社会保险政策及报销流程.pptx

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1、社会保险1第1页/共39页养老保险医疗保险生育保险工伤保险失业保险一、社会保险第2页/共39页是劳动者在达到法定退休年龄退休后，从政府和社会得到一定的经济补偿物质帮助和服务的一项社会保险制度定义缴费满15年（可一次性补齐以及期间累积）达到法定退休年龄（男职工60岁；从事管理和科研工作的女干部55岁，女职工50岁）要求一、社会保险-养老保险第3页/共39页一、社会保险-养老保险提前退休的条件退休的年龄：男年满55周岁，女年满45周岁缴费满15年从事特殊工种有一定的年限：必须是从事高空和特别繁重体力劳动工作累计满10年；从事井下、高温工作累计满9年；从事其他有害身体健康工作累计满8年。第4页/共3

2、9页一、社会保险-养老保险基础养老金+个人账户养老金1基础养老金=（参保人员退休时上一年四川省在岗职工月平均工资本人指数化月平均缴费工资）2累计缴费年限1%2个人账户养老金=个人账户储存额/计发月数【计发月数50岁为195、55岁为170、60岁为139，详见成都人民政府133号】3决定月领取养老金的四个因素：全市上年度在岗职工月平均工资、社保缴费基数、缴费年限、个人账户储存额4月领取养老金的计算方式第5页/共39页一、社会保险-养老保险成都一名男职工，2017年其60岁退休，成都上年度在岗职工月平均工资为3566元，累计缴费年限为15年，个人账户中有50000元，社保缴费基数为2139元例子

3、基础养老金=3566*（1+2139/3566）/2*15*1%=427.92元个人账户养老金=50000/139=359.79元月基本养老金=427.92+359.79=787.71元算法月领取养老金的案例第6页/共39页养老保险提取一、社会保险-养老保险人事档案（无视同缴费年限的职工不需提供）；身份证原件，身份证复印件一份；近期一张一寸免冠照片（黑白、彩色均可）；增发养老金的相关材料如独生子女证或独生子女父母光荣证，原件及复印件一份；1995年12月31日以前获得全国、省、市劳动模范称号的，荣誉证书原件和复印件一份；高级专业技术人员的资格证书、聘用证书、呈报表的原件和复印件各一份；国家、省

4、（部）级科技进步奖，证书原件和复印件一份；符合国务院和省政府其它增发养老金的相关材料原件和复印件一份。（如无增发养老金的项目则不提供相关材料；女职工需提供退休前连续不间断24个月注明工作岗位的劳动合同（男职工不需提供）；特殊工种退休、因病退休（职）需提供成都市人力资源和社会保障局的退休（职）审批表；加盖单位公章成都市企业职工领取养老金申请表。资料第7页/共39页养老保险办理一、社会保险-养老保险养老待遇核定处申报基本养老金按月领取材料；社保基金单位征集处办理基本养老保险在职转退休业务；养老待遇核定处出具成都市企业职工基本养老金通知书；成都市企业职工基本养老金通知书经职工本人签字同意，单位经办人

5、签字并加盖单位印章后，将成都市企业职工基本养老金通知书交养老待遇核定处存档，办理退休证。流程第8页/共39页个人账户医疗金+统筹医疗基金1个人账户医疗金（在职员工）：（50岁以下）缴费基数*2%+缴费基数*0.01%*实际年龄（50岁以上）缴费基数*2%+缴费基数*0.025%*实际年龄2统筹医疗基金=单位缴纳部分（6.5%）。主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等，由社保经办机构统一管理。3一、社会保险-医疗保险定义：是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社保保险制度第9页/共39页医疗保险购买年限一、社会保险-医疗保险在09年1月1日前初次参加医疗保险的

6、人员，连续或累计缴费满15年，退休后可以不用缴纳医保费用，享受医保待遇。在09年1月1日后（包含当日）初次参保，连续不间断缴费满15年，或者累计缴费满20年，退休后可以不用缴纳医保费用，享受医保待遇。条件第10页/共39页医疗保险申报报销一、社会保险-医疗保险报销条件：医疗保险连续买满12个月，中间补缴不能超过4个月；住院必须是成都市社保定点医院。已办理异地就医备案：在大成都市以外地区连续工作满6个月以上，需申请异地就医备案（详见成劳社办2008479号），个人垫付后报销；未办理异地就医备案：报销抢救和急救的医疗费用，其他医疗费和自费药不能报销。条件除：成都、德阳、绵阳、乐山、雅安、眉山、遂宁

7、、资阳不需要申请异地就医备案，可以直接个人垫付后报销第11页/共39页医疗保险的住院报销一、社会保险-医疗保险一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，乡镇160元起付标准报销费用医院等级统筹基金报销比例一级92%二级90%三级85%注：医保要连续缴纳一年以上才可享受报销；可参与报销费用=住院费用-起付标准-自费药第12页/共39页医疗保险报销一、社会保险-医疗保险个人垫付（含外伤个人垫付）住院医疗费用报销资料：出院证明书；住院费用结算发票；出院清单；其它：特殊检查、血费申报表、有关检查报告单等；员工本人身份证复印件；社保卡复印件；以员工本人姓名开户建行卡复印件。已办理异地就医备案

8、：由个人垫付住院医疗费用后报销，报销资料参照成劳社办2008479号文件要求提供。未办理异地就医备案：报销资料参照成劳社办2008479号文件要求提供。所需资料第13页/共39页医疗保险报销流程及时限一、社会保险-医疗保险基本医疗处人员将窗口收到的资料交审核人员；基本医疗处人员将外伤的资料交定管处调查外伤情况；审核后的一般个人垫付医疗费用的资料交回基本医疗处；定管处工作人员将调查后资料退回审核处人员进行费用审核；审核后的资料交回基本医疗处。流程符合报销条件，出院之日刷社保卡自动结算；个人垫付医疗费用，需在出院之日起30天内提交合格报销资料至综合管理部（90天内交社保局）。时限第14页/共39页

9、医疗保险不支付的范围（选自部门）一、社会保险-医疗保险非定点医疗单位就医；各种整容手术；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；减肥、戒烟、戒毒的费用；由于打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为；交通事故、故意自伤自残所发生的一起费用。NO第15页/共39页用人单位及其职工、城镇个体工商户及其雇工、灵活就业人员按照规定参加失业保险1年以上并足额缴纳失业保险费的；劳动合同期满，未续定劳动合同或者未被其他单位录用的；非因本人意愿中断就业的；按照规定进行失业登记并有求职要求的。条件一、社会保险-失业保险定义：是由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物

10、质帮助的制度，失业保险待遇是由失业保险金、医疗补助金等构成。失业保险金按全市企业职工最低工资标准的80%发放。参保年限领取月数月度标准2年X1年3个月1200元3年X2年6个月5年X3年12个月8年X5年15个月10年X8年18个月10年以上24个月第16页/共39页失业保险提取一、社会保险-失业保险参保人员减少。单位与职工解除劳动关系后，7日内持解除劳动关系证明、与职工签订的劳动合同原件及复印件、失业人员身份证复印件（同页正反面）、户口复印件（首页、本人页）到就业局失业保险处办理失业人员登记备案手册。经审核后，符合条件的，失业保险处签发失业保险金核发通知书，单位及时将其送达失业人员本人。失业

11、人员在单位与其解除劳动关系的60日内，持失业保险金核发通知书、身份证原件、本人一寸免冠照片4张到就业局培训处、职介中心分别办理职业培训登记和求职登记。失业人员持失业保险金核发通知书、户口本、身份证原件、本人一寸免冠照片2张到其户口所在地街道办事处办理失业登记手续和按月签领失业保险金。流程第17页/共39页失业保险申请报销时限一、社会保险-失业保险失业人员在解除劳动关系60天内到社保经办机构办理相关手续。社保经办竞购审核失业证明材料，核定失业金，开具失业保险金核发通知书。失业人员从次月起每月3-4号（节假日顺延）到社保经办机构签字确认，24号后到指定银行按月领取失业金（每个街道办签字时间会有一些

12、差异）周期：按月领取。失业人员重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限可以与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，但是最长不得超过24个月。时限第18页/共39页连续足额缴纳生育保险费满12个月，中间补缴不超过3个月（具体以社保局数据为准）；按政策规定生育的参保职工；在实施计划生育手术时，用人单位已按规定为其办理生育保险参保登记手续的申报条件自出院之日起30日内提供材料至综合管理部（90日内在网厅申请）持报销所需资料到经办机构申报窗口工作人员审核资料资料审核无误后受理申报并书面登记窗口工作人员在五个工作日内生成拨付单据单位经办人五个工作日后领取拨付单据领取

13、拨付单据后二十个工作日左右拨付金额划转至单位。办理流程一、社会保险-生育保险生育保险申报条件第19页/共39页女职工男职工一、社会保险-生育保险职工生育假期符合本条例规定生育子女的夫妻，除法律、法规规定外，给予男方护理假20天。可顺产128天（含产前假15天）；生育多胞胎，每多生育一胎加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假产假以产前产后休假累计，分娩期间产假未休完的，假期自动消除。第20页/共39页对哺乳未满1周岁婴儿的女职工，为哺乳期女职工安排1小时哺乳时间；女职工生育多胞胎的，每多哺乳1个婴儿每天增加1小时哺乳时间。女职工一、社会保险-

14、生育保险女职工生育哺乳假期第21页/共39页成都市职工生育待遇审批表一式两份；准生证原件及复印件；婴儿出生证原件及复印件；出院证原件；费用票据原件（社保报销联）；身份证复印件、结婚证复印件。女职工成都市职工生育待遇审批表一式两份；准生证原件及复印件；婴儿出生证原件及复印件；出院证原件；费用票据原件（社保报销联）；本人身份证复印件、结婚证复印件、配偶身份证复印件；配偶不能报销生育保险的证明材料。男职工一、社会保险-生育保险生育保险申报资料第22页/共39页妊娠满7个月施行剖宫生产或剖宫流产的3000元;妊娠满7个月生产或流产的2000元;妊娠满3个月不满7个月生产或流产的l000元：妊娠不满3个

15、月流产的300元;多胞胎的每多生产一个婴儿增加400元。女职工妊娠满7个月施行剖宫生产或剖宫流产的1500元；妊娠满7个月生产或流产的1000元；妊娠满3个月不满7个月生产或流产的500元；妊娠不满3个月流产的150元；多胞胎的每多生产一个婴儿增加200元。男职工一、社会保险-生育保险生育医疗费结算标准（医院直接结算）第23页/共39页单位女职工生育津贴按照所在用人单位上年度职工月平均工资（实际要以社保局的计算为准）乘以12个月除以365天后（单位上年度日均缴费工资），按不同情形分别计算生育津贴：1妊娠满7个月生产的乘以98日；2妊娠满4个月不满7个月生产或流产的乘以42日；3妊娠不满4个月流

16、产的乘以15日；4难产增加15日；5多胞胎的每多生产一个婴儿增加15日。符合报销条件的，单位申请报销后生育津贴拨付到用人单位账户。女职工无男职工一、社会保险-生育保险生育津贴结算标准（单位申报）第24页/共39页生育保险特殊情况一、社会保险-生育保险根据成都市政策规定，夫妻双方均参加了生育保险，女方符合享受生育保险待遇条件的由女方享受，男方不再享受任何待遇。通过男方享受生育医疗费补贴的人员，其配偶按规定不间断、足额缴纳生育保险费满12个月，女方属于未参加生育保险的非城镇人口、城镇无业人员或已参加生育保险但缴费不满12个月的人员，符合计划生育有关规定的，女方在定点医疗机构（或异地定点医疗机构）生

17、育的，生育保险待遇应在小孩出生之日起十二个月之内，由用人单位带上相关资料至参保社保经办机构进行申领（报销时处于参保缴费状态）。特殊情况第25页/共39页在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、

18、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交通管理部门或者其他相关部门出具的事故责任认定证明。工伤认定情况一、社会保险-工伤保险定义：是指劳动者在工作中或在规定的特色情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物资帮助的一种社会保险制度。第26页/共39页时限：发生工伤后员工应在当日（24小时）报备综合管理部，轻伤15日、重伤7日、死亡3日内向医保经办机构进行工伤事故备案；自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障部门提出工伤认定申请。周期：由受伤职工伤情确定，轻伤大约半年左右。时限工伤事故备案（社保经办机构，15

19、，7,3）-认定材料-工伤认定（高新区劳动处，30）-劳动能力鉴定（痊愈）-工伤报销资料流程一、社会保险-工伤保险工伤保险时限及流程第27页/共39页工伤保险申报资料一、社会保险-工伤保险（1）工伤备案：单位在规定时间内填报成都市职工工伤事故备案表。（2）工伤认定资料：工伤认定申请表；医院初诊证明或出院证明；公司营业执照复印件。劳动合同。单位授权委托书、个人委托书、单位代办人身份证复印件；事故情况说明和职工当天考勤记录。社保查询单、受伤职工身份证复印件、社保卡复印件；特殊情况见工伤认定申请表。所需资料第28页/共39页工伤保险申报资料一、社会保险-工伤保险（3）劳动能力鉴定资料：工伤认定结论书

20、原件；一寸彩照6张、身份证复印件；诊断证明书原件；原始病历及相关材料。（4）工伤报销资料：所有治疗发票及病历本原件；员工身份证正反面复印件、社保卡复印件；单位出具的费用说明、若是交通事故等有责任方赔付的，需提供法院或交警认定的赔付说明；单位根据劳动能力鉴定结论填报相关表格；工伤认定结论书原件、劳动能力鉴定结论书原件。所需资料第29页/共39页一、社会保险-工伤保险不认定情形故意犯罪酗酒或吸毒自残或自杀犯罪行为第30页/共39页一、社会保险-工伤保险工伤医疗费；辅助器具配置费；一次性伤残补助金；伤残津贴；评残后的生活护理费；丧葬补助金；供养亲属抚恤金；一次性工亡补助金；康复性治疗费用；职工住院治

21、疗工伤的伙食补助费；劳动能力鉴定费；工伤保险待遇第31页/共39页一、社会保险-社保新增、停保、补缴新增是首次新增：确认姓名、身份证号码、新增时间、参保基数、联系电话。调入/续保：确认姓名、身份证号码、新增时间、参保基数、联系电话。停保确认姓名和身份证号码，停保时间。补缴补缴期限和险种（1）单位只能补缴一个月社保（网上经办），且补全部险种；（2）个人可补缴超过一个月社保，包括养老（公告期内可补缴上年度中断月份，公告期后可补缴本年度中断月份）和医疗（4个月），生育、工伤、失业不能补缴。第32页/共39页一、社会保险-转入省内转入：跨省转入：在新参保地社保机构参保缴费后用人单位或参保人员向新参保地

22、社保机构提出转移接续的书面申请（基本养老保险参保缴费凭证、基本养老保险关系转移接续申请表（单位办理需加盖单位公章，他人代办需本人签字）、身份证原件及复印件社保机构审核转移接续申请，符合条件的，在15个工作日内向参保人员原参保地社保机构发出基本养老保险关系转移接续联系函；对不符合转移接续条件的，向申请单位或参保人员说明原因。原参保地社保机构在收到联系函的15个工作日内，办理好转移接续的各项手续。新参保地社保机构在收到信息表和转移基金后，15个工作日内办结相关手续，并通知用人单位或参保人员。目前社保只可以转移养老保险与医疗保险职工基本养老保险个人帐户转移情况表；转入地社保经办机构开接收函；员工身份

23、证复印件。第33页/共39页一、社会保险-转出养老：参保缴费凭证、转移接续联系函、员工身份证复印件医疗：参保缴费凭证、员工身份证复印件养老：参保缴费凭证、转入地接收函、员工身份证复印件；医疗：参保缴费凭证、转移接续联系函、参保人员医疗保险类型变更信息表（邮寄）省内转出跨省转出第34页/共39页一、社会保险-社保卡定义是劳动和社会保障各项业务领域的集成电路卡（IC卡），记录持卡人社会保险缴费情况、养老保险个人账户信息、医疗保险个人账户信息、职业资格和技能、就业经历、工伤及职业病伤残程度等；使用申报各种社会保险；刷卡购药功能，卡上有医疗保险个人账户额，持卡到定点的药店可刷卡购药，密码为111111

24、；查询方法拨打12333查询；携带身份证及社保卡直接到市社保局大厅查询；第35页/共39页一、社会保险-社保卡第36页/共39页一、社会保险-缴费标准分类险种比例户口单位缴纳养老19%城镇/农村医疗6.5%城镇/农村生育0.8%城镇/农村失业0.6%城镇/农村工伤0.14%城镇/农村大病1%城镇/农村合计28.04%个人缴纳养老8%城镇/农村医疗2%城镇/农村失业0.4%城镇/农村合计10.4%第37页/共39页一、社会保险-缴费案例养老2200*19%=418元医疗3067*6.5%=199.36元生育3067*0.8%=24.54元失业3067*0.6%=18.4元工伤3067*0.14%=4.29元大病3067*1%=30.67元单位缴纳养老2200*8%=176元医疗3067*2%=61.34元失业3067*0.4%=12.27元个人缴纳缴费案例（基数以2200为例）第38页/共39页