机械通气基础教程.pptx

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1、呼吸系统呼吸道可分为：呼吸道可分为：上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道第1页/共143页呼吸系统上/下呼吸道的解剖 口腔和鼻腔咽喉气管支气管树细支气管肺第2页/共143页呼吸系统上呼吸道功能上呼吸道功能气体进入肺的通道气体进入肺的通道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及 全身温度的作用。全身温度的作用。下呼吸道功能下呼吸道功能气体通道气体通道完成气体交换完成气体交换第3页/共143页下呼吸道气管支气管树第4页/共143页下呼吸道呼吸区第5页/共143页呼 吸 道管道+气囊模式气道(Tube)肺泡(Balloon)第6页/共143页呼吸肌

2、第7页/共143页呼吸过程呼气吸气第8页/共143页吸 气 的 前 提Pressure In Pressure Out反馈控制)Vs.开环控制系统(送气,无反馈)第45页/共143页机械通气的适应证 低通气量 低氧血症 呼吸疲劳气道保护 第46页/共143页机械通气目的 提供足够的肺泡通气（PaCO2）提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张（recruitment）避免肺泡过度膨胀 避免内源性PEEP（auto-PEEP）尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合第51页/共143页呼吸机系统简图第52页/共143页呼吸机系统 呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可

3、通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。第53页/共143页呼吸机系统 气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环

4、路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分 第54页/共143页切换类型触发切换（吸气）控制切换（呼气）第63页/共143页触发切换吸气触发切换是指如何启动呼吸机送气 外部触发：手动通气内部触发无自主呼吸有自主呼吸第64页/共143页触发切换吸气 病人没有自主呼吸时：时间循环切换当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 第65页/共143页压力触发病人膈肌收缩，开始吸气动作病

5、人作功使呼吸机回路系统内产生负压(封闭回路)X X第66页/共143页压力触发压力触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间Baseline TriggerPatient effortPressure第67页/共143页流量触发呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度1.5）进入病人呼吸回路(开放系统)Delivered flowReturned flowNo patient effort第68页/共143页流量触发流量触发病人膈肌收缩，吸气开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处Delivered flowLess fl

6、ow returned第69页/共143页流量触发流量触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure第70页/共143页触发切换吸气切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效第71页/共143页呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式强制（控制、指令）呼吸（通气）自主呼吸

7、第72页/共143页强制（控制、指令）呼吸（通气）呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气体量。固定容量和流速定容固定压力和时间定压第73页/共143页容量控制通气（定容）不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定 呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步 第74页/共143页容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入

8、气流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）第75页/共143页第76页/共143页压力控制通气（定压）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力 在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，减速时间取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速 第77页/共143页压力控制通气（定压）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量 与容

9、量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量 第78页/共143页压力控制通气（定压）流量的变化可改善人-机同步性。吸气时间可在呼吸机上设定。第79页/共143页压力控制通气（定压）第80页/共143页通气模式 控制机械通气（CMV）辅助-控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）双重控制模式（Dual control modes）第81页/共143页控制通气 CMV所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 控

10、制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞 第82页/共143页辅助通气AV所有呼吸都由呼吸机提供，但病人必须靠自己的吸气努力来触发呼吸机。需要设定触发灵敏度，其余设定同CMV病人必须有自主呼吸，否则呼吸机无法送气。第83页/共143页辅助-控制通气 A/C病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制辅助），但病人至少能接受设定频率 不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀 第84页/共143页辅助-控制通气第85

11、页/共143页呼吸方式无论C、A还是A/C，都是强制（控制、指令）呼吸（通气）第86页/共143页同步间歇指令通气 SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助 第87页/共143页同步间歇指令通气 第88页/共143页同步间歇指令通气在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步 若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一种呼吸模式 第89页/共143页呼吸方式SIMV包含两种呼吸方式强制（

12、控制、指令）呼吸（通气）自主呼吸SIMVAV+SPONT（病人有自主呼吸时）第90页/共143页自主呼吸方式完全是病人自主呼吸呼吸机不能强制通气CPAP和PSV都是自主呼吸方式第91页/共143页持续气道内正压CPAPCPAP时，呼吸机不提供吸气辅助 严格讲，CPAP是对气道内施以正压。然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAP0），不产生气道内正压 现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（flow-by）时更是如此 第92页/共143页持续气道内正压10 cm H2O PEEPTime第93页/共143页压力支持通气 PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气

13、动作 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相 第94页/共143页压力支持通气潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况 以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（根据呼吸机设置）内中止吸气 病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。第95页/共143页双重控制模式 Dual control modes 在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换

14、呼吸内双重控制 呼吸间的双重控制 第96页/共143页呼吸内双重控制 可用于指令呼吸或压力支持呼吸 一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持。呼吸是压力控制的，并可迅速改变流量，这样可减少呼吸做功 输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸 第97页/共143页呼吸内双重控制 当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送完毕。此时，压力将超过设定的压力支持水平。当肺顺应性急性降低或气道阻

15、力增加时也可发生类似情况 第98页/共143页呼吸间的双重控制 容量支持（VS）以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量 呼吸间最大压力变化3cmH2O（0.294kPa），变化范围从PEEP水平以上至高压报警限5cmH2O以下 第99页/共143页呼吸间的双重控制压力调节容量控制（Pressure-regulated volume control,PRVC）限压时间切换通气方式 以潮气量反馈控制持续调整限压 每次呼吸限压变化不超过3cmH2O，以便输送预期的潮气量，压力限制波动范围在PEEP水平以上至报警限5cmH2O以下 第100页/共143页控制切换 吸气切换到呼气时间流速容量压力

16、第101页/共143页时间切换注意：强制通气实际上都是时间切换。定容：按计算的吸气时间切换定压：按设定的吸气时间切换自主呼吸的后备切换方式（3-5s）第102页/共143页流速切换自主呼吸的第一切换方式Esens吸气流速降至峰流速的%时切换第103页/共143页压力切换自主呼吸的第二切换方式自主呼吸流速没有下降到Esens病人已经开始呼气压力控制通气不是压力切换，是时间切换第104页/共143页呼吸机设置 潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）第105页/共143页潮气量 610ml/kg（理想体重）ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气

17、量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）胸壁顺应性下降时，可提高平台压第106页/共143页呼吸频率 呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态）设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数 为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）第107页/共143页吸呼（IE）比 吸气时间取决于流量、潮气量、容量

18、通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（IE11）通气几乎无效 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP 第108页/共143页吸气流速容量控制/辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通

19、气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制 第109页/共143页氧浓度（FIO2）机械通气起始时FIO2为1.0 用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）第110页/共143页呼气末正压（PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory positive airway pressure)CPPV(Continuous positive pressur

20、e ventilation)CPPB(Continuous positive pressure breathing)第111页/共143页呼气末正压（PEEP）维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 改善肺水肿减少肺内分流 提高肺顺应性 第112页/共143页呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性 第113页/共143页呼气末正压（PEEP）最佳PEEP调节PEEP可取得预期的氧合 按压力-容量曲线下拐点以上23cmH2O水平设置PEEP 患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力 患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能 第114页/共143页呼气末正压（PEEP）不良作用 减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍 第115页/共143页感谢您的观看。第143页/共143页