营养筛查及治疗幻灯片.ppt

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1、营养筛查及治疗第1页，共27页，编辑于2022年，星期二 contents1.营养风险的概念及筛查工具；2.临床营养支持的实施；3.恶性肿瘤患者的营养支持;4.免疫营养。第2页，共27页，编辑于2022年，星期二 食管、贲门癌病人术前有不同程度吞咽困难，摄食量明显减少和疾病本身的消耗,常常出现营养不良。食管癌手术创面大，术后禁食时间长，手术治疗带来的严重创伤、应激反应以及长期禁食、引起的高分解代谢,又加剧了营养不良。因此，术前重视食管癌病人营养不良问题,评估患者营养风险，采用适当方式改善其营养状况,提高手术耐受力。术后早期给予营养支持 对预防感染 吻合口瘘和促进康复都具有重要的作用。第3页，共

2、27页，编辑于2022年，星期二 营养风险的概念：现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险。有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性大。有营养风险患者有更多从营养支持中获益的机会。营养不良（现存的营养受损状态）的患者都具有营养风险，营养风险是预测临床结局的重要因素之一。第4页，共27页，编辑于2022年，星期二 营养风险的筛查1.营养筛查目的：预测营养因素引发结果好转或加重的可能性，以及营养治疗是否可能对此产生影响。2.营养筛查组成：四项主要原则 目前状态如何？body mass index BMI，正常范围：20-25，肥胖30,体重过轻临界值18.5-20，营

3、养不良5%时有意义。这可能会揭示BMI未能发现的营养不良。这一状态会恶化吗？可通过询问筛查时食物摄取是否有减少来回答，如果是，继续询问大约减少多少、持续多长时间。可通过食物日志确切测定患者的摄食情况。如果摄食量低于正常患者需要量，则体重可能继续下降。疾病过程会加重营养恶化情况吗？除食欲下降外，严重疾病（如大手术、脓毒症、多发伤）引起的应激性代谢也会导致疾病过程增加营养需求，进而加速营养状态的恶化。第6页，共27页，编辑于2022年，星期二 营养筛查组成（续）：NRS2002是第一个在询证医学基础上发展起来的营养风险筛查工具，2002年被ESPEN推荐为住院患者营养筛查的首选工具。NSR2002

4、所观察的内容特征包括3部分：营养状态评分、疾病严重程度评分、年龄调整评分。总分3分判定为具有营养风险。NRS2002在国内应用有很好的适用性，2005年中华医学会肠内肠外营养学分会将NSR2002推荐为对中国住院患者进行营养筛查的工具。其他筛查工具包括：主观全面评定法（SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微观营养评定（MNA）等，但这些工具一般不适用于住院患者。第7页，共27页，编辑于2022年，星期二 小结 分注：小结得分取表中1个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。(一)营养受损评分 项目项目是是否否评分评分评分标准评分标准BMI18.5(3分)若严重胸腹水、

5、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）,即5%是在：3个月内（1分）；2个月内（2分）；1个月内（3分）在最近1周内有膳食摄入减少？较从前减少：25%-50%（1分）50%-75%（2分）75%-100%（3分）第8页，共27页，编辑于2022年，星期二 小结：分注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依 照调查者的理解进行分析。（二）疾病严重程度评分 NRS 2002列出了有文献支持的疾病诊断列出了有文献支持的疾病诊断否否是是评分评分营养需要量轻度增加髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，COP

6、D，血液透析，糖尿病1营养需要量中度增加腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病2营养需要量重度增加颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE10分）3第9页，共27页，编辑于2022年，星期二注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结得分为0分。（二）疾病严重程度评分 疾病严重程度是否评分轻度 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补1中度 患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量 相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。2重度 患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且

7、不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3第10页，共27页，编辑于2022年，星期二（三）年龄评分评分标准：年龄70岁（1分）（四）营养风险总评分：分 营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分 评分结果与营养风险的关系：（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。第11页，共2

8、7页，编辑于2022年，星期二临床营养的基本概念1.临床营养支持：Clinical Nurition Support Abbreviates Clinical Nutrition 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。2.分类：肠内营养(EN)；肠外营养(PN)3.TPN/TEN 的定义 TPN(TOTAL PARENTERAL NUTRITION)完全胃肠外营养:全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的全部营养成分双重含义：(1)

9、全胃肠外的供给途径：包括静脉、腔静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。(2)完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量 TEN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)完全胃肠内营养:全肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分。第12页，共27页，编辑于2022年，星期二临床营养的基本概念4.非蛋白质热卡及氮源的概念和主要生理作用非蛋白质热卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽(NPC)糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性、外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质产生的热卡。它是机体热卡的主要来源。氮源(N)：以L-型结晶氨基酸为主的营养

10、型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。第13页，共27页，编辑于2022年，星期二临床营养的基本概念5.能量与氮量的比例（热氮比）：The Ratio Of EnergyTo Nirogen（E/N）常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200(kcal):1(g)或18-836(KJ):1(g)正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。6.TPN的营养成分：目前可供机体需要的营养成分有水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。平衡、足量、个体化的营养成分的供给是临床营养支持成功的关键。第14页，共27

11、页，编辑于2022年，星期二双能源系统双能源系统双能源系统：是指以葡萄糖和脂肪作为能源供给的方式，即非蛋白质热卡。以较小的等张体积供能预防并逆转脂肪肝降低肺的负荷提供必需脂肪酸第15页，共27页，编辑于2022年，星期二双能源系统的优点双能源系统的优点 高能低容 含水更少 与人体乳糜微粒PG/TG 比值相似 与血浆等渗 临床应用范围更广 提供人体所需的必需脂肪酸 30年的临床经验第16页，共27页，编辑于2022年，星期二临床营养支持临床营养支持n基本原则nNutrition therapy should be considered Nutrition therapy should be co

12、nsidered before weight loss occurs.before weight loss occurs.n营养支持应在体重下降前开始。营养支持应在体重下降前开始。nIf the gut works,use it first!If the gut works,use it first!n只要有胃肠道功能，请首选肠内营养。只要有胃肠道功能，请首选肠内营养。nMost appropriate route will depend on the Most appropriate route will depend on the presenting indication.present

13、ing indication.n最适合的方法视病人的情况决定。最适合的方法视病人的情况决定。第17页，共27页，编辑于2022年，星期二营养供给量应准确计算，最好根据REE值。保持血糖低于10 mmol/L，有助于提高生存率给予的能量可根据间接反量测定仪测得的REE(静息能量消耗)1.5给予，或按Harris-Benedict公式的BEE(基础能量消耗)1.5给予。总热量的1520%来自蛋白质，45%50%为碳水化合物，25%35%为脂肪。如不按间接热量测定仪测定值或H.B公式计算值计算，也可按体重估计，非蛋白质热卡为105125kJ(2530kcal)/kg.d,离床活动的病人可增加至145

14、kJ(35kcal)/kg.d.其中糖脂比为7：3或6：4。第18页，共27页，编辑于2022年，星期二按葡萄糖34g/kg.d，脂肪1.52g/kg.d.氮量为0.160.25g/kg.d给予，还可根据病人氮缺失的情况而有所增加，非蛋白质热卡与氮的比值为125150kcal：1g N营养支持的效果是以白蛋白值增加为准。体重的增加，常是水分的增加，尤其是供给的热量是以碳水化合物为主时更为明显。脂肪乳的输入，可占非蛋白质热量的60%，水分限制在3540m/kg.d。在在肺功能有障碍的病人，碳水化合物也应下降，以防过多CO2的产生，增加肺的负荷。第19页，共27页，编辑于2022年，星期二 手术后

15、病人因有创伤、感染，机体处于分解代谢高于合成代谢的状态。耐量下降，蛋白质分解率、尿素生成率与脂肪廓清率增加。营养的供给量在术后的早期应增加氮量，热量的供给可按间接能量仪测定的REE1.11.2。因这时的REE应是MEE(代谢能量消耗),术后的高代谢，疼痛，发热等均增加能量的消耗，较之实际的REE有能量的增加，接近于总能量消耗,故其应增加的系数为1.11.2。如按体重计算，非蛋白质热卡为125145kj/kg.d,糖脂比为4：6，5：5或6：4，氮量为0.250.32g/kg.d，非蛋白质热卡与氮之比为100：1，按代谢支持的要求给予。待术后4天，手术应激状态已缓和后，再逐步改变糖脂比与热氮比。

16、第20页，共27页，编辑于2022年，星期二 恶性肿瘤患者的营养支持 恶性肿瘤患者约有31%87%存在营养不足，其中尤以消化系统或头颈部肿瘤患者最为常见。营养不足常可导致患者术后并发症、放化疗不良反应及抑郁症发生率的升高，严重时还可导致死亡率的升高。至今尚无临床研究证实营养支持对肿瘤生长有何影响。目前主张，对预计生存期3个月的患者，如存在营养风险或营养不足，就应结合临床情况给予营养支持。预计口服摄入量7天者；已发生体重下降者。营养支持的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额，以维持或改善患者的营养状态。第21页，共27页，编辑于2022年，星期二 恶性肿瘤患者的营养支持有关研究发现肿瘤细胞对蛋

17、氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于S后期和G2期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时G0期细胞比例下降；利用肿瘤细胞对某些营养底物代谢的特殊性，有目的地干扰肿瘤细胞周期，同时加用细胞周期特异性药物，既能够提高肿瘤化疗效果，又可以改善病人的营养状况和生活质量。由于肿瘤的多样性和细胞的异质性，目前针对肿瘤细胞代谢的特殊营养配方还停留在研究阶段，无法满足临床的需要。第22页，共27页，编辑于2022年，星期二 恶性肿瘤患者的营养支持谷氨酰胺是肿瘤生长所必需的氨基酸，PN 营养液

18、中加入谷氨酰胺代谢抑制剂异口恶唑醋酸(acivicin)，能减缓肿瘤生长；肿瘤细胞广泛存在生长抑素受体(SSTR)，生长抑素类似物奥曲肽配合PN，具有抑制肿瘤组织增殖作用。当肿瘤切除后，配合应用胰岛素、生长激素等合成代谢激素，有利于改善病人营养状况。第23页，共27页，编辑于2022年，星期二 免疫营养近来，一些学者将肠内营养的目标放在恢复、维护和提高宿主的免疫功能上，尝试在标准肠内营养的基础上，增加一些物质，其中有精氨酸(Arg)、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增强癌症病人的免疫功能，提高抗侵袭性治疗的能力，即所谓的“免疫营

19、养”概念。第24页，共27页，编辑于2022年，星期二 谷氨酰胺Gln是快速更新组织细胞代谢的能量来源、蛋白质合成和抗氧化物质形成的前体物质，尤其对改善肠道功能、增强肠道免疫屏障功能，减少细菌易位方面具有重要作用。谷氨酰胺在高代谢危重患者中被称为“条件必须氨基酸”精氨酸Arg是人体半必须氨基酸，参与免疫调节和一氧化氮的生成，一氧化氮对炎性细胞和肿瘤细胞有毒性作用；对机体创伤后修复以及免疫功能的调整有着重要意义。和当人体处于应激时，自身合成的Arg和Gln量无法满足机体代谢需要，补充Arg可改善肝脏和肺的血流，减少肝脏的缺血/再灌注损伤。第25页，共27页，编辑于2022年，星期二-3脂肪酸是细胞膜的主要成分之一。属多不饱和脂肪酸（PUFA），包括亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二是二碳六烯酸（DHA）。中性粒细胞、巨噬细胞活性下降，TNF和IL-1等炎性介质和细胞因子的分泌减少，从而抑制过度的炎症反应。-3脂肪酸在肠道本身可增加回肠的血流：1.可能与局部血小板聚集、血栓形成减少，扩血管因子浓度较高有关2.血流的增加可促进肠道对Gln等营养物质的吸收，维持肠道屏障和功能，防止细菌易位和肠源性感染。3.流向肠道相关淋巴组织和粘膜相关淋巴组织的血流增加，本身可增进肠道免疫。第26页，共27页，编辑于2022年，星期二THANKSTHANKS第27页，共27页，编辑于2022年，星期二