小儿围术期液体精确管理幻灯片.ppt

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1、小儿围术期液体精确管理第1页，共55页，编辑于2022年，星期五 小儿液体管理的特点第2页，共55页，编辑于2022年，星期五体液总量和分布体液的成分电解质平衡各年龄组体液代谢的特点小儿肾功能血管代偿能力小儿的循环的生理特点第3页，共55页，编辑于2022年，星期五不同年龄的体液分布（占体重比例）体液分布新生儿1 岁214岁成 人体液总量8070655565细胞内液3540404045细胞外液4530251520间质液4025201015血浆5555第4页，共55页，编辑于2022年，星期五各年龄组体液代谢特点1.1.出生最初几天，出生最初几天，出生最初几天，出生最初几天，水丢失致体重下水丢失

2、致体重下水丢失致体重下水丢失致体重下降降降降5%5%10%10%2.2.水需求大、转水需求大、转水需求大、转水需求大、转换率高换率高换率高换率高3.3.心血管代偿能心血管代偿能心血管代偿能心血管代偿能力差力差力差力差4.4.肾脏发育尚未肾脏发育尚未肾脏发育尚未肾脏发育尚未完善完善完善完善1.1.1.1.对容量过多对容量过多对容量过多对容量过多 耐受性仍差耐受性仍差耐受性仍差耐受性仍差2.2.2.2.对水及电解质对水及电解质对水及电解质对水及电解质 调节能力较差调节能力较差调节能力较差调节能力较差器官功能逐步接器官功能逐步接器官功能逐步接器官功能逐步接近成人水平近成人水平近成人水平近成人水平新生

3、儿新生儿新生儿新生儿婴儿期婴儿期婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期幼儿期幼儿期第5页，共55页，编辑于2022年，星期五体液成分与成人相似新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高血钠、钙和碳酸氢盐偏低第6页，共55页，编辑于2022年，星期五肾小球滤过率低，仅为成人的1530肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差小儿肾功能体液调节能力差年龄越小,排Na+、排H+、产NH3能力越差,易发生高Na+血症和酸中毒 水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症第7页，共55页，编辑于2022年，星期五小儿心血管代偿能力差 心肌有效收缩成分不足 交感神经支配不完善 副交感神经系统完善 钙转运系统不完善第

4、8页，共55页，编辑于2022年，星期五小儿循环系统-体循环阻力两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响儿童期动脉弹性的生理变化第9页，共55页，编辑于2022年，星期五胎儿循环系统第10页，共55页，编辑于2022年，星期五PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10%胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低，SVR增加动脉导管与卵圆孔功能性关闭急性生理应激：低氧血症和酸中毒PVR和肺动脉压升高右室高压右向左分流（卵圆孔、PDA）小儿循环系统肺血管阻力第11页

5、，共55页，编辑于2022年，星期五 小儿围术期液体治疗第12页，共55页，编辑于2022年，星期五小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常第13页，共55页，编辑于2022年，星期五围术期输液术前评估输液量的确定输液种类的确定围术期输液原则围术期输血第14页，共55页，编辑于2022年，星期五术前评估术前禁食进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移（严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿）脱水：程度、性质（发热、呕吐和腹泻）第15页，共55页，编辑于2022年，星期五新生儿和婴幼儿脱水程度评估第16页，

6、共55页，编辑于2022年，星期五第17页，共55页，编辑于2022年，星期五输液原则：总量输入维持量（生理需要量）补充缺失量（禁食、脱水）代偿性血管内容量扩张量继续丢失量补充液体再分布量（第三间隙量）第18页，共55页，编辑于2022年，星期五围手术期输液总量的确定补充性输液术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量4-2-1法则小手术:2ml/kg/h中手术:4ml/kg/h大手术:6ml/kg/h？1kcal能量消耗需散失1ml水分维持性输液第19页，共55页，编辑于2022年，星期五Classical view on maintenance calor

7、ic and fluid requirements Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised childrenin hospitalised children neither anaesthetised nor operated!neither anaesthetised nor operated!第20页，共55页，编辑于2022年，星期五正常维持需要量水代谢钠代谢钾代谢累计损失量脱水电解质丧失酸碱紊乱额外丧失量水电解质第21页，共55页，编辑于2022年，星期五足月新生儿出生后最

8、初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kgh)或4080ml/(kgd)2kg早产儿，液体治疗至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日测体重和电解质儿童出现以下情况需要量增加发热（T1，10%12%）多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤）处于暖箱或光照治疗维持性输液-临床考虑第22页，共55页，编辑于2022年，星期五第23页，共55页，编辑于2022年，星期五儿童围术期常用输液种类第24页，共55页，编辑于2022年，星期五关于术中是否需要补糖的问题低血糖？高血糖？第25页，共55页，编辑于2022年，星期五低血糖头颅磁

9、共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例（1%2%）也很低。若根据ASA指南将术前禁饮时间缩短至，发生的可能性更小。相比之下，高糖血症造成的后果可能更为严重！第26页，共55页，编辑于2022年，星期五高血糖的危害高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化重症患儿合并高糖血症时病死率升高高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，造成脱水与电解质紊乱第27页，共55页

10、，编辑于2022年，星期五英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议：（2007）除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿（静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间超过3h及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖溶液）第28页，共55页，编辑于2022年，星期五有关葡萄糖液1234多数情况多数情况多数情况多数情况给予给予给予给予无糖溶液无糖溶液无糖溶液无糖溶液注意注意注意注意监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖低体重儿、低体重儿、低体重儿、低体重儿、新生儿、新生儿、新生儿、新生儿、长时间手术患儿长时间手术患儿长时间手术患

11、儿长时间手术患儿采用含糖液采用含糖液采用含糖液采用含糖液（1%1%2.5%2.5%）注意注意注意注意监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖早产儿、早产儿、早产儿、早产儿、尿毒症新生儿、尿毒症新生儿、尿毒症新生儿、尿毒症新生儿、母亲糖尿病、母亲糖尿病、母亲糖尿病、母亲糖尿病、全肠道外营养患儿全肠道外营养患儿全肠道外营养患儿全肠道外营养患儿含糖液含糖液含糖液含糖液（2.5%2.5%5%5%）监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖避免单次静推避免单次静推避免单次静推避免单次静推高渗葡萄糖高渗葡萄糖高渗葡萄糖高渗葡萄糖术前已输注葡术前已输注葡术前已输注葡术前已输注葡萄糖液的早产萄糖液的早产萄糖液的早产萄糖液的早产

12、儿和新生儿，儿和新生儿，儿和新生儿，儿和新生儿，术中继续输注术中继续输注术中继续输注术中继续输注含糖液含糖液含糖液含糖液第29页，共55页，编辑于2022年，星期五输液种类的确定根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液第30页，共55页，编辑于2022年，星期五第31页，共55页，编辑于2022年，星期五第32页，共55页，编辑于2022年，星期五围术期输液-监测要点123r r评估、治疗、监测、再评估评估、治疗、监测、再评估评估、治疗、监测、再评估评估、治疗、监测、再评估r r10ml/kg10ml/kg的补液可以纠正的补液可以纠正的

13、补液可以纠正的补液可以纠正1%1%的失水的失水的失水的失水健康小儿择期手术前健康小儿择期手术前健康小儿择期手术前健康小儿择期手术前无需检测电解质无需检测电解质无需检测电解质无需检测电解质术前需要静脉输液者，术术前需要静脉输液者，术术前需要静脉输液者，术术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均前（无论择期或急诊）均前（无论择期或急诊）均前（无论择期或急诊）均需检测电解质需检测电解质需检测电解质需检测电解质维持尿量维持尿量维持尿量维持尿量1ml/(kgh1ml/(kgh)前囟饱满度前囟饱满度前囟饱满度前囟饱满度皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性黏膜湿润度黏膜湿润度黏膜湿润度黏膜湿润度收缩压、收缩

14、压、收缩压、收缩压、CVPCVP、血气分析、血糖、血气分析、血糖、血气分析、血糖、血气分析、血糖、血细胞比容（血细胞比容（血细胞比容（血细胞比容（HctHct）第33页，共55页，编辑于2022年，星期五静脉补液原则三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙第34页，共55页，编辑于2022年，星期五围术期输血术前估计1.择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L）2.术前输血：输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L血容量估计估计失血量术中输血第35页，共55页，编辑于2022年，星期五输血：维持Hct25%,新生儿30%年龄允许

15、Hct(%)早产儿35新生儿30-353个月251岁20-256岁20-25第36页，共55页，编辑于2022年，星期五供输血参考的几个基本公式估计红细胞数量（ERCM）EBVHct/100可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL）EBV(患儿Hct该年龄可接受的Hct)/患儿Hct或ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV(患儿Hct30)/患儿Hct第37页，共55页，编辑于2022年，星期五术中输血估计红细胞数量（ERCM）EBVHct/100可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量

16、（ABL）EBV（患儿Hct该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV（患儿Hct30）/患儿Hct例如：例如：例如：例如：25kg25kg患儿，估计血容量（患儿，估计血容量（患儿，估计血容量（患儿，估计血容量（EBVEBV）7025=1750ml7025=1750ml 基础基础基础基础Hct 36%Hct 36%，目标血球压积为，目标血球压积为，目标血球压积为，目标血球压积为21%21%，则，则，则，则r r ERCMERCM1750 36/100=6301750 36/100=630；r r 可接受的可接受的可接受的可接受的HctHct时的时的时的时的E

17、RCMERCM1750 21/1001750 21/100368368r r ARCL=630 ARCL=630368368262 262 r r ABL ABL1750 1750（36-2136-21）/36/361750 0.421750 0.42735735（或（或（或（或 26232623786786）r r MABL=1750 MABL=1750（36363030）/36/36292292第38页，共55页，编辑于2022年，星期五术中输血浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球

18、压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量需要被补充的失血量（150ml）设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液因此，450.765ml浓缩红细胞液第39页，共55页，编辑于2022年，星期五围术期输血-临床考虑根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血4ml浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白10g/L婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的

19、氧供，常需较高的Hct第40页，共55页，编辑于2022年，星期五输血相关性急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征循环容量负荷过重脓毒症病人肠道缺血新生儿坏死性结肠炎急性溶血过敏反应输血差错急性非溶血性发热.小儿围术期输血风险第41页，共55页，编辑于2022年，星期五围术期输血-注意事项高钾血症大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多严重导致心跳骤停氯化钙：1520mg/kg葡萄糖酸钙：4560mg/kg葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂低钙血症小儿钙储备能力、枸橼酸快速补充FFP或全血输注速度1ml/(kgmin)快速输血注意补钙氯化钙：3mg/kg葡萄糖酸钙：10mg/kg低体温、低血

20、压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少、低镁血症、传播疾病第42页，共55页，编辑于2022年，星期五失血性休克失血程度的失血性休克失血程度的评评估估系统名称轻度失血，代偿性休克（失血量45%）心血管轻度心动过速外周动脉搏动减弱，中央动脉搏动正常SBP70+年龄2轻度酸中毒中度心动过速外周动脉搏动细弱中央动脉搏动减弱SBP70+年龄2中度酸中毒重度心动过速外周动脉搏动消失中央动脉搏动细弱SBP2秒湿冷，苍白毛细血管充盈3秒冰凉，紫绀毛细血管充盈5秒泌尿轻度无尿尿比重增加明显无尿血尿素氮增加无尿第43页，共55页，编辑于2022年，星期五 小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩功能受限可导

21、致CO骤减，严重影响末梢血管灌注 早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注第44页，共55页，编辑于2022年，星期五 但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加在低血容量的情况下，扩容是有效方法 新生儿扩容的有效性较年长儿高第45页，共55页，编辑于2022年，星期五液体复苏 合理补充丢失液量及生理维持量 输血/输血指征 维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙 维持酸碱平衡第46页，共55页，编辑于2022年，星期五低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体复苏（无论是晶体或胶体溶液）Recommend 1:第47页，共55页，编辑于2022年，星期五在新生儿和儿童，低血容量性休克

22、液体复苏的首选液体为等渗盐水Recommend 2:第48页，共55页，编辑于2022年，星期五 当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初的剂量为1020ml/kg，重复剂量根据个体的临床反应Recommend 3:第49页，共55页，编辑于2022年，星期五与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差在心脏前后负荷变化时，心输出量的调节较差；在液体超负荷时易于发生充血性心衰心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药然而第50页，共55页，编辑于2022年，星期五低温婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处理有限，特别容易出现体温过低

23、早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷刺激更加敏感婴儿可通过寒战和非寒战（细胞）产热代偿热量的丧失出生后3个月内，寒战能力很弱，使得细胞产热（棕色脂肪代谢）成为产热的主要途径第51页，共55页，编辑于2022年，星期五冷却去甲肾上腺素周围血管收缩肺血管收缩肺动脉压右向左分流酸中毒加重无氧代谢缺氧 低体温新生儿发生的恶性循环第52页，共55页，编辑于2022年，星期五围术期的热调控 术前四肢保暖 辐射加热器保暖 气道加温与湿化 加热的水垫 液体加温 暖风罩 提高手术室环境温度第53页，共55页，编辑于2022年，星期五酸中毒，缺氧和缺血新生儿期较为常见有缺氧和酸中毒，新生儿心肌对其耐受力相对较好，但与较大的小儿相比对心肌缺血更为敏感临床研究显示：代谢性酸中毒的新生儿给予碳酸氢钠可以使收缩力增强（同时降低后负荷）酸中毒降低成人和小儿肌源纤维的最大收缩力，但新生儿心肌纤维较少受酸中毒的影响。但这种优势在细胞内氢离子浓度明显增高时就会丧失，如缺血和再灌注时婴儿心肌更易于受缺血损伤影响，缺血期细胞内过多的钙导致细胞损伤第54页，共55页，编辑于2022年，星期五新生儿全身血管阻力增加（酸中毒、寒冷、疼痛）可导致心输出量降低术中防止新生儿低体温及适量的阿片类药物减轻应激反应，有助于维持心血管系统的稳定性第55页，共55页，编辑于2022年，星期五