β肾上腺素能受体.pptx

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1、前言肾上腺素能受体阻滞剂(阻滞剂)自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域,尤其心血管疾病妁防治，其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理学或医学奖。在心力衰竭(HF)、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。第1页/共58页我国医师应用阻滞剂治疗心血管疾病存在的问题 一、是认识上有误区 二、是使用率低(约40)三、是应用不规范 四、是选择种类不当，未能根据临床证据，选用已证实对患者有效和有益的药物。第2页/共58页1和2受体组织分布及其介导的生理作用组织受体作用心脏-窦房结 1，2 加快心率 心脏-房窒结 1，2 加快

2、传导心脏-心房1，2 增强收缩 心脏-心室 1，2 增强收缩、传导和心室起搏点自律性 动脉 2 血管扩张 静脉 2 血管扩张骨骼肌 2 血管扩张,收缩力增强,糖原分解,K+摄取 肝 2 糖原分解,糖异生 胰(细胞)2 胰岛素和胰高血糖素分泌 脂肪细胞 1 脂肪分解 支气管 2 支气管扩张 肾 1 分泌肾素 胆囊和胆管 2 松弛 膀胱逼尿肌 2 松弛 子宫 2 松弛 胃肠道 2 松弛 神经末梢 2 促进去甲肾上腺素分泌 甲状旁腺 1，2 甲状旁腺素分泌 甲状腺2 T4-T3转变 第3页/共58页1和2受体组织分布及其介导的生理作用 组 织 受 体 作 用心脏-窦房结 1，2 加快心率心脏-房窒结

3、 1，2 加快传导心脏-心房 1，2 增强收缩心脏-心室 1，2 增强收缩、传导和心室起搏点自律性动脉 2 血管扩张静脉 2 血管扩张 骨骼肌 2 血管扩张,收缩力增强,糖原分解,K+摄取肝 2 糖原分解,糖异生胰(细胞)2 胰岛素和胰高血糖素分泌脂肪细胞 1 脂肪分解支气管 2 支气管扩张肾 1 分泌肾素胆囊和胆管 2 松弛膀胱逼尿肌 2 松弛子宫 2 松弛胃肠道 2 松弛神经末梢 2 促进去甲肾上腺素分泌甲状旁腺 1，2 甲状旁腺素分泌甲状腺 2 T4-T3转变第4页/共58页阻滞剂分类（1）（1）非选择性：竞争性阻断1和2肾上腺素能受体；（2）1选择性：对1受体有更强的亲和力。选择性为剂

4、量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。但有些阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性,能同时刺激和阻断肾上素能受体。（3）1和阻滞剂一些阻滞剂具有外周扩血管活性。介导机制为阻断l肾上腺素能受体(如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔),或激活2肾上腺素能受体(如塞利洛尔)。或与肾上注素能受体无关的机制(如布新洛尔、萘比洛尔。第5页/共58页阻滞剂分类（2）阻滞剂亦可分为脂溶性和水水溶性。脂溶性阻滞剂(如美托洛尔、普萘洛尔、噻玛洛尔 水溶性阻滞剂(如阿替洛尔)胃肠道吸收不完全,以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用,甚少穿过血脑屏障,当肾小球滤过率(老年、肾功能障碍)时,半衰期

5、延长:第6页/共58页非选择性阻滞剂 卡替洛尔(carteolol)纳多洛尔(nadolol)喷布洛尔(penbutolol)吲哚洛尔(pindolol)普萘洛尔(proprnolol)索他洛尔(sotalol)噻吗洛尔(timolol)选择性1阻滞剂 美托洛尔（motoprold）醋丁洛尔(acebutold)阿替洛尔(扯endd)倍他洛尔(betaxdd)比索洛尔(bhoprold)塞利洛尔(celipr。ld)艾司洛尔(esnlold)萘比洛尔(ne讧bdd)1和阻滞剂 布新洛尔(bu。rlddd)卡维地洛(carvedilol)拉贝洛尔(labetal。l)阿尔马尔(dmarl)阻滞剂

6、分类 第7页/共58页药理学及作用机制阻滞剂作用机制复杂。尚未完全阐明。不同药物的作用机制可能有很大差别。对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过1受体介导的心脏毒性作用,是此类药物发挥心血管保护效应的主要机制。第8页/共58页-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 -心脏选择性（1 1）-脂溶性 -内在拟交感活性（ISAISA）这些差异可表达为死亡率的高低 -亲脂性 /心脏选择性 /无ISA ISA 第9页/共58页倍他洛克个体化足量应用提高患者生存率第10页/共58页心率的重要性 1、心率是心肌耗氧量的最主要决定因素，心率越快，心肌耗氧量越多。2、心率减慢可增加心肌缺血阑值，改善心肌做功

7、。3、心率是心血管病的独立危险因素的证据既来自大量Cohort(有相同统计要素的一组人)研究也来自前瞻性双盲临床试验，但这一重要问题迄今未受到临床医师应有的重视。第11页/共58页倍他洛克有效降低心率第12页/共58页不良反应 I.心血管系统:2.代谢系统:3.呼吸系统 4.中枢神经系统:5.性功能 6.撤药综合征:第13页/共58页禁用或慎用的情况 支气管痉挛性哮喘 症状性低血压 心动过缓(60次/min)或二度二型以上房室传导阻滞 HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂 血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等 对其他的绝大多数心血管病患者阻滞剂治疗利大于弊。第14页/共58页吸烟血脂

8、异常糖尿病高血压肥胖糖尿病心肌梗死左心室肥大收缩功能障碍舒张功能障碍心衰住院死亡阻滞剂倍他洛克抑制交感兴奋，降低心血管事件链危险因素第15页/共58页肾素-血管紧张素-醛固（RAS）交感神经系统SNS激活去甲肾上腺素心衰心力衰竭时神经体液调节变化及阻滞剂在心力衰竭的应用作用机制（慢性收缩性HF）心肌损害、心肌肥厚，凋亡，缺血心律失常，纤维化后负荷增加前负荷增加水钠潴留外周阻力增加心力衰竭患者交感神经活动过渡增强，导致小血管收缩，心率加快，促使心肌肥厚，儿茶酚胺活性增加。阻滞剂降低交感神经活性，防止心肌1受体暴露于过多的儿茶酚胺下，从而使心肌1受体密度恢复正常，改善心肌收缩力。第16页/共58页

9、阻滞剂在心力衰竭的应用作用机制（慢性舒张性HF）舒张性HFI临床上较多见于老年女性,常合并高血压伴左室肥厚(约BO%)、糖尿病、心房颤动、冠心病等 目前尚无评估阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大型临床试验,仅有少数小样本研究,且大多未能得出肯定性的结论,故此类患者应用阻滞剂是经验性的,主要依据是阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用,可降低HF患者心脏性猝死率和改善预后,以及对于可导致舒张性HF的基础疾病如高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为一线用药。第17页/共58页阻滞剂在心力衰竭的应用1、所有的慢性收缩性HF、NYHA 级或I级伴LVEF(00%患者均需终身应用阻滞剂,除非有禁忌证或不

10、能耐受。NYHA级患者在病情稳定后,在专科医师指导下也可应用。2、有液体潴留的患者必须先应用利尿剂,待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用ACEI,也可先用阻滞剂,重要的是应尽早使两者合用,以改善患者预后。3、推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始:美托洛尔缓释片或平片6.25-12.5 mg每日23次,比索洛尔1.25 mg/d,卡维地洛3.125 mg每日2次。逐渐增加剂量,每24周剂量加倍。4、患者对阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率,应在55-65次/min,不宜低于55次/min。5、阻滞剂可用于舒张性HF,尤其适用于伴高血压和左

11、室肥厚、MI、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。第18页/共58页阻滞剂在心力衰竭应用的注意事项(1)有支气管痉挛性疾病、心动过缓(基础心率低于60次/min)、二度或以上房室传导阻滞,属禁忌证,不能应用;(2)有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用;(3)应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或HF恶化、心动过缓或房室传导阻滞等,并酌情调整剂量。第19页/共58页原发性高血压血压升高重要机制交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制。交感神经系统激活后通过多种途径升高血压,增加肾血管阻力,促进肾素释放,后者进一步激活RAAs;促进抗利尿激素分泌导致水

12、钠潴留;使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力;产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加 第20页/共58页阻滞剂在高血压应用的作用机制阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用,主要降压机制涉及降低心排血量,通过减少肾素分泌而抑制RAAs,以及改善压力感受器的血压调节功能等。阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用,通过抑制过度的神经激素和RAAs的激活而发挥全面心血管保护作用。因此,阻滞剂用于高血压的治疗有坚实的理论基础。第21页/共58页阻滞剂在高血压应用的作用机制(一)主动脉夹层阻滞剂主要通过阻断细胞

13、膜上的受体,降低心输出量,减慢心率,阻断由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用,从而降低高血压,减小脉压;通过降低心肌收缩力和收缩速率(dp/dt)、减慢心率,从而减少主动脉壁的剪切力。有效的阻滞剂应用是主动脉夹层药物治疗重要组成部分。阻滞剂通过降低血压和减少(dp/dt)可以延缓腹主动脉瘤扩张。第22页/共58页阻滞剂在高血压应用的作用机制(二)ACS高血压急症合并ACS时阻滞剂既可减慢心率又可降低血压,减少心肌需氧量。第23页/共58页阻滞剂在高血压的应用 1、阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一,可单用或与其他降压药合用。2、无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用阻滞剂

14、;合并下列情况的高血压患者应优先使用阻滞剂:快速性心律失常(如窦性心动过速、心房颤动)、冠心病(如心绞痛、MI后)、慢性HF,以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者。3、推荐应用无内在拟交感活性、1受体选择性较高,或兼有受体阻滞扩血管作用的阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小,不良反应少,可较安全用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病的高血压患者。4、阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推荐的降压药物联合方案之一;阻滞剂和ACEI(或ARB)联合适用于高血压合并冠心病患者。第24页/共58页心率过快致高血压

15、患者心血管死亡风险增加第25页/共58页MAPHY研究：倍他洛克显著降低高血压患者的总死亡风险第26页/共58页MAPHY研究：倍他洛克显著降低高血压患者的心源性猝死风险第27页/共58页阻滞剂在冠心病的应用1、所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂;伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。首选1受体阻滞剂,口服从小剂量(约相当于目标剂量1肛)开始,逐渐递增,使静息心率降至55-60次/min。2、阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为:美托洛尔平片25-75mg每日2次,或缓释片50150mg每日1次;比索洛尔510mg每日1次;阿替洛尔12.5-50 mg每日2次;普萘洛尔2080mg每日

16、23次。3、ST段抬高的MI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压,其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。4、ST段抬高的MI急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病;静脉给药多选择美托洛尔,首剂2,5mg缓慢静注(510min),必要时30 min后可重复1次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。5、非ST段抬高的ACS应用阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。6、所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能

17、使用,则在出院前应再次评估,尽量应用阻滞剂,以改善预后。第28页/共58页阻滞剂在冠心病应用的注意事项阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证:(1)有HF临床表现(如Ki11ip级)。(2)伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。(3)伴心原性休克较高风险(包括年龄70岁、基础收缩压110mm Hg、心率110次/min等),以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用阻滞剂尤其不得静脉应用阻滞剂。第29页/共58页倍他洛克显著降低心梗患者的长期死亡率第30页/共58页倍他洛克显著降低稳定性心绞痛患者的发作风险第31页/共58页倍他洛克显著降低心梗患者的猝死风险第32页/共58页倍他洛克改善心梗患

18、者预后第33页/共58页阻滞剂在心律失常的应用阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。其应用指征作为I类推荐的有:部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常,以及某些类型长QT综合征等第34页/共58页阻滞剂在心律失常的应用1、窦性心动过速:因此种心律失常而有临床症状,尤其伴焦虑、MI后、HF、甲状腺功能亢进和受体功能亢进状态。2、室上性快速性心律失常:如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动过速、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速。3、室性心律失常:与交感神经兴奋相

19、关的室性心律失常,与AMI、围手术期及HF相关的心律失常,室性早搏,持续性室性心动过速,预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡,长QT综合征(尤其I型和型),以及儿茶酚胺相关多形性室性心动夺速。第35页/共58页阻滞剂在心律失常的应用4、心房扑动:不能转复心房扑动,但能有效减慢心室率。5、心房颤动:(1)控制心房颤动急性期心室率很有效,艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用,起效快。(2)口服可长期控制心房颤动心室率。(3)可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。6、起搏器或ED置入后。第36页/共58页阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用一、一、扩张扩张型心肌病二、肥厚型心肌病三、二尖瓣脱垂

20、综合征四、心肌桥五、妊娠 1、妊娠合并高血压 2、妊娠合并HF 3、妊娠期应用阻滞剂的安全性六、甲状腺功能亢进七、非心脏手术的围手术期（见后）第37页/共58页阻滞剂在非心脏手术围手术期应用的作用机制阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的:(1)控制血压和心率,任何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧,阻滞剂可使血压和心率达到理想范围。(2)抑制心律失常,阻滞剂是惟一能降低合并结构性心脏病心律失常患者死亡率的药物,对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用。(3)预防心肌缺血和MI。(4)稳定心功能。(5)近年来发现阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用

21、,也有利于减少围手术期心脏并发症的发生。第38页/共58页琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔缓释膜缓释膜基质基质HG 琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片 （倍他乐克（倍他乐克 缓释片；倍他乐克缓释片；倍他乐克ZOKZOK）第39页/共58页药物核心药物核心微囊微囊片剂片剂美托洛尔美托洛尔ZOK ZOK ZOK ZOK 缓释片缓释片:多单元微囊系多单元微囊系统统Sandberg A et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)第40页/共58页片剂在胃内迅速崩解(10分钟)，微囊分散于胃肠道包被的美托洛尔微囊第41页/共58页倍他乐克缓释片药物释

22、放原理Sandberg A et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16包绕聚合膜的固态包绕聚合膜的固态药物核心药物核心固态药物：琥珀酸美托洛尔固态药物：琥珀酸美托洛尔饱和药物溶液稳定释放药物饱和药物溶液稳定释放药物（zero-order）饱和药物溶液饱和药物溶液不饱和药物溶液，药物不饱和药物溶液，药物释放速率下降释放速率下降不饱和药物溶液不饱和药物溶液第42页/共58页 血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内 保持理想的选择性 1-1-阻滞效应 降压 T:P ratio 89%T:P ratio 89%药后18h18h24h 24h 的 1 1阻滞作用强 有利于

23、控制血压晨峰 给药次数 ，改善病人的依从性 不良反应 对糖代谢影响更小 对气道阻力干扰更低 中枢不良反应更少 疲劳感显著降低倍他乐克缓释片（Betaloc ZOK）特点第43页/共58页 不同制剂的临床应用 酒石酸美托洛尔平片适用于 UA/ACSUA/ACS、NSTEMI NSTEMI、STEMI STEMI 的初始治疗 心衰患者一直在应用酒石酸美托洛尔平片或 不能承担琥珀酸美托洛尔缓释片的费用 琥珀酸美托洛尔缓释片适用于 除上述情况以外的所有患者 一旦血液动力学稳定，应尽早使用第44页/共58页 心率是公认的 1-阻滞的指标阻滞的指标 心率达标：清晨静息心率减慢到55556060次/分 UA

24、/ACSUA/ACS清晨静息心率减慢到50506060次/（1-受体有效阻滞）以此剂量长期维持 美托洛尔缓释片起始剂量应为4747。5mg qd.5mg qd.每隔1 12 2周上调剂量 心衰患者起始剂量应为11.875mg qd.11.875mg qd.每隔2 24 4周上调剂量 长期用药后的撤药方法（特别是CHDCHD者）：剂量每周减半一次，降至mg qdmg qd或最小量后，至少维持1010天 Prichard BNC,et al.Blood Pressure 2001,10:366-386 有效的 1 1 -阻滞 （effective effective 1 1-blockade-bl

25、ockade）第45页/共58页倍他乐克缓释片面24小时平稳释放，避免血药浓度波动第46页/共58页倍他乐克缓释片服药后第24小时持续平稳降压第47页/共58页倍他乐克缓释片24小时稳定心率第48页/共58页倍他乐克缓释片服药后第24小时降低心率优于比索洛尔第49页/共58页倍他乐克缓释片24小时治疗窗内的1受体阻滞作用第50页/共58页倍他洛克对糖脂代谢无明显影响第51页/共58页倍他乐克缓释片的用药方案*伴有左室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭，与ACEI、利尿剂、也许还有洋地黄类药物联合应用第52页/共58页倍他乐克缓释片治疗高血压、心绞痛和慢性心衰的用药方案如图中所示：高血压患者的

26、推荐初始治疗剂量为，每日一次，对于服用95mg无效的患者可以合用其他降压药物最好是利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂，或者增加剂量。心绞痛患者的推荐剂量为95-190mg，一天一次需要时可以合用硝酸酯类药物或增加剂量。倍他乐克缓释片可用于症状稳定的心衰患者中，与ACEI、利尿剂、可能还有洋地黄类药物联合治疗。对于NYHA II级的稳定性心衰患者，在治疗起始2周内，倍他乐克缓释片推荐的起始剂量为，一天一次，2周后剂量可增至一天一次，此后每2周剂量可加倍，达到目标用量为190mg一天一次或最大可耐受剂量。对于心功能NYHA III-IV级的患者推荐第1周的剂量为（片的半片），一天一次。12周后剂量可加至，

27、一天一次，再过2周后，剂量可增至，一天一次，此后每2周剂量可加倍，达到目标用量为190mg一天一次或最大可耐受剂量。第53页/共58页临床用药的剂量转换原则一天二次一天二次 第54页/共58页多项研究显示，倍他乐克用于冠心病患者时，100-200mg/天可以达到理想的心脏保护作用。鉴于缓释片和平片在等剂量下有着相似的药效曲线下面积，所以，现有使用倍他乐克平片希望改用缓释片的病人，建议遵循1：1的足剂量转换原则。例如：平片25mg 一天二次转换为缓释片47.5mg 一天一次，平片50 mg 一天二次则转换为缓释片 95 mg一天一次，平片100mg一天二次转换为缓释片190mg 一天一次。服用其他受体阻滞剂的患者可以按照等效日剂量进行转换，如比索洛尔10mg一天一次转换为倍他乐克缓释片95mg一天一次，卡维地洛25mg一天二次转换为倍他乐克缓释片190mg一天一次。第55页/共58页结束语阻滞剂的合理应用不仅需知识、经验和技能，而且也是一种艺术。第56页/共58页第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页