右心主导的心功能调节精讲.pptx

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1、内容概要内容概要一、右心的重要性一、右心的重要性二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能三、右心衰竭三、右心衰竭四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理理第1页/共64页一、右心的重要性一、右心的重要性l心衰的流行情况心衰的流行情况 美国心衰患者美国心衰患者5000,0005000,000人人 每年新发病每年新发病400,000400,000人人 2007 2007年中国心衰患者年中国心衰患者4200,0004200,000人人 无右心衰竭的详细资料无右心衰竭的详细资料 右心衰竭（右心衰竭（RHFRHF）对生存的影响）对生存的影响 右心功能

2、不全是肺动脉高压等许多心脏疾病预右心功能不全是肺动脉高压等许多心脏疾病预后的重要影响因素；后的重要影响因素；肺栓塞或心脏外科手术后急性肺栓塞或心脏外科手术后急性RHFRHF危及生命；危及生命；把右心把右心-肺循环作为一个整体来探索肺动脉高肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的诊疗措施是未来的发展方向。压的诊疗措施是未来的发展方向。第2页/共64页扩张性心肌病和缺血性心肌病患者的生存曲线Group 1:Group 1:正常PAP/PAP/正常RVEFRVEF（n=73n=73）；Group 2:Group 2:正常PAP/PAP/降低RVEFRVEF （n=68n=68）；Group 3:Grou

3、p 3:增高PAP/PAP/正常RVEFRVEF （n=21n=21）；Group 4:Group 4:增高PAP/PAP/降低RVEFRVEF （n=215n=215）。Brieke,A.and D.DeNofrio(2005).Coron Artery Dis 16(1):5-11.第3页/共64页内容概要内容概要一、右心的重要性一、右心的重要性二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能三、右心衰竭三、右心衰竭四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理理第4页/共64页二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能l右心特殊的解剖：右心包

4、括右心房和右心室；右心包括右心房和右心室；右心房为不规则的六面卵圆体；右心房为不规则的六面卵圆体；右心室为不规则几何形状，分为窦部、肉梁化部和右心室为不规则几何形状，分为窦部、肉梁化部和圆锥部，三部分会合处为膜部间隔；圆锥部，三部分会合处为膜部间隔；界脊分隔右室流入道和流出道；界脊分隔右室流入道和流出道；右室心肌厚度是左室壁的右室心肌厚度是左室壁的1/31/3；收缩期室间隔向左运动；收缩期室间隔向左运动；右心主要由右心主要由RCARCA供血，部分由供血，部分由LCALCA供血；供血；传导系统发自于右心，主干也在右心。传导系统发自于右心，主干也在右心。第5页/共64页第6页/共64页第7页/共6

5、4页二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能右心特殊的生理功能：右心特殊的生理功能：右心接受静脉血；右心接受静脉血；右心房容量大于左心房，静水压低于左心房；右心房容量大于左心房，静水压低于左心房；右心室的收缩压（右心室的收缩压（25mmHg25mmHg）约为左心室收缩压）约为左心室收缩压（120mmHg120mmHg）的）的1/61/6；右心室搏出功仅为左心室的右心室搏出功仅为左心室的1/41/4，因为肺血管阻力是，因为肺血管阻力是体循环的体循环的1/101/10；右室顺应性好，易耐受前负荷的增加，不易耐受后右室顺应性好，易耐受前负荷的增加，不易耐受后负荷的增加，右室舒张功能与肺动脉压

6、力相关；负荷的增加，右室舒张功能与肺动脉压力相关；RCARCA在收缩期和舒张期持续灌注右室心肌；在收缩期和舒张期持续灌注右室心肌；第8页/共64页正常压力超负荷Diastole pressure overloadDiastole pressure overload第9页/共64页内容概要内容概要一、右心的重要性一、右心的重要性二、右心特殊的解剖与功能二、右心特殊的解剖与功能三、右心衰竭三、右心衰竭四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处四、导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理理第10页/共64页三、右心衰竭（三、右心衰竭（RHFRHF）Can J Cardiol Vol 25 No 2

7、February 2009第11页/共64页三、右心衰竭三、右心衰竭l 定义：由于收缩和定义：由于收缩和/或舒张功能障碍（右室充盈压可能正常或不正常）使右心输或舒张功能障碍（右室充盈压可能正常或不正常）使右心输出量降低不能满足机体的需要所导致的临床综合症。出量降低不能满足机体的需要所导致的临床综合症。l右心衰竭可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存。右心衰竭可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存。第12页/共64页三、右心衰竭三、右心衰竭RHFRHF的病因的病因后负荷增加（肺动脉高压、左心衰竭）右室心肌病、右室心肌梗死、限制性心肌病右心瓣膜性心脏病先天性心脏病（外科术后残留畸形）类似RHF的疾病（

8、缩窄性心包炎）第13页/共64页原发疾病容积/压力负荷左室衰竭成人呼吸窘迫综合症大面积肺栓塞羊水栓塞机械性机械通气其它败血症心脏原因心肌病缺血扩张性瓣膜反流（三尖瓣/肺动脉瓣）三尖瓣撕裂（创伤性/感染性）慢性疾病失代偿阶段呼吸系统疾病肺源性心脏病间质性肺病慢性阻塞性肺病睡眠呼吸暂停和肺泡低通气肌肉衰弱神经系统疾病脊髓灰质炎侧索硬化肌营养不良结缔组织病混合性结缔组织病系统性红斑狼疮原发性硬化症类风湿性关节炎心脏原因成人先天性心脏病失代偿心内分流心肌病缺血扩张性急性右室功能障碍的原因第14页/共64页三、右心衰竭三、右心衰竭lRHFRHF的症状的症状液体潴留液体潴留 腹水、外周水肿、全身性浮肿腹水

9、、外周水肿、全身性浮肿活动耐力降低和疲乏活动耐力降低和疲乏 心输出量降低、舒张和收缩心输出量降低、舒张和收缩功能障碍功能障碍低血压低血压 尤其是伴随房性和室性心律失常、心输尤其是伴随房性和室性心律失常、心输出量降低出量降低第15页/共64页三、右心衰竭三、右心衰竭lRHFRHF的体征的体征颈静脉压升高颈静脉压升高骶部或外周凹陷性水肿骶部或外周凹陷性水肿 肝脏增大、肝区触痛和腹水肝脏增大、肝区触痛和腹水胸骨左缘扪及抬举性搏动胸骨左缘扪及抬举性搏动P2P2延迟、增强延迟、增强胸骨左缘低调的递减型杂音（肺动脉压力不高时）胸骨左缘低调的递减型杂音（肺动脉压力不高时）高调的高调的Graham Steel

10、lGraham Steell杂音（肺动脉高压时）杂音（肺动脉高压时）胸骨左下缘三尖瓣反流性杂音胸骨左下缘三尖瓣反流性杂音S3S3第16页/共64页评价右心功能的技术要落后于左心功能评价技术。目前，评价右心功能的技术主要包括：超声心动图超声心动图放射性核素显像放射性核素显像心脏磁共振心脏磁共振计算机断层扫描计算机断层扫描生物标志物生物标志物右心导管术及心室造影右心导管术及心室造影三、右心衰竭三、右心衰竭第17页/共64页优点：经济、无创、方便、易普及。不足：传统超声心动图评价右心功能方法主要是多普勒血流频谱技术和二维超声心动图技术。前者通过检测与右室活动有关的血流速度、压力阶差、收缩时间间期及血

11、流量等数据推算右室功能，但是血流参数容易受到前后负荷的影响。后者测量右室功能由于受到右室复杂的形态、流出道流入道位于不同平面以及右心室内发达的肌小梁、心内膜边缘不规则等因素影响，准确性较差。超声心动图超声心动图第18页/共64页 超声心动图：心腔大小形态、心肌结构、瓣膜运动。超声心动图观察心脏解剖结构第19页/共64页短轴切面：右室扩大，左室呈“D”形三尖瓣反流速度峰值4.8m/s，计算跨瓣压差为92mmHg,提示重度肺动脉高压超声心动图测三尖瓣反流速度第20页/共64页超声评估右心功能新技术超声评估右心功能新技术相对以上传统的超声技术，多普勒组织显像（DTI）最大的优点就是直接反映心肌的运动

12、，不受右室复杂几何形态的影响。利用二维超声测量三尖瓣瓣环收缩期运动幅度反映右心射血分数。心肌做功指数（MPI）又称Tei指数，为右室等容收缩时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值。由于心室收缩主要依赖钙离子，其内流主要发生在ICT，外流主要发生在IRT，因此Tei被认为是评价心室整体功能的有价值的指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。实时三维超声（RT-3DE）可以实时、全面地观察立体解剖结构，快速地进行定量分析，特别是在容积测量上不再依赖于形状假定。其准确性甚至可与MRI的三维成像媲美。第21页/共64页三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）右心室面积变化率Tei

13、指数三尖瓣环收缩期峰值速度等容收缩期心肌加速度（IVA）应变及应变率（strain and strain rate）三维超声心动图超声心动图评估右心功能：超声心动图评估右心功能：第22页/共64页放射性核素显像放射性核素显像右心功能检测的重要的无创性方法之一。右心功能检测的重要的无创性方法之一。目前常规应用的包括首次通过法和平衡法心室显像。目前常规应用的包括首次通过法和平衡法心室显像。首次通过法显像由于能够从时相上将右房和右室区分开，因此被认为是最为准首次通过法显像由于能够从时相上将右房和右室区分开，因此被认为是最为准确的方法，但不足之处是对确的方法，但不足之处是对“弹丸弹丸”注射和采集技术要

14、求较高，且采集计数量注射和采集技术要求较高，且采集计数量相对较低，也易受大血管影像的影响。相对较低，也易受大血管影像的影响。平衡法显像最大的问题是难以将右房和右室准确地划分开，虽然近年来改进使平衡法显像最大的问题是难以将右房和右室准确地划分开，虽然近年来改进使用了断层技术，但由于操作复杂，并需要专用软件系统，尚未普及应用。用了断层技术，但由于操作复杂，并需要专用软件系统，尚未普及应用。第23页/共64页 放射性核素首次通过法核素显像第24页/共64页 放射性核素平衡法核素显像第25页/共64页放射性核素显像新技术放射性核素显像新技术门控心肌灌注显像是另一种可以用于右心功能检测的新方法，研究表明

15、：右室负门控心肌灌注显像是另一种可以用于右心功能检测的新方法，研究表明：右室负荷加重的患者，由于右室心肌对示踪剂的摄取明显增强，右室心肌显影清晰，应荷加重的患者，由于右室心肌对示踪剂的摄取明显增强，右室心肌显影清晰，应用门控心肌灌注显像评价右室功能是完全可行的。但目前国内外尚无用于肺动脉用门控心肌灌注显像评价右室功能是完全可行的。但目前国内外尚无用于肺动脉高压右心功能评价的临床研究。高压右心功能评价的临床研究。国外初步研究证实：肺动脉高压右室心肌代谢（葡萄糖和脂肪酸代谢）的变化与国外初步研究证实：肺动脉高压右室心肌代谢（葡萄糖和脂肪酸代谢）的变化与右心功能参数的变化密切相关，应用右心功能参数的

16、变化密切相关，应用18F-FDG PET18F-FDG PET显像定量评价右室心肌葡萄糖显像定量评价右室心肌葡萄糖代谢，有助于右心功能及预后判断，目前国内未见报道，国外相关研究也较少。代谢，有助于右心功能及预后判断，目前国内未见报道，国外相关研究也较少。第26页/共64页核素显像评估右心功能：核素显像评估右心功能：首次通过法和平衡法心室显像；首次通过法和平衡法心室显像；门控心肌灌注显像技术及门控心血池显像测得的门控心肌灌注显像技术及门控心血池显像测得的右室射血分数相关性良好；右室射血分数相关性良好；门控心肌灌注显像技术可应用于右室功能的评估，门控心肌灌注显像技术可应用于右室功能的评估，具有同时

17、评估左、右心室功能的优势。具有同时评估左、右心室功能的优势。右室右室1818F-FDGF-FDG摄取值与右室压力负荷的严重程度摄取值与右室压力负荷的严重程度呈正相关，呈正相关，1818F-FDG PETF-FDG PET显像可以用于肺高压药显像可以用于肺高压药物治疗的疗效观察物治疗的疗效观察第27页/共64页计算机断层扫描：计算机断层扫描：多排螺旋多排螺旋CTCT采用心电门控技术重建心动周期不同采用心电门控技术重建心动周期不同时相的图像，描记其心内膜可以测定右心室舒张时相的图像，描记其心内膜可以测定右心室舒张末期和收缩末期容积、每搏输出量、射血分数及末期和收缩末期容积、每搏输出量、射血分数及心

18、输出量等参数。心输出量等参数。第28页/共64页心脏磁共振心脏磁共振目前比较准确评价右心功能的技术目前比较准确评价右心功能的技术利用多层面短轴电影序列精确测量右室腔容积，右室心肌质量，右室射血分数利用多层面短轴电影序列精确测量右室腔容积，右室心肌质量，右室射血分数及每博输出量，右心指数。及每博输出量，右心指数。磁共振血流标测技术测量磁共振血流标测技术测量E/AE/A波的幅度及比值，估测右室舒张功能。波的幅度及比值，估测右室舒张功能。磁共振心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能。磁共振心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能。心肌组织标记技术研究右心局部功能。心肌组织标记技术研究右心局部功

19、能。第29页/共64页McLure LER,Int J Clin Pract,2007,61(suppl):15-26特发性肺动脉高压患者右心MRI心脏磁共振第30页/共64页心脏磁共振：心肌质量指数（Ventricular mass index)估测肺动脉压力心脏磁共振第31页/共64页Saba TS,et al.Eur Respir J 2002;20:15191524MPAP MPAP 右心导管：肺动脉平均压右心导管：肺动脉平均压ECHO PASP:ECHO PASP:超声超声;肺动脉收缩压肺动脉收缩压RVMRVM：右心心肌质量：右心心肌质量VMI:VMI:心肌质量指数心肌质量指数RVM

20、/LVMRVM/LVMr=0.56r=0.81r=0.77 心脏磁共振：心肌质量指数估测肺动脉压力心脏磁共振：心肌质量指数估测肺动脉压力第32页/共64页磁共振评估右心功能：磁共振评估右心功能：利用多层面短轴电影序列能够精确测量右室收缩利用多层面短轴电影序列能够精确测量右室收缩末、舒张末容积，计算右室射血分数；末、舒张末容积，计算右室射血分数；是评估右室容量的金标准；是评估右室容量的金标准；通过短轴位心脏电影扫描获取右心室解剖及功能通过短轴位心脏电影扫描获取右心室解剖及功能数据；数据；磁共振显像可无创准确评估右心结构与功能，在磁共振显像可无创准确评估右心结构与功能，在监测治疗效果方面有着巨大的

21、应用前景；监测治疗效果方面有着巨大的应用前景；通过血流速度及血管或瓣膜的横断面面积可准确通过血流速度及血管或瓣膜的横断面面积可准确计算右心室每搏量、射血分数及分流量；计算右心室每搏量、射血分数及分流量；磁共振心肌组织标记法可分析右心室圆周应变、磁共振心肌组织标记法可分析右心室圆周应变、径向缩短及心肌扭转运动；缺点是分析复杂且耗径向缩短及心肌扭转运动；缺点是分析复杂且耗时。时。第33页/共64页生物标志物与右心功能不全生物标志物与右心功能不全脑钠肽脑钠肽N-N-末端脑钠肽原末端脑钠肽原肌钙蛋白肌钙蛋白T T内皮素内皮素高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白细胞因子细胞因子(白介素白介素-6-6、肿瘤坏死

22、因子、肿瘤坏死因子-)-)生长分化因子生长分化因子-15-15第34页/共64页预测生存的生化指标预测生存的生化指标:脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP)Nagaya N et al.Circulation 2000;102:865-70.100800生存率(%)604020012243648时间(月)0100806040200脑钠肽基线值脑钠肽随访情况12243648时间(月)脑钠肽 180 pg/ml脑钠肽 180 pg/ml脑钠肽 150 pg/ml脑钠肽 150 pg/ml第35页/共64页预测生存的生化指标预测生存的生化指标:肌钙蛋白肌钙蛋白 T TTorbicki A et al.Ci

23、rculation 2003.TnT 0.01 ng/ml1.0000.80.60.40.261224时间(月)累计生存率肌钙蛋白T(+)18肌钙蛋白T()p=0.001肺动脉高压肺动脉高压(n n=51)=51)慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(n n=5)=5)第36页/共64页生长分化因子生长分化因子-15-15 （GDF-15GDF-15）是转化生长因子是转化生长因子-超家族成员之一；它可能是重要的应激反应基因，其在疾病状态下超家族成员之一；它可能是重要的应激反应基因，其在疾病状态下的表达增加，发挥着细胞调节和保护功能；的表达增加，发挥着细胞调节和保护功能；心血管疾病新

24、出现的生化标志物；但在心血管疾病新出现的生化标志物；但在IPAH IPAH 患者其临床重要性尚不明确；患者其临床重要性尚不明确；研究提示研究提示GDF-15GDF-15与与IPAHIPAH患者死亡或移植风险相关；患者死亡或移植风险相关；GDF-15GDF-15与与NYHANYHA功能分级和功能分级和NT-proBNPNT-proBNP密切相关；密切相关；慢性心衰患者的死亡危险随慢性心衰患者的死亡危险随GDF-15GDF-15水平的升高而增加；水平的升高而增加；作用于心脏的机制尚不清楚，需进一步深入研究。作用于心脏的机制尚不清楚，需进一步深入研究。第37页/共64页肺动脉导管：肺动脉导管：心输出

25、量的测定方法通常有心输出量的测定方法通常有FickFick法和热稀释法；法和热稀释法；通过监测右室射血分数、右室舒张末容积、右室通过监测右室射血分数、右室舒张末容积、右室收缩末容积、每搏量、心输出量、心指数等血流收缩末容积、每搏量、心输出量、心指数等血流动力学数据，指导处理各种原因导致的右心功能动力学数据，指导处理各种原因导致的右心功能不全并观察治疗效果。其缺点是无法显示右心结不全并观察治疗效果。其缺点是无法显示右心结构及室壁运动的异常，超声心动图可与漂浮导管构及室壁运动的异常，超声心动图可与漂浮导管连续血流动力学监测技术互为补充。连续血流动力学监测技术互为补充。第38页/共64页压力容积环压

26、力容积环电导导管是获得右心室压力容量环的最常用手段；压力-容量环有利于理解心肌收缩力、前负荷及后负荷之间的复杂关系；可直接获得收缩末及舒张末压力及容积、每搏量、射血分数等传统指标；压力-容积环是定量测量右室功能的准确方法，但其缺点是属于有创检测。第39页/共64页右心导管术右心导管术诊断肺动脉高压的诊断肺动脉高压的“金标准金标准”测定右心各腔室及肺动脉的血氧饱和度和压力、肺毛细血管楔压测定右心各腔室及肺动脉的血氧饱和度和压力、肺毛细血管楔压计算心排出量、肺血管阻力等指标计算心排出量、肺血管阻力等指标进行急性肺血管反应性试验进行急性肺血管反应性试验第40页/共64页VigilanceVigila

27、nce -美国爱德华生命科学公司美国爱德华生命科学公司连续血流动力学连续血流动力学/氧动力学氧动力学 监监 测测 系系 统统测量指标：EDV、EDVI、SVO2、RVEF、CO、CI RVSP、RVDP、RVEDP、RVdp/dt第41页/共64页血流动力学异常和预后DAlonzo et al.Annals Int Med 1991;115:343-349肺动脉平均压01020304050平均生存时间(月)平均右心房压平均心搏指数 55 mmHg 85 mmHg 10 mmHg 20 mmHg 4 l/min/m2 80mmHg80mmHg）或症状性中度（跨瓣压差505079mmHg79mmH

28、g）可行球囊瓣膜成形术或外科瓣膜切开术。肺动脉瓣反流：系肺狭手术或球囊瓣膜成形和法洛四联征矫治术常见并发症。利尿剂、ACEIACEI、受体阻滞剂可改善症状及预后并延迟再手术。重度反流可行肺动脉瓣置换术。第57页/共64页急性右心梗右心衰的治疗 一般治疗：卧床休息、吸氧、止痛等。危重者可置Swan-GanzSwan-Ganz管监测RAPRAP、PCWPPCWP等参数以指导用药。优化右室前、后负荷：无左心衰时慎用利尿剂、血管扩张剂和吗啡，首选扩容治疗。稳定血流动力学：经有效扩容后仍低血压者，可用多巴酚丁胺、左西孟旦、多巴胺和米力农。维持房室有效顺序起搏 ：心扑或房颤可选胺碘酮或电复律，高度房室阻滞

29、可临时起搏。再灌注治疗：尽早溶栓或PTCAPTCA。机械辅助治疗：顽固低血压时主动脉球囊反搏可增加右冠脉灌注改善右室收缩功能，可行体外膜式氧合器氧合疗法（ECMOECMO）。第58页/共64页心肌病右心衰的治疗 致心律失常性右室心肌病（ARVCARVC）：主要目的减少心律失常猝死，次要目的治疗心律失常和右心衰。心衰者应予心衰治疗。胺碘酮、索他洛尔仍可作为抑制心律失常辅助治疗。威胁生命室性心律失常者植入ICDICD。导管射频消融可用于反复室性快速心律失常ICDICD频发放电者。限制型心肌病（RCMRCM）：地尔硫卓、-阻滞剂、ACEIACEI可缓解症状，酌情用抗凝剂，控制心律失常。严重内膜心肌纤

30、维化或附壁血栓可行心内膜剥脱术，切除纤维性心内膜，根据瓣膜反流情况行瓣置换术，终末期可行心脏移植术。第59页/共64页器械治疗与右心衰竭 多数因右室起搏致异常激动顺序所致；少数因导线致严重三尖瓣反流。前者所致右心衰，经规范合理药物治疗效果差者，可行起搏器升级，即CRTCRT治疗。后者所致右心衰，治疗尚无统一观点，应个体化。药物治疗无效者，可经静脉拔除心室导线后重新放置。少数严重三尖瓣反流者可能需行外科瓣膜置换术或修补术 。第60页/共64页围手术期右心衰的处理原则 保证适当但不过量的右室前负荷（容量控制），以保证足够的系统血压。最大化右室心肌功能，即维持正常心率及节律，保证房室运动协调，使用正

31、性肌力药（多巴胺 、多巴酚丁胺 、米力农、左西孟旦 ）。使用肺血管扩张药（吸入一氧化氮 、前列环素、伊洛前列素、重组人脑利钠肽、西地那非 、波生坦 ），保证足够氧供，避免低氧血症和酸中毒，减少机械通气对肺血管压力，降低右室后负荷。维持足够的主动脉根部压力（缩血管药）保证右冠足够灌注。第61页/共64页其 他 机械辅助：对部分等待心脏移植者，术前人工心脏辅助，可使肺动脉高压缓解，使心脏移植成为可能。术后积极人工心脏支持，对右心适应新的后负荷、减低肺动脉压力有积极作用。肺复张：肺复张会增加右室后负荷，在右心衰中应避免使用。心脏移植（HTxHTx）：肺动脉高压是HTxHTx主要禁忌证之一。右心衰是HTxHTx术后早期主要死亡原因。严重右心衰（右房压持续16mmHg16mmHg）且伴大量腹水，HTxHTx术后病死率高，需把握好HTxHTx时机。第62页/共64页谢谢！谢谢！谢谢！第63页/共64页感谢您的观看！第64页/共64页