糖尿病指南解读.pptx

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1、内容u糖尿病流行病学u不同糖耐量状态的命名u糖尿病的诊断标准u糖尿病的分型u糖尿病的治疗和管理饮食治疗运动治疗监测药物治疗第1页/共67页糖尿病的流行病学近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。1997年，全世界患者已达1.3亿，预期2025年，将达3亿，我国1997年，19省市20万人口普查结果表明，患病率为2.51%，预计每年以100万人口数量增加。目前我国是糖尿病第二高发国。第2页/共67页中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。目前,我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算,我国糖尿病总体人群中,

2、1型糖尿病的比例应小于5%。上述几次调查结果是糖尿病的总体的情况，其中包括了1型糖尿病人群。糖尿病的流行病学第3页/共67页在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。我国糖尿病流行特点：第4页/共67页未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例

3、有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007-08年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。我国糖尿病流行特点：第5页/共67页表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。我国糖尿病流行特点：第6页/共67页内容u糖尿病流行病学u不同糖耐量

4、状态的命名u糖尿病的诊断标准u糖尿病的分型u糖尿病的治疗饮食治疗运动治疗监测药物治疗第7页/共67页WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.06.17.811.1正常糖耐量正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT第8页/共67页内容u糖尿病流行病学u不同糖耐量状态的命名u糖尿病的诊断标准u糖尿病的分型u糖尿病的治疗饮食治疗运动治疗监测药物治疗第9页/共67页糖尿病的诊断标准糖尿病症状糖尿病症状 +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/

5、l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致第10页/共67页2010年ADA指南已将HbA1C6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C16.7mmo

6、l/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）时,应测定血、尿酮体7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)

7、LDL-C(mmol/L)2.64.04.0第32页/共67页糖尿病的治疗-口服降糖药 磺脲类药物：属胰岛素促泌剂，可刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。餐前半小时服用。双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。超重和肥胖2 2型糖尿病的一线用药。餐中或餐后服。第33页/共67页 糖尿病的治疗-口服降糖药 -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。嚼碎后与第一口主食同服。格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。格列奈类药物：为非磺脲类胰岛素促泌剂。可通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖

8、，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。餐时服第34页/共67页糖尿病的治疗-口服降糖药 GLP-1受体激动剂：通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。第35页/共67页糖尿病的治疗-口服降糖药 二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）

9、：通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。目前国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c0.5%-1.0%。DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。目前在我国上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。第36页/共67页口服降糖药分类降血糖药：磺脲类可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）新型降糖药GLP-1

10、类似物DPP-IV 抑制剂胰淀粉样多肽类似物 第37页/共67页各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位非磺脲类非磺脲类磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肌肉肉脂脂肪肪二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类第38页/共67页口服降糖药物单药治疗降低糖化血红蛋白(随机对照研究)磺脲类0.9-2.5%二甲双胍0.8-3.0%-糖苷酶抑制剂0.4-1.3%噻唑烷二酮1.1-1.6%非磺脲类胰岛素促泌剂(瑞格列奈)1.7-1.9%(那格列奈)0.6-

11、1.0%Steven V et al.Southern Medical Journal 2005,3(18);363-371第39页/共67页口服降糖药适应证用于治疗2 2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者第40页/共67页口服药的选择原则疗效（餐后血糖、空腹血糖、疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1cHbA1c）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）小）依从性（服药的方便性）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）个体化（合理选择病人）第41页/共67页常用磺脲类药物的临床特点第42页/共67页口服降糖药失效主要指磺脲类药物失效原发性失效：以前未

12、用药，使用足量磺脲类药物个月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制第43页/共67页口服药联合应用的目的和意义单药治疗疗效有限继发失效2型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加第44页/共67页口服药联合应用的益处 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰竭 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 减少不良反应第45页/共67页联合药物增加的疗效HbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲类+二甲双胍1.5-2.03.3-4.4磺脲类+噻唑烷二酮类0.5-1.51.7-2.8磺脲类+-糖苷酶抑制剂1.0-1.

13、51.1-2.2二甲双胍+噻唑烷二酮类0.6-0.81.1-2.2二甲双胍+-糖苷酶抑制剂0.50.8-1.1二甲双胍+瑞格列奈1.0-1.52.2-4.4噻唑烷二酮类瑞格列奈1.4-1.8美国FDA批准的联合口服降糖药的治疗疗效FDA prescription information第46页/共67页选择降糖药物应注意的事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗第47页/共67页选择降糖药物应注意的事项三种降糖药物之间的联合应用的安全

14、性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案第48页/共67页磺脲类药物总结适用于 细胞功能尚存的2型糖尿病患者临床应用时根据每种药物的特点选择主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲多多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用格列奎酮、瑞格列奈可用于肾功能不全的病人均为饭前半小时服用第49页/共67页瑞格列奈总结（与磺脲类的差别）1.作用更快、持续时间更短2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理3.控制餐后高血糖的效果更好4.低血糖发生率更低5.在肾功能不全患者可以安全使用6.餐时服药，服法

15、方便第50页/共67页双胍类药物总结由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖空腹服药吸收最好，但有胃肠道反应可饭中或饭后服第51页/共67页阿卡波糖小结主要降低餐后血糖嚼碎后与第一口主食同服发生低血糖时需要葡萄糖纠正可用于轻度肝、肾功能不良的患者特别适合于以摄入碳水化合物为主的患者FDAFDA批准的可用于IGTIGT的唯一药物第52页/共67页胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由

16、于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。糖尿病的治疗胰岛素第53页/共67页开始胰岛素治疗后应该继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。糖尿病的治疗胰岛素第54页/共67页 糖尿病的治疗胰岛素正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的

17、40-50%40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 第55页/共67页基础和进餐时的胰岛素分泌模式时时 间间10108 86 60 07 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1 12 2 3 3 4 4 5 56 6 7 7 8 8 9 9A.M.A.M.P.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mu/L)(mu/L)血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)餐后血糖餐

18、后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌第56页/共67页常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间（起效时间（h h）高峰时间（高峰时间（h h）有效作用时间有效作用时间（h h）药效持续时间药效持续时间（h h）超短效胰岛素类超短效胰岛素类似物（似物（IAIA）101015m15m1-21-23-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.25-10.25-12-42-43-63-65-85-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-45-75-710-1610-1613-1613-16长效胰岛素类似长效胰岛素类似物（甘精）物（甘精）2 23 3无峰无峰长达长达303

19、0长效胰岛素类似长效胰岛素类似物（地特）物（地特）3 34 43 314142424长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）3-43-48-108-1018-2018-202020预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（，（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-2414-2450/5050/50，（，（50%NPH 50%NPH 50%50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1610-2410-24第57页/共67页胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生替代治疗2型糖尿病患者在

20、改善生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。对新诊断的与1型糖尿病鉴别有困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者）出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。第58页/共67页胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调

21、整胰岛素用量，通常3天调整一次，每次调整14单位，直至血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。第59页/共67页胰岛素起始治疗中预混胰岛素的使用预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。使用方法：每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。第60页/共67页每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0

22、.6单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。胰岛素起始治疗中预混胰岛素的使用第61页/共67页多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法：餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分

23、别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整一次，直到血糖达标。第62页/共67页持续皮下胰岛素输注（CSII)是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。第63页/共67页初诊糖尿病患者的高血糖对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转B细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择多次皮下注射、胰岛素泵治疗等。应加强血糖的监测，及时调整胰岛素用量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。第64页/共67页2型糖尿病治疗路径图第65页/共67页感谢您的观看！第67页/共67页