特种设备事故调查分析与认定.pptx
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1、导则导则附录附录A4A4对事故原因类别和定义进行了解释。对事故原因类别和定义进行了解释。1 1 1 1、事故原因,指导致事故发生的多重因素、若干事件和情况事故原因,指导致事故发生的多重因素、若干事件和情况事故原因,指导致事故发生的多重因素、若干事件和情况事故原因,指导致事故发生的多重因素、若干事件和情况的集合。的集合。的集合。的集合。一般而言,与事故发生有多种原因联系,有直接的、一般而言,与事故发生有多种原因联系,有直接的、间接的,又有主要的、次要的,这些都统称为事故原因。间接的,又有主要的、次要的,这些都统称为事故原因。2 2 2 2、直接原因,指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安、直接
2、原因,指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安、直接原因,指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安、直接原因,指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。通常,直接原因与事故发生有直接因果关系。通常,直接原因与事故发生有直接因果关系。3 3 3 3、间接原因,指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直、间接原因,指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直、间接原因,指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直、间接原因,指形
3、成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件,这种不安接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件,这种不安接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件,这种不安接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件,这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次,即事故的间全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次,即事故的间全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次,即事故的间全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次,即事故的间接原因,主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。接原因,主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。接原因,主要指社会环
4、境、管理体制以及个人因素等。接原因,主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。通常,间接原因一般与事故直接原因的产生有因果通常,间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。关系。第1页/共49页 4 4 4 4、主要原因,指对事故发生后果起主要作用的事件或者使、主要原因,指对事故发生后果起主要作用的事件或者使、主要原因,指对事故发生后果起主要作用的事件或者使、主要原因,指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。通常,主要原因既可能是直
5、接原因,也可能是间接通常,主要原因既可能是直接原因,也可能是间接原因,或者二者兼有之。原因,或者二者兼有之。5 5 5 5、次要原因,指除事故的主要原因外,对事故的发生后果起、次要原因,指除事故的主要原因外,对事故的发生后果起、次要原因,指除事故的主要原因外,对事故的发生后果起、次要原因,指除事故的主要原因外,对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个,按照其对事故后果作用的大小进行排序。
6、有若干个,按照其对事故后果作用的大小进行排序。有若干个,按照其对事故后果作用的大小进行排序。有若干个,按照其对事故后果作用的大小进行排序。如对违章行为不抵制;监督检查不及时、不仔细;如对违章行为不抵制;监督检查不及时、不仔细;安全教育不到位;防止事故的措施不当;工作不负责任,安全教育不到位;防止事故的措施不当;工作不负责任,错过防止事故的时机等。错过防止事故的时机等。在安全管理水平较低的单位,管理上的问题往往是在安全管理水平较低的单位,管理上的问题往往是酿成事故的主要或重要原因。主要原因分析不仅为事故酿成事故的主要或重要原因。主要原因分析不仅为事故预防提供依据,而且也是进行事故责任认定、追究法
7、律预防提供依据,而且也是进行事故责任认定、追究法律责任的依据。责任的依据。第2页/共49页 (二)事故原因的分析方法(二)事故原因的分析方法 1 1、导致事故发生的途径、导致事故发生的途径 一般而言,设备的不安全状态和人的不安全行为是造一般而言,设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因,管理失误是造成特种设备成特种设备事故的直接原因,管理失误是造成特种设备事故的间接原因,也是根本原因。特种设备事故发生的事故的间接原因,也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图:因果关系见下图:特种设备事故管管理理失失误误设备不安全状态设备不安全状态人的不安全行为人的不安全行为人员伤害人
8、员伤害后果后果特种设备事故发生因果模型特种设备事故发生因果模型特种设备事故发生因果模型特种设备事故发生因果模型物人的因素物人的因素设备损坏设备损坏环境破坏环境破坏第3页/共49页 从图中可以看出设备的不安全状从图中可以看出设备的不安全状从图中可以看出设备的不安全状从图中可以看出设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事态和人的不安全行为导致特种设备事态和人的不安全行为导致特种设备事态和人的不安全行为导致特种设备事故有故有故有故有5 5 5 5条途径条途径条途径条途径:人的不安全行为设备的不安全状态人的不安全行为设备的不安全状态设备的不安全状态人的不安全行为人的不安全行为设备的不安全状态第4
9、页/共49页 2 2、事故原因分析方法、事故原因分析方法 目前国内外针对一些复杂的事故,常采用现代的技目前国内外针对一些复杂的事故,常采用现代的技术方法进行调查分析,主要有因果分析图(又叫鱼刺图)术方法进行调查分析,主要有因果分析图(又叫鱼刺图)、事件树分析法、故障树分析法等。、事件树分析法、故障树分析法等。在进行事故分析时,按照系统的方法,对可能导致在进行事故分析时,按照系统的方法,对可能导致事故的原因进行分类、排列出可能导致事故发生的各个事故的原因进行分类、排列出可能导致事故发生的各个因素,分析哪些因素是影响事故的大原因,进而从大原因素,分析哪些因素是影响事故的大原因,进而从大原因出发寻找
10、中原因、小原因和更小原因,并查出和确定因出发寻找中原因、小原因和更小原因,并查出和确定主要原因。下图是针对某一结果通过分析,制作因果图,主要原因。下图是针对某一结果通过分析,制作因果图,并查明和确认主要原因的方法。并查明和确认主要原因的方法。第5页/共49页压力容器事故原因分析图压力容器事故原因分析图压力容器事故原因分析图压力容器事故原因分析图(按环节)(按环节)(按环节)(按环节)设计原因设计原因制造安装原因使用原因管理原因选用标准规范错误选用设计参数错误 选材不当 设计强度、刚度不足 结构 错误 其它原因执行标准规范错误 用材错误结构或焊接结构错误 材料缺陷 铸造、锻造、热处理焊接缺陷 检
11、验把关不严工艺原因(超温、超压)违章作业、违章指挥、操作失误 充装原因(超装、混装、错装材质劣化、元件老化 安全附件或安全保护装置失灵 无证制造、安装、修理改造无证使用、无证上岗 设备和安全附件超期未检 安全规章制度不健全 安全投入不足第6页/共49页压力容器事故原因分析图压力容器事故原因分析图压力容器事故原因分析图压力容器事故原因分析图(按致因要素)(按致因要素)(按致因要素)(按致因要素)先天缺陷先天缺陷操作原因后天缺陷管理原因设计缺陷制造缺陷 安装缺陷 修理缺陷 改造缺陷 其它先天缺陷安全检查不到位工艺装置不完善违章作业、违章指挥、操作失误 充装原因(超装、混装、错装材质劣化、元件老化
12、安全附件或安全保护装置失灵 使用无证制造安装、修理、改造设备操作人员技能不具备无证上岗 无证使用 设备和安全附件超期未检 安全规章制度不健全 安全管理机构不健全设备的不安全状态人的不安全行为隐患整治不力应急处置不当 第7页/共49页(三)分析原则(三)分析原则 在分析事故时,应采用技术分析、论证和鉴定等手在分析事故时,应采用技术分析、论证和鉴定等手段,通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、段,通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认,找出与事故有关的各音像等事实证据进行分析和确认,找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。种因素之间因果关系和逻辑
13、关系。通常先从直接原因入手,逐步深入到间接原因,经通常先从直接原因入手,逐步深入到间接原因,经过对事故后果有影响的重要因素分析后,分清其作用程过对事故后果有影响的重要因素分析后,分清其作用程度的主次,找出事故的主要原因和次要原因,并且明确度的主次,找出事故的主要原因和次要原因,并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。第8页/共49页四种状态下压力容器(气瓶)爆炸能量比较四种状态下压力容器(气瓶)爆炸能量比较 A A .压缩液体容器破坏能量压缩液体容器破坏能量式中:式中:L L液体液体压缩液体物理性爆炸的容器爆破能量,压缩液体物理性爆炸的容器爆破能
14、量,KgfKgf.m m p p介质的绝对压力介质的绝对压力Kgf/cmKgf/cm2 2 V V容器容积容器容积M M3 3 液液体压体压缩系数缩系数 V V从常压到加从常压到加压压至至P P值值时的时的压入液体压入液体的的容积容积 V VV V(P P1 1)由于由于液体压缩系数数液体压缩系数数值值很小,液体的可压缩性很小很小,液体的可压缩性很小,压压缩缩液液体体的的爆爆炸炸能量能量亦也小。气瓶制造的水压爆破试验亦也小。气瓶制造的水压爆破试验的瓶体变形和爆破破口可以说明这种特性。的瓶体变形和爆破破口可以说明这种特性。L液体液体=1/2(P-1)V=(1/2)(P-1)2V104 4第9页/
15、共49页 B.B.压缩气体容器破坏能量压缩气体容器破坏能量 气体具有可压缩性,发生爆破后,容器内部压缩气气体具有可压缩性,发生爆破后,容器内部压缩气体介质迅速膨胀,压缩气体绝热膨胀所做的功,就是容体介质迅速膨胀,压缩气体绝热膨胀所做的功,就是容器爆炸能量值。器爆炸能量值。式中:式中:L L气体气体压缩气体物理性爆炸的容器爆破能量,压缩气体物理性爆炸的容器爆破能量,Kgf.mKgf.m P P 介质的绝对压力介质的绝对压力Kgf/cmKgf/cm2 2 V V容器容积容器容积M M3 3 K K压缩气体的绝热常数,为气体的定压比热压缩气体的绝热常数,为气体的定压比热C CP P和定容和定容比热比
16、热C CV V之比。之比。L L气体气体=1/(K-1)=1/(K-1)PV1-(1/P)PV1-(1/P)(k-1/k)(k-1/k)10104 4第10页/共49页 C.C.液化气体容器破坏能量液化气体容器破坏能量 液化气体容器内部介质系气液共存状态,当容器爆液化气体容器内部介质系气液共存状态,当容器爆破时,爆破能量包括两个方面,一是液化气体的饱和蒸破时,爆破能量包括两个方面,一是液化气体的饱和蒸汽将绝热膨胀的能量,二是工作压力下的饱和液体与大汽将绝热膨胀的能量,二是工作压力下的饱和液体与大气,在常压状态下急剧蒸发气化的能量。而后一种能量气,在常压状态下急剧蒸发气化的能量。而后一种能量较前
17、一种要大的多。较前一种要大的多。式中:式中:L L液化气体液化气体液化气体容器的爆破能量,液化气体容器的爆破能量,Kgf.mKgf.m i i1 1 容器破裂前相应压力和温度下的液化气体饱和液体的焓,容器破裂前相应压力和温度下的液化气体饱和液体的焓,Kcal/kgKcal/kg i i2 2在大气压力和相对温度下的液化气体饱和液体的焓,在大气压力和相对温度下的液化气体饱和液体的焓,Kcal/kgKcal/kg S S1 1容器破裂前相应压力和温度下的液化气体饱和液体的熵,容器破裂前相应压力和温度下的液化气体饱和液体的熵,Kcal/kg.KKcal/kg.K S S2 2在大气压力和相对温度下的
18、液化气体饱和液体的熵,在大气压力和相对温度下的液化气体饱和液体的熵,Kcal/kg.KKcal/kg.K G G液化气体饱和液的重量,液化气体饱和液的重量,KgKg T Tb b大气压力下液化气体沸点,大气压力下液化气体沸点,K.K.L液化气体=(i1-i2)Tb(S1S2)G427第11页/共49页 D.D.容器发生化学爆炸时的爆破能量容器发生化学爆炸时的爆破能量 爆炸是一种最剧烈的化学反应现象,与前几种现象爆炸是一种最剧烈的化学反应现象,与前几种现象相比,容器发生化学爆炸的爆破能量为更大,爆炸威力相比,容器发生化学爆炸的爆破能量为更大,爆炸威力和破坏程度也为更大。容器发生化学爆炸有二种现象
19、。和破坏程度也为更大。容器发生化学爆炸有二种现象。一种是容器内部介质在容器内空间发生化学反应爆炸,一种是容器内部介质在容器内空间发生化学反应爆炸,爆炸释放的能量,使容器内部压力瞬时急剧升高,导致爆炸释放的能量,使容器内部压力瞬时急剧升高,导致容器发生爆炸破裂,这种现象中容器内部介质反应爆炸容器发生爆炸破裂,这种现象中容器内部介质反应爆炸和容器爆炸破裂几乎是在同一时间完成。另一种是容器和容器爆炸破裂几乎是在同一时间完成。另一种是容器发生破裂或者泄漏,内部介质释放到空间的介质与大气发生破裂或者泄漏,内部介质释放到空间的介质与大气接触,达到爆炸极限时遇到激发能量,发生的化学爆炸,接触,达到爆炸极限时
20、遇到激发能量,发生的化学爆炸,也成二次爆炸。也成二次爆炸。式中:式中:L L化学爆炸化学爆炸化学反应爆炸能量,化学反应爆炸能量,kgf.mkgf.m H H气体化学反应热或燃烧高发热值,气体化学反应热或燃烧高发热值,kcal/mkcal/m3 3 V V参与反应的气体体积(标准状态下),参与反应的气体体积(标准状态下),m m3 3L L化学爆炸化学爆炸=VH=VH 427427第12页/共49页 E.E.不同状态的爆炸能量比较不同状态的爆炸能量比较 (1)(1)压缩气体与压缩液体爆炸能量比较压缩气体与压缩液体爆炸能量比较 压缩气体与压缩液体爆炸能量相比,相差较大数百到数万倍。压缩气体与压缩液
21、体爆炸能量相比,相差较大数百到数万倍。下表为在不同压力下的压缩空气与压缩水的爆破能量之比。下表为在不同压力下的压缩空气与压缩水的爆破能量之比。(2 2)液化气体与压缩气体爆炸能量比较)液化气体与压缩气体爆炸能量比较 以高温饱和水为例,其爆破能量计算式为:L=(i1-100)(S10.3115)373G427Kgf.m 上表表明,在同等体积、同等压力条件下,饱和水的爆炸能量上表表明,在同等体积、同等压力条件下,饱和水的爆炸能量为干饱和蒸汽的为干饱和蒸汽的1010余倍。余倍。P(绝对大气压)251151151321L气/L水4.11041.321046.231031.561035.81022.88
22、102绝对压力(MPa10-1)469142631L饱和水/L干饱和蒸汽2120180151010第13页/共49页气瓶气密性试验时爆炸残骸液化石油气瓶遇火灾导致爆炸的残骸液化石油气瓶残液处理不完全气密性试验时的化学爆炸残骸液氨气瓶曝晒造成爆炸的残骸第14页/共49页二、事故责任认定二、事故责任认定规定规定第第3030条,条,导则导则第第3333条、第条、第3434条。条。责任事故,是指可以预见、抵御和避免的事故,但是由于人的原因,责任事故,是指可以预见、抵御和避免的事故,但是由于人的原因,没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故。没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故。非责任事故非责任
23、事故,是指不能预测不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术是指不能预测不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。这水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。这里需要指出的是,战争、人为犯罪破坏引发的特种设备事故也属于非责任里需要指出的是,战争、人为犯罪破坏引发的特种设备事故也属于非责任事故范畴。事故范畴。第15页/共49页 (一)事故责任分类(一)事故责任分类 所谓事故责任,是指与事故的发生有直接或者间接所谓事故责任,是指与事故的发生有直接或者间接的联系,对事故的后果起着影响的行为和因素。的联系,对事故的后果起着影响的
24、行为和因素。1 1、事故责任者,系指因违反法律规范而必须承担法、事故责任者,系指因违反法律规范而必须承担法律后果和责任的自然人或者组织,即责任单位或者责任律后果和责任的自然人或者组织,即责任单位或者责任人员,也称责任主体。人员,也称责任主体。特种设备的安全责任者包括取得许可从事特种设备特种设备的安全责任者包括取得许可从事特种设备生产、使用和检验检测活动的单位和个人,以及未经许生产、使用和检验检测活动的单位和个人,以及未经许可擅自从事相应活动的单位和个人,包括法人、组织、可擅自从事相应活动的单位和个人,包括法人、组织、个体工商户和自然人等。个体工商户和自然人等。2 2、在责任事故中,根据责任者的
25、行为与事故发生后、在责任事故中,根据责任者的行为与事故发生后果的联系,分为直接责任和间接责任。根据责任者的行果的联系,分为直接责任和间接责任。根据责任者的行为对事故后果所起作用的程度,事故责任分为全部责任、为对事故后果所起作用的程度,事故责任分为全部责任、主要责任和次要责任。主要责任和次要责任。第16页/共49页直接责任直接责任责任者的行为与事故发责任者的行为与事故发生有着直接的必然因果生有着直接的必然因果关系,是对事故后果的关系,是对事故后果的发生起到决定性作用的发生起到决定性作用的因素。因素。间接责任间接责任责任者的行为与事故责任者的行为与事故发生有间接联系,但发生有间接联系,但无必然的因
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