骨科老年髋部骨折加速康复（ERAS）诊疗规范.pptx

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1、老年髋部骨折加速康复方案老年髋部骨折加速康复方案（ERASERAS）骨科 *老年髋部骨折定义老年髋部骨折定义l年龄大于年龄大于6060岁岁l股骨颈骨折股骨颈骨折l股骨粗隆间股骨粗隆间/粗隆下骨折粗隆下骨折概概 况况l髋部骨折髋部骨折70%70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。发症。l20%20%的患者会在一年内死亡，的患者会在一年内死亡，20%20%将在一年内再次发生骨将在一年内再次发生骨 折，折，10-15%10-15%出院后必需长期护理。出院后必需长期护理。l 近近5 5年来，在骨二科接受手术治疗的老年髋部骨折例数每年年来，在骨二科接受

2、手术治疗的老年髋部骨折例数每年 均在均在80-10080-100例左右。例左右。治疗的难点治疗的难点l 高龄，全身状况差，免疫功能低，基础内科疾病并存症多。高龄，全身状况差，免疫功能低，基础内科疾病并存症多。l 病情变化快；骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。病情变化快；骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。l 复位内固定困难，植入物易松脱而失败。复位内固定困难，植入物易松脱而失败。l 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。l 骨折愈合时间长，负重时间晚。骨折愈合时间长，负重时间晚。l 再骨折发生率高。再骨折发生率高。目前骨二科诊疗常规：目前骨二科诊疗常规：

3、开通老年骨折绿色通道开通老年骨折绿色通道 争取入院争取入院4848小时内完成手术治疗小时内完成手术治疗l早期手术（入院早期手术（入院4848小时内）小时内）l早期活动（术后即刻床上功能锻炼，早期活动（术后即刻床上功能锻炼，2424小时小时开始部分负重功能锻炼）开始部分负重功能锻炼）围术期的评估围术期的评估入院入院 24内完成相关辅助检查内完成相关辅助检查 36小时内完成手术评估小时内完成手术评估l明确诊断（包括并存疾病、并发症诊断）及手术指征l 入院即刻进行术前相关辅助检查（血尿便常规、凝血、免疫、生化、心电图、心脏彩超、四肢血管、颈部血管、腹部彩超、胸片、血气、肺功能等）；停用手术及麻醉相关

4、禁忌药物；踝泵运动；预防压疮l 术前评估内容：术前评估内容：骨科医师负责初步评估；骨科医师负责初步评估；术前术前10-1410-14小时结合麻醉师进一步评估小时结合麻醉师进一步评估 评估：评估：全身情况（全身情况（手术耐受性）手术耐受性）局部骨质条件及骨损伤程度局部骨质条件及骨损伤程度 疼痛评分及超前镇痛（麻醉科神经阻滞）疼痛评分及超前镇痛（麻醉科神经阻滞）病人及家属的诉求病人及家属的诉求 手术时机手术时机 手术方式手术方式 麻醉方式麻醉方式 术中可能出现的情况及对策术中可能出现的情况及对策 手术效果及肢体功能恢复的预测手术效果及肢体功能恢复的预测手术耐受性的评估内容手术耐受性的评估内容1.1

5、.心血管系统评估心血管系统评估2.2.脑血管系统评估脑血管系统评估3.3.呼吸系统评估呼吸系统评估4.4.体液平衡状况评估体液平衡状况评估5.5.肾脏功能评估肾脏功能评估6.6.肝脏功能评估肝脏功能评估7.7.糖皮质激素替代治疗的评估糖皮质激素替代治疗的评估8.8.营养状况的评估营养状况的评估9.9.精神状态和伤前功能的评估精神状态和伤前功能的评估10.10.实验室指标评估实验室指标评估心血管系统基本要求心血管系统基本要求心血管系统基本要求心血管系统基本要求l 心功能临床表现正常心功能临床表现正常l 心电图基本正常心电图基本正常l BP160/90-100mmHg BP160/90-100mm

6、Hg，空腹血糖，空腹血糖8-10mmol/L8-10mmol/Ll 心脏瓣膜置换者，术前心脏瓣膜置换者，术前2-32-3天停用抗凝药（华法林）天停用抗凝药（华法林）1 1、心血管系统评估、心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估合并以下情况者，请心血管内科会诊合并以下情况者，请心血管内科会诊l 不稳定冠状动脉综合症不稳定冠状动脉综合症l 近期有急性心肌梗死（近期有急性心肌梗死（6 6个月内）个月内）l 心绞痛心绞痛l 充血性心力衰竭充血性心力衰竭l 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病l 异常心电图（左心室肥大，左束支传

7、导阻滞异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞)或动或动 态心电图或超声心动图有异常态心电图或超声心动图有异常l 高血压病高血压病1 1、心血管系统评估、心血管系统评估2 2、脑血管系统评估、脑血管系统评估基本要求基本要求 合并以下情况，请神经内科会诊合并以下情况，请神经内科会诊l l脑卒中病史脑卒中病史脑卒中病史脑卒中病史l l颈部血管彩超动脉提示斑块、血管狭窄；颅颈部血管彩超动脉提示斑块、血管狭窄；颅颈部血管彩超动脉提示斑块、血管狭窄；颅颈部血管彩超动脉提示斑块、血管狭窄；颅脑脑脑脑MRI/MRAMRI/MRAMRI/MRAMRI/MRA提示颅内病灶、脑血管异常者提示颅内病灶、脑血管异常者提

8、示颅内病灶、脑血管异常者提示颅内病灶、脑血管异常者l l患者存在中枢神经症状、体征者患者存在中枢神经症状、体征者患者存在中枢神经症状、体征者患者存在中枢神经症状、体征者l l无意识、认知障碍无意识、认知障碍无意识、认知障碍无意识、认知障碍l l围手术期血压维持在基础血压水平围手术期血压维持在基础血压水平围手术期血压维持在基础血压水平围手术期血压维持在基础血压水平+-20+-20+-20+-20%合并以下情况，请呼吸内科或胸外科会诊合并以下情况，请呼吸内科或胸外科会诊l l 肺心病（发作期）肺心病（发作期）肺心病（发作期）肺心病（发作期）l l 支气管哮喘（发作期）支气管哮喘（发作期）支气管哮喘

9、（发作期）支气管哮喘（发作期）l l 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片湿罗音、肺纹理改变的胸片湿罗音、肺纹理改变的胸片湿罗音、肺纹理改变的胸片l l 血气胸血气胸血气胸血气胸基本要求基本要求l 临床上无明显呼吸系统症状临床上无明显呼吸系统症状l 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音l 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变胸片无肺纹理改变，无血气胸改变l PaOPaO2 260-70mmHg,SaO60-70mmH

10、g,SaO2 2 90%90%l 若有问题，应做肺功能检查：若有问题，应做肺功能检查：FVCFVC、FEV1FEV1、有无、有无CO2CO2储留储留3 3、呼吸系统评估、呼吸系统评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估4 4、体液平衡状况评估、体液平衡状况评估基本要求基本要求l 计计2424小时出入量，使小时出入量，使2424小时尿量小时尿量1500-2000ml1500-2000mll 尿尿比重：比重：1.005-1.030l 留置中心静脉导管，测量中心静脉压留置中心静脉导管，测量中心静脉压肾脏功能评估肾脏功能评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估测

11、定法测定法肾功能损害肾功能损害轻度轻度中度中度重度重度2424小时肌酐廓清率小时肌酐廓清率（ml/minml/min）51-8051-8021-5021-50207575岁，且骨岁，且骨 质条件较好，未合并骨关节炎者质条件较好，未合并骨关节炎者 人工股骨头置换术人工股骨头置换术术中管理术中管理麻醉师负责术中监测：麻醉师负责术中监测：生命体征、出入量、血氧饱和度、体温等生命体征、出入量、血氧饱和度、体温等 术中血压维持在基础血压水平术中血压维持在基础血压水平+-20%。术中麻醉深度监测术中麻醉深度监测 肺功能早期预警监测及干预肺功能早期预警监测及干预 心功能早期预警监测及干预心功能早期预警监测及

12、干预 术中缝合切口前手术切口局部应用氨甲术中缝合切口前手术切口局部应用氨甲环酸环酸1.5g1.5g以减少术后隐性失血以减少术后隐性失血术后管理术后管理l 术日：术日：出手术室前：出手术室前：常规神经阻滞镇痛常规神经阻滞镇痛 回病房后：回病房后：普通卧位普通卧位 如无麻醉反应，术后即时少量多次饮水、进流如无麻醉反应，术后即时少量多次饮水、进流 食食 如切口引流，观察记录引流量如切口引流，观察记录引流量术后管理术后管理l 术日：术日：监测生命体征：监测生命体征：维持血压水平维持血压水平在基础血压水平在基础血压水平+-20%持续吸氧（常规持续吸氧（常规4848小时）小时）术后即刻复查血常规术后即刻复

13、查血常规,必要时输血治疗。必要时输血治疗。目标目标HbHb100g/L100g/L 依据出入量补液治疗依据出入量补液治疗 肢体不负重功能锻炼肢体不负重功能锻炼 术后管理术后管理l 术后术后1212小时开始低分子肝素治疗，疗程小时开始低分子肝素治疗，疗程2 2周周 术后连续术后连续3 3天天（评估心脑血管意外风险、营养状况、水、（评估心脑血管意外风险、营养状况、水、电解质平衡）：电解质平衡）：监测生命体征；计出入量监测生命体征；计出入量 每日复查血常规、电解质、肝功能每日复查血常规、电解质、肝功能 目标：目标：HbHb100g/L100g/L；血钾血钾3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5m

14、mol/L、血钠、血钠135-148mmol/L135-148mmol/L 白蛋白白蛋白30g/L30g/L术后管理术后管理糖尿病患者：糖尿病患者：监测空腹及三餐后监测空腹及三餐后2 2小时血糖；小时血糖；目标目标:空腹血糖空腹血糖8mmol/L 8mmol/L ；餐后；餐后2 2小时血糖小时血糖12mmol/L 12mmol/L 术后管理术后管理术后第术后第1 1天：天：复查血浆复查血浆D D二聚体、血栓弹力图评估患者血栓栓塞风险；二聚体、血栓弹力图评估患者血栓栓塞风险；患处患处X X片评估内固定情况或假体情况；复查下肢静脉血管彩片评估内固定情况或假体情况；复查下肢静脉血管彩超观察有无深静脉

15、血栓形成超观察有无深静脉血栓形成早期下床：早期下床：关节置换者可辅助下床部分负重功能锻炼关节置换者可辅助下床部分负重功能锻炼内固定者如骨质及内固定情况允许，可辅助下床部分负重功内固定者如骨质及内固定情况允许，可辅助下床部分负重功能锻炼能锻炼骨质疏松严重者继续不负重功能锻炼骨质疏松严重者继续不负重功能锻炼术后管理术后管理术后第术后第2-32-3天：天：手术切口换药观察切口情况手术切口换药观察切口情况 关节置换者继续辅助下床部分负重功能锻炼关节置换者继续辅助下床部分负重功能锻炼 内固定者如骨质及内固定情况允许，继续辅助下床部内固定者如骨质及内固定情况允许，继续辅助下床部分分 负重功能锻炼负重功能锻

16、炼 骨质疏松严重者继续不负重功能锻炼骨质疏松严重者继续不负重功能锻炼术后管理术后管理术后第术后第4-74-7天：天：手术切口换药观察切口情况手术切口换药观察切口情况 关节置换者继续辅助下床部分负重功能锻炼关节置换者继续辅助下床部分负重功能锻炼 内固定者如骨质及内固定情况允许，继续辅助下床部内固定者如骨质及内固定情况允许，继续辅助下床部分分 负重功能锻炼负重功能锻炼 骨质疏松严重者继续不负重功能锻炼骨质疏松严重者继续不负重功能锻炼 术后术后7 7天左右再次复查血常规、电解质、肝功能，评天左右再次复查血常规、电解质、肝功能，评估贫血、电解质及营养状况。复查下肢静脉血管彩超，观估贫血、电解质及营养状

17、况。复查下肢静脉血管彩超，观察有无深静脉血栓形成。察有无深静脉血栓形成。目标：目标：HbHb100g/L100g/L；血钾血钾3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5mmol/L、血钠、血钠135-148mmol/L135-148mmol/L 白蛋白白蛋白30g/L30g/L术后管理术后管理术后第术后第8-158-15天：天：手术切口换药观察切口情况手术切口换药观察切口情况,2,2周拆线周拆线 关节置换者继续辅助下床部分负重功能锻炼关节置换者继续辅助下床部分负重功能锻炼 内固定者如骨质及内固定情况允许，继续辅助下床部内固定者如骨质及内固定情况允许，继续辅助下床部分分 负重功能锻炼负重功能锻炼

18、 骨质疏松严重者继续不负重功能锻炼骨质疏松严重者继续不负重功能锻炼 出院前出院前1 1天再次复查血常规、电解质、肝功能，评估天再次复查血常规、电解质、肝功能，评估贫血、电解质及营养状况。复查下肢血管彩超，观察有无贫血、电解质及营养状况。复查下肢血管彩超，观察有无深静脉血栓形成。深静脉血栓形成。目标：目标：HbHb100g/L100g/L；血钾血钾3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5mmol/L、血钠、血钠135-148mmol/L135-148mmol/L 白蛋白白蛋白30g/L30g/L康复及出院后指导康复及出院后指导早期康复锻炼早期康复锻炼 肌肌力力训训练练、关关节节活活动动度度锻锻炼炼，健健康康教育、教育、指导患者接受、掌握训练方法。指导患者接受、掌握训练方法。出院后：出院后：功能锻炼；功能锻炼；预预防防下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成药药物物治治疗疗（口口服服利利伐伐沙沙班班一一次次10mg，一一日日1次次，疗程程1个月个月）规律抗骨质疏松治疗规律抗骨质疏松治疗 1个月、个月、3个月定期来院复查个月定期来院复查