社区获得性肺炎.pptx

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1、定义CAP(亦称院外肺炎)，是指在社区环境中(医院外)机体受微生物感染而发生的肺炎。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。第1页/共53页流行病学仍是威胁人类的重要疾病，其患病率12。在美国排第六位死亡原因80%患者可以门诊治疗，20%需住院治疗，其中1-2%为重症肺炎。我国尚缺乏可靠的CAP流行病学资料年龄、社会地位、居住环境、基础疾病和免疫状态、季节诸多因素影响CAP的发病，尤其与CAP病原体分布差异密切相关。第2页/共53页病理生理学肺、喉以下的气管和支气管树通常是无菌的进入的途径：微量吸入（45%的健康人夜间发生）血行播散

2、相邻部位直接蔓延 吸入 既往的潜伏感染激活第3页/共53页病原体细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫，细菌最常见。肺炎链球菌（肺炎球菌）：最常见，冬季，与人口拥挤有关。非典型病原体比例(支原体、衣原体、军团菌)军团菌：秋季最常见，52%与旅行有关，其流行与建筑中的贮水系统有关，典型病例见于地中海。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌：合并COPD、住养老院者。第4页/共53页病原体铜绿等G杆菌：酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性纤维化、支气管扩张）。金黄色葡萄球菌：冬季常见，需住院者39%合并流感。流感：每年冬季流行，CAP中3%并发肺炎，其中需住院者10%合并金黄色葡萄球菌。MASA（耐甲氧西林金黄色葡萄

3、球菌）：重要病原体新出现病原体：SARS的冠状病毒耐药菌普遍第5页/共53页临床表现 症状发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。-免疫功能低下者可以发热作为唯一表现。新发的咳嗽，大多伴有咳痰。-原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变，少数患者咳铁锈色痰。第6页/共53页临床表现其他呼吸道症状：伴有或不伴有胸痛、呼吸困难、呼吸急促、咽痛、咯血消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛全身症状：出汗、头痛、肌痛、疲乏老年患者：发热和呼吸道症状不明显，而以精神不振、神志改变、活动能力下降。第7页/共53页临床表现 体征体温升高：38，热病容。呼吸加快：通常20次/分。-呼吸频率30次/分，提示病情严重。血压

4、：收缩压90mmHg或舒张压60mmHg，提示病情严重。心率：通常100次/分 -军团菌患者可有相对缓脉。第8页/共53页临床表现肺部体征：患侧呼吸运动度减弱、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音和湿啰音。-少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱意识状态：约44.5%老年肺炎患者可出现意识模糊和谵妄等。-出现意识模糊，提示病情严重。其他体征：少数患者有紫绀第9页/共53页辅助检查 胸部X线新出现或进展性肺部浸润病变，表现为片状、斑片状炎性浸润阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。第10页/共53页辅助检查 血常规检查白

5、细胞计数超过10109/L，中性粒细胞增高伴有核左移，提示细菌感染。白细胞计数低于4109/L，提示病毒感染或患者的免疫力低下。血红蛋白低于9g/ml、红细胞压积低于30%、血小板减少，提示病情严重。第11页/共53页诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病的症状加重，并有脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热，T38。3.肺实变体征和/或湿性啰音。4.白细胞计数超过10109/L，中性粒细胞增高，伴或不伴核左移。5.胸部X线发现上述异常。第12页/共53页诊断依据1-4中任何一项+第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎后，可

6、建立临床诊断。通常不能单独依据病史和体格检查诊断CAP，必须进行胸部X线检查。第13页/共53页病原学检查门诊治疗的轻、中度患者只有当初经验性治疗无效时才需进行病原学检查及药敏实验。住院患者应行血培养、痰涂片、痰培养、血清病原学的抗原或抗体检测（军团菌、支原体等）合并胸腔积液并能够行胸穿者，均应抽取胸腔积液行胸水常规、生化及病原学检查。侵袭性诊断技术仅选择性地适用于经验性治疗无效或病情仍然进展者；免疫抑制宿主，需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。第14页/共53页其他辅助检查主要用于确定病情严重程度及其他同时存在的疾病。氧合情况：SaO2 93%，应行血气分析。WBC 20109/L或41

7、09/L，提示病情严重。CRP是比WBC或体温更敏感的感染指标，连续测定可以判断治疗反应。尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、心电图。第15页/共53页鉴别诊断需除外结核杆菌感染、HIV患者的肺孢子菌肺炎等。第16页/共53页病情评估肺炎严重指数（PSI）特征 评分人口统计学因素 年龄50岁 男性 年龄 女性 年龄-10 疗养院居住者 +10伴随疾病 肿瘤 +30 肝脏疾病 +20第17页/共53页病情评估 充血性心力衰竭 +10 脑血管疾病 +10 肾脏疾病 +10 COPD +10 糖尿病 +10 AIDS +10 1年内曾因CA

8、P住院 +10 脾切除术后 +10 器官移植术后 +10第18页/共53页病情评估 酗酒或营养不良 +10 长期应用免疫抑制剂 +10体格检查所见 神志障碍 +20 呼吸频率30次/min +20 收缩压90mmHg +20 体温 35 或 40 +15 脉搏120次/min +10第19页/共53页病情评估实验室检查和胸片所见 pH 7.35 +30 尿素氮11mmol/L +20 钠 130mmol/L +20 血糖14mmol/L +10 红细胞压积30%+10 PaO 260mmHg +10 SaO2 90%+10 胸腔积液 +10 存在以上一种基础疾病或相关因素、一种异常体征、一种检

9、查结果异常需住院治疗。第20页/共53页重症肺炎意识障碍呼吸增快，超过30次/min，血气显示呼吸衰竭，需行机械通气。收缩压90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大超过50%。少尿，或并发急性肾衰需要透析治疗。出现以上征象一项或以上者，收住ICU。第21页/共53页治疗一、抗感染治疗临床诊断一旦成立，尽早开始经验性抗感染治疗。治疗评估：4872小时根据治疗反应并结合病原学诊断报告继续原方案或调整治疗。第22页/共53页治疗1.门诊患者无心肺基础疾病和附加危险因素患者：口服新大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）或根据本地区耐药情况选择-内酰胺类。伴心肺基础疾病

10、和（或）附加危险因素患者：口服-内酰胺类（二代、三代头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸）+大环内酯类，或呼吸喹诺酮单用（左氧氟沙星、莫西沙星）。第23页/共53页治疗2.住院（普通病房）患者无心肺基础疾病和附加危险因素患者：静脉应用-内酰胺类（头孢呋辛）+大环内酯，或呼吸喹诺酮类。伴心肺基础疾病和（或）附加危险因素患者：静脉应用-内酰胺类（头孢曲松）或-内酰胺酶抑制剂复方制剂联合大环内酯，或呼吸喹诺酮类。第24页/共53页治疗3.入住ICU重症肺炎患者无铜绿假单胞菌感染危险因素：静脉应用-内酰胺类（头孢呋辛）联合大环内酯，或呼吸喹诺酮类。伴铜绿假单胞菌感染危险因素：静脉应用抗假单胞菌-内酰

11、胺类（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+抗假单胞菌呼吸喹诺酮类，或静脉应用抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+大环内酯/喹诺酮类。第25页/共53页治疗二、支持、对症治疗1.氧疗2.补水和营养3.解热镇痛药物4.止咳祛痰药物第26页/共53页疗程 一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。不宜将肺部阴影完全吸收作为停药的指征。普通细菌感染（肺链），热退后72小时。金葡菌、铜绿、克雷伯、厌氧菌，2周。非典型病原体：支原体10-14天，军团菌10-21天。长期全身应用糖皮质激素的患者需延长治疗时间。第27页/共53页治疗无效的原因对治疗反应慢，特别是老年人

12、。初步诊断不正确。（PE、肺水肿、肺癌、COP、血管炎等）发生并发症 肺部并发症：肺炎旁胸腔积液（36-57%）、脓胸、肺脓肿、ARDS。肺外并发症：败血症、转移性感染（脑膜炎、心内膜炎）、肾衰、心梗。第28页/共53页治疗无效的原因抗生素使用不合理或特殊致病原 复核剂量 复核微生物学检查：军团菌、支原体 耐药 考虑TB、真菌免疫缺陷：HIV感染、骨髓瘤 第29页/共53页随访胸片随访：推荐在CAP后6周左右行胸片随访。主要为了除外一些可以引起CAP的基础疾病，如肺癌。一项研究显示，年龄60岁，有吸烟史的CAP患者中，17%在随访中发现了肺癌。第30页/共53页肺脓肿Lung abscess第

13、31页/共53页定义是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染。早期为肺组织的感染灶炎症，继而坏死液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。第32页/共53页定义肺脓肿可以单发或多发，急性或慢性，原发或继发。可以自发形成，但更常见于有基础疾病者。典型X线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面。目前在发达国家肺脓肿已经罕见，但死亡率高达20%-30%。肺脓肿多发于年龄50岁的酗酒者。第33页/共53页病理生理多为吸入性肺炎的后果，危险因素同吸入性肺炎。牙齿疾病意识障碍醉酒、麻醉后、吞咽困难糖尿病肺癌（伴支气管阻塞）继发于肺炎（约16%金葡菌肺炎形成空洞）免疫抑制伊氏肺孢子菌、新型隐球菌、红球菌属以及真菌可在HI

14、V阳性患者引起肺脓肿脓毒性栓塞（静脉吸毒者金葡菌引起的右心心内膜炎）第34页/共53页分类 根据病因和感染途径1.吸入性肺脓肿最常见，60%，病原体经口腔、上呼吸道吸入，误吸是常见病因。睡眠时、鼻胃插管、气管切开、全身麻醉、酗酒、癫痫发作、使用镇静剂过量等。右主支气管较左侧粗、陡直，吸入物易进右肺。第35页/共53页分类2.继发性肺脓肿多继发肺部疾病，如细菌性肺炎或支扩、肺癌。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿和食管穿孔感染等，穿破至肺形成肺脓肿；阿米巴肝脓肿易穿破膈至右下肺，形成阿米巴肺脓肿。第36页/共53页分类3.血源性肺脓肿肺外感染灶的细菌或脓毒性栓子经血行途径

15、播散至肺部，导致小血管栓塞，肺组织化脓性炎症坏死而形成肺脓肿。病原菌多为金葡菌。肺外病灶多为皮肤创伤感染、疖肿、化脓性骨髓炎。胸片：两肺的外周边缘部血培养可发现病原菌第37页/共53页临床表现 症状常隐匿起病畏寒、高热、体温可达3940。咳嗽、咳痰（脓痰、脓臭痰）咯血。呼吸困难胸痛精神不振、全身乏力、食欲不振第38页/共53页临床表现慢性肺脓肿（3月）：慢性咳嗽、咳脓痰、不规则发热、反复咯血、消瘦、贫血等慢性毒性症状。血源性肺脓肿：多有肺外感染史，先有原发病灶引起的畏寒、发热等全身脓毒血症的症状。经数日至数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多，极少咯血。第39页/共53页临床表现 体征（与肺脓肿大小

16、和部位有关）疾病早期病变较小或肺深部病变，可无异常体征，或患侧出现湿啰音。病灶较大可出现肺实变体征：叩诊浊音或实音 听诊支气管呼吸音血源性肺脓肿大多体征较少或无第40页/共53页实验室和辅助检查1.周围血象 WBC高达20-30109/L，N%90%，核明显左移，常有中毒颗粒。2.微生物学培养 最好在使用抗生素之前进行，有助于排除结核。血培养痰涂片、痰培养（需氧、厌氧）+药敏CT或超声引导下经皮肺穿：只有在治疗无效时，有出血、气胸、胸膜种植感染的危险。第41页/共53页实验室和辅助检查3.影像学 胸片：可显示实变、空洞、气液平面，50%肺脓肿位于右上叶后段或两肺下叶背段。CT有助于准确定位、发

17、现较小的脓肿 CT（增强）有助于鉴别肺脓肿和脓胸4.纤维支气管镜检查 有助于明确病因、病原学诊断及治疗。除外异物、肿瘤。第42页/共53页实验室和辅助检查5.微生物学 常为混合感染，厌氧菌常见最常见的致病菌为口腔和齿龈缝中的定植菌消化链球菌需氧菌金葡菌、克雷伯、化脓性链球菌非细菌性致病原真菌（曲菌、隐球菌、组织胞浆菌）免疫抑制患者的机会感染奴卡氏菌、分枝杆菌、曲菌第43页/共53页诊断依据有口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入等病史。急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的临床表现。周围血白细胞总数和中性粒细胞显著增高胸部X线显示肺部大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平，边界不清，内壁光整或略不规则。-

18、以上可作出急性肺脓肿的诊断。第44页/共53页诊断依据血、痰培养有助于病原学诊断有皮肤创伤感染、疖肿等化脓性病灶者，出现发热不退、咳嗽、咳痰、胸部X线显示两肺多发性空洞，变化快，散在、边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔、气液平面。-可诊断血源性肺脓肿。第45页/共53页鉴别诊断癌性空洞 X线：空洞壁较厚，多为偏心性空洞，空洞内壁凹凸不平，空洞周围较少有炎性浸润，可有肺门淋巴结肿大。结核性空洞 多发生在肺上叶，空洞壁较厚/薄壁，一般无液平，其周围的炎性病变较少，可有不规则条索状斑点结节状病灶和钙化斑点，有时可伴有同侧或对侧结核播散灶。第46页/共53页治疗 急性肺脓肿的治疗原则是抗感染和痰液引流1

19、.一般治疗：加强营养（补液、高营养、高维生素），吸氧。2.抗生素治疗首选青霉素甲硝唑/克林/林可霉素疗效不佳时，根据细菌培养+药敏试验结果选用合适抗生素。MRSA：首选万古霉素疗程：812周直到临床症状消失。第47页/共53页治疗3.痰液引流祛痰药气道雾化体位引流 使脓肿部位处于最高位置，轻拍患部，每日2 3次，每次10 15min。纤支镜冲洗、吸引，滴注抗生素。第48页/共53页治疗4.外科治疗适应症 慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上，脓腔仍不缩小，感染不能控制或反复发作；并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者；大咯血经内科治疗无效或危及生命时；支气管阻塞疑为支气管肺癌致引流不畅的肺脓肿。第49页/共53页治疗反应慢，应考虑合并恶性肿瘤少见病原菌，如分枝杆菌、真菌免疫抑制大空洞（6cm）-偶尔可能需要引流非细菌感染如癌性空洞、韦格纳肉芽肿存在其他引起持续发热的原因，如艰难梭菌腹泻、抗生素相关性发热。第50页/共53页预后 无基础疾病者治愈率85%。下述情况预后差：肺脓肿脓腔较大，6cm者。以相邻肺段内多发性小脓肿为特征的坏死性肺炎年龄较大，免疫功能受损和衰弱者。伴有支气管阻塞性的肺脓肿需氧菌（金葡菌、G-杆菌）所致的肺脓肿治疗耽误，尤其有症状时间超过6周者。第51页/共53页 谢谢！第52页/共53页感谢您的观看！第53页/共53页