胎盘早剥二学习.pptx

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1、教学目的熟悉胎盘早剥的病因和发病机制掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则掌握胎盘早剥对母儿的影响 教学重点胎盘早剥的分类、临床表现和诊断教学难点胎盘早剥对母儿的影响、处理第1页/共71页 妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥宫壁剥离，称为胎盘早剥 定义第2页/共71页妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症重并发症晚期产后出血原因晚期产后出血原因所占比例（）所占比例（）胎盘早剥胎盘早剥31.7%前置胎盘前置胎盘12%宫颈病变宫颈病变7%

2、脐带因素脐带因素1%无原因无原因40%第3页/共71页1.孕妇血管病变2.机械因素(1)外力(2)脐带牵引3.宫腔内压力骤减4.子宫静脉压突然升高5.其他：吸烟、吸毒子宫肌瘤病 因第4页/共71页病理及类型第5页/共71页 病理变化：主要病理变化是主要病理变化是底蜕膜出血底蜕膜出血 形成血肿形成血肿 胎盘自附着处剥离胎盘自附着处剥离 出血出血 腹痛（持续性）腹痛（持续性）胎胎 盘盘 早早 剥剥第6页/共71页 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。第7页/共71页显性剥离 Revealed Abruption剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩

3、大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出第8页/共71页隐性剥离 Concealed Abruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口第9页/共71页混合出血 Mixed Hemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出第10页/共71页胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）,子宫胎盘卒中第11页/共71页第12页/共71页 严

4、重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍第13页/共71页 妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。不伴有阴道流血。度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面为胎盘面积度：胎盘剥离面为胎盘面积1/31/3左右。突然发左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，

5、生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度：胎盘剥离面超过胎盘面积度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/21/2。患者休克。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属若患者无凝血功能障碍属aa，有凝血功能障碍，有凝血功能障碍属属bb。临床表现及分类第14页/共71页辅助检查1.B型超声检查2.实验室检查 (1)了解贫血程度及凝血功能 (2)若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3)重症患者：DIC筛选试验 纤

6、溶确诊试验 第15页/共71页病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断诊断第17页/共71页项目 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因：经产妇多见 常有妊高症史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛：无 病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛阴道出血：外出血，出血量 隐性出血或阵发性出血 少量阴道出血，出现血尿 与失血症状成正比 贫血程度与外出血量 不成正比子宫：软，与妊娠周数一致 硬如板状，有压痛，子宫下段有压痛，宫底继续升高，出现病理性缩复环。胎儿：胎儿清楚，胎心一般正常 出现窘迫或死亡 多有窘迫阴道检查：子宫口可触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及B超：胎盘下缘达到或 胎盘位置正常，无特殊变化 覆

7、盖宫颈内口 有胎盘后血肿 体检：血红蛋白有所下降 血红蛋白进行性下降 无特殊变化胎盘检查：无凝血块压迹；胎膜 胎盘母体面有凝血块 无特殊变化 破口距胎盘边缘在7cm 及压迹 以内第18页/共71页DIC与凝血功能障碍产后出血羊水栓塞急性肾功能衰竭胎死宫内并发症第19页/共71页1.纠正休克2.及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1)经阴道分娩 (2)剖宫产处理原则：纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症第20页/共71页（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好经产妇一般情况较好 出血以显性为主出血以显性为主 宫口已开大

8、，估计短时间内能迅速分宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者娩者第21页/共71页（2 2）剖宫产：）剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；在短时间内分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；情恶化，但不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者。破膜引产后，产程无进展者。第22页/共71页3.防止产后出血 4.凝血功能障碍的处理（1）补充血容量及凝血因子输新鲜血：及时、足量输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆输血小板（2）肝素：肝素有较强的

9、抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者（3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用 5.预防肾功能衰竭 第23页/共71页病例27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性.入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：1.诊诊断断？2.2.如何如何处处理？理？第24页/共71页复习思考题复习思考题1.简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。2.简述胎盘早剥的高危因素。第25页/共71页第五节羊水过多Polyhydramnios第26

10、页/共71页定义凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者。发病率0.5%1%第27页/共71页病因胎儿畸形18%40%羊水过多合并畸形神经系统畸形占50%，无脑儿、脑膨出及脊柱裂多见。其次为消化道闭锁。第28页/共71页病因多胎妊娠胎盘脐带病变如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着妊娠合并症及部分胎儿疾病如：妊娠期糖尿病（GDM）血型不合重度贫血急性肝炎等特发性第29页/共71页诊断临床表现1.急性羊水过多多发于2024周，症状及体征明显。2.慢性羊水过多常发于2832周，宫高、腹围超标，胎位不清，胎心音遥远。易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。第30页/共71页诊断辅助检查1.B超：AFV7c

11、m/8cm，AFI18cm或20cm或25cm。2.羊膜腔造影及胎儿造影3.羊水及母血AFP检测第31页/共71页处理1.合并畸形及时终止妊娠2.合并正常胎儿第32页/共71页处理2.合并正常胎儿（1）穿刺放羊水500ml/小时，总量1500ml/次。（2）吲哚美辛抑制利尿，减少羊（3）妊娠37周，胎儿成熟，可终止妊娠（4）继续妊娠、治疗、观察第33页/共71页第六节羊水过少Oligohydramnios第34页/共71页定义妊娠晚期羊水量少于300ml者发病率0.4%4%围产儿预后受影响第35页/共71页病因1.胎儿畸形泌尿系异常、肺发育不全2.胎盘功能不良 3.羊膜病变4.胎膜早破 5.其

12、它孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少6.原因不明第36页/共71页诊 断临床表现胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率第37页/共71页诊 断B超诊断AFV2cm羊水过少AFV1cm严重羊水过少AFI8cm羊水偏少AFI5cm羊水过少羊水直接测量 胎儿电子监护仪检查 第38页/共71页处理1.羊膜腔输液37、0.9%NS100700ml2.补液口服补液静脉补液（15002000ml）3.终止妊娠第39页/共71页第七节 多胎妊娠第40页/共71页 双胎妊娠Twin pregn

13、ancy/gestation第41页/共71页教学目的 了解双胎妊娠的定义及发生率 熟悉双胎妊娠的分类 掌握双胎妊娠的并发症教学重点 双胎妊娠的主要并发症教学难点 双胎妊娠分类 妊娠期、分娩期主要并发症第42页/共71页Incidenceandmorbidity（双胎发生率及死亡率）Hellin根据大量资料统计，多胎妊娠的发生率为1:89n-1。双胎妊娠的发生率仅1左右，但其围产期死亡率为10。第43页/共71页双胎发生的有关因素（Factorsoftwinpregnancyincidence）Level of gonadotropin(血促性腺激素水平)Hereditary factor(遗

14、传因素)Induction of ovulation(促排卵药物)Assisted reproductive technique,ART（辅助生育技术）Test-tube baby（俗称试管婴儿）第44页/共71页 Classification of twin pregnancy 双胎妊娠的类型及特点 第45页/共71页 dizygotic twins/fraternal twins 双卵双胎第46页/共71页 Monozygotic twins/identical twins 单卵双胎 根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同：dichorionic,/diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双

15、胎）monochorionic/diamniotic（双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）monochorionic/monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）第47页/共71页第48页/共71页 conjoined twins 第49页/共71页Diagnosis&Differential diagnosis诊断及鉴别诊断1.病史及临床表现 2.产科检查 3.B型超声检查 双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多、巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或子宫肌瘤等鉴别 第50页/共71页 Maternal and Fetal Complications （母亲及胎儿并发症）第51页/共71页Mater

16、nalcomplications（母亲并发症）anemia(贫血)hypertensive disorder complicating pregnancy (妊高征)Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP(妊娠肝内胆汁淤积症)Others（其他）：流产，胎膜早破，胎盘早剥，前置胎盘，宫缩乏力，产后出血，产褥感染等。第52页/共71页Case（病例）患者，27岁，孕2产0，停经352周。4周前自觉瘙痒，瘙痒部位最初为手掌和脚掌，逐渐发展为全身瘙痒，严重时患者难以入眠。2周前患者出现黄疸，尿色变深，粪便颜色变浅。实验室检查：血清胆酸升高 肝功能测定，血清

17、转氨酶轻度升高 第53页/共71页fetalcomplications(胎儿并发症)preterm labor(早产)Fetal growth retardation，FGR (胎儿生长受限)Twin to twin transfusion syndrome,TTTS （双胎输血综合征）Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁或胎头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。第54页/共71页Treatment 处理 妊娠期：定期产前检查，进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物；注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血和妊娠期高血压疾病；应增加卧床休息时间，减少活动量，以防早产。第55页/共71页Tr

18、eatment 处理 双胎妊娠选择剖宫产的指征：第一胎儿为肩先露、臀先露；宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳；胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩；联体双胎孕周26周；严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等。第56页/共71页 病案分析产妇，24岁，G1P0，停经36周，血压升高1周，无头晕眼花。查体：BP 140/90mmHg，宫高39cm，腹围100cm，腹部检查可触及多个胎极，胎心140次/分，下肢水肿（）。化验：血常规：血红蛋白99.0g/L，尿常规：蛋白（），B超：BPD 8.5cm，羊水5.0cm，胎盘后壁级早。请给出入院诊断 第57页/共71页思考题联体

19、双胎、寄生胎属于双卵双胎还是单卵双胎？简述双胎妊娠的母儿并发症。第58页/共71页第八节过期妊娠postternpregnancy第59页/共71页定义 凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者，称过期妊娠。第60页/共71页原因 过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末期雌、孕激素比例失调，如雌二醇分泌不足而孕酮水平增高；胎儿肾上腺皮质功能低下；内源性前列腺素分泌不足；头盆不称以及遗传等因素有关。第61页/共71页病理 胎盘 其一为胎盘功能减退，胎盘大体检查，母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。其二为胎盘功能正常，胎盘外观与镜检同正常足月妊娠胎盘相似

20、，仅体积、重量略有增加。第62页/共71页病理羊水 妊娠42周后羊水量减少迅速，可减少至300ml以下。羊水胎粪污染率明显增高，是足月妊娠的的23倍。第63页/共71页病理 胎儿有两种生长类型：其一为正常生长。过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加，体重可4000g。其二为成熟障碍，1020%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征。临床可分为3期：期：为过度成熟，表现为胎脂明显减少，皮下脂肪层薄，皮肤干燥松驰有皱褶，头发和指甲很长，身材瘦长，形似“小老人”。期：胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及死亡率最高。期：胎儿全

21、身因粪染历时较长广泛着色，指（趾）甲和皮肤呈黄色，此期胎儿已渡过期危险阶段，其预后反较期好。第64页/共71页诊断 1.正确核实EDC 详细询问月经、BBT、性交日期、早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小、胎动情况、出现时间、B超孕囊大小、BPD、FL等、子宫大小。第65页/共71页诊断2.判断胎盘功能（1）胎动记数 30次/12小时正常；10次/12小时异常（2）尿E/C 15正常 10异常（3）胎监护 NST 每周2次（4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动（5）羊膜镜检查3.了解宫颈成熟度第66页/共71页处理 根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。第67页/共71页产前处理（1）终止妊娠的时机：宫颈成熟 胎儿W4000g或胎儿生长受限 胎动 10次或NST无反应型 OCT 阳性或可疑 尿E/C 羊水暗区 3cm或粪染 并发子痫前期重度或子痫第68页/共71页产前处理（2）终止妊娠的方式：引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫第69页/共71页产时处理剖宫产：出现剖宫产指征时剖宫产。如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症做好新生儿急救准备第70页/共71页感谢您的观看！第71页/共71页