医学专题一ICU镇痛镇静指南.ppt

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1、ICU镇痛镇静镇痛镇静(zhnjng)(zhnjng)指南指南甘肃省中医院甘肃省中医院第一页，共九十六页。主要(zhyo)(zhyo)内容n n 引言引言 n nICUICU镇痛镇静指征镇痛镇静指征 n nICUICU疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价察与评价 n nICUICU镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗的方法与药物选择 n n镇静镇痛治疗中器官镇静镇痛治疗中器官(qgun)(qgun)(qgun)(qgun)功能的监测与功能的监测与保护保护第二页，共九十六页。1 引言引言(ynyn)(ynyn)n n重症医学旨在为终末期重症病人提供全重症医

2、学旨在为终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，命，并最大程度地恢复和保持病人的生并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。活质量。n n镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行催眠并诱导顺行(shn xn)(shn xn)(shn xn)(shn xn)性遗忘的治疗性遗忘的治疗.一镇痛与镇静治疗一镇痛与镇静治疗(zhlio)(zhlio)是是ICUICU基本治疗基本治疗(zhlio)(zhlio)之之一一第三页，共九十六页。n nICU

3、ICUICUICU的重症病人处于强烈的应激环境的重症病人处于强烈的应激环境的重症病人处于强烈的应激环境的重症病人处于强烈的应激环境(hunjng)(hunjng)(hunjng)(hunjng)之之之之中：中：中：中：n n1 1 1 1自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，病人因为病重而难以自理，病人因为病重而难以自理，病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛n n2 2 2 2环境因素环境因素环境因素环境因素-病人被约束

4、于床上，灯光长明，昼夜不病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世n n3 3 3 3隐匿性疼痛隐匿性疼痛隐匿性疼痛隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧气管插管及其它各种插管，长时间卧气管插管及其它各种插管，长时间卧气管插管及其它各种插管，长时间卧床床床床 n n4 4 4 4对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑-对疾病预后的

5、担心，死亡的恐惧，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心对家人的思念与担心对家人的思念与担心对家人的思念与担心必要性必要性第四页，共九十六页。n n这一切都使得病人感觉这一切都使得病人感觉这一切都使得病人感觉这一切都使得病人感觉(gnju)(gnju)(gnju)(gnju)到极度的到极度的到极度的到极度的“无助无助无助无助”和和和和“恐惧恐惧恐惧恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增，构成对病人的恶性刺激，增，构成对病人的恶性刺激，增，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种加

6、着病人的痛苦，甚至使病人因为这种加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无无无无助与恐惧助与恐惧助与恐惧助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。而躁动挣扎，危及生命安全。而躁动挣扎，危及生命安全。而躁动挣扎，危及生命安全。n n国外学者的调查表明，离开国外学者的调查表明，离开ICUICU的病人中，的病人中，约有约有50%50%的病人对于其在的病人对于其在ICU ICU 中的经历保留中的经历保留有痛苦的记忆，而有痛苦的记忆，而70%70%以上的病人在以上的病人在ICUICU期间期间存在着焦虑与躁动。存在着焦虑与躁动。必要性必要性第五页，共九十六页。n n因此，重症医学工作者应该时刻因此，重症医学工作者应

7、该时刻(shk)(shk)(shk)(shk)牢记，牢记，我们在抢救生命、治疗疾病我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。响其接受治疗。必要性必要性第六页，共九十六页。n n故此，镇痛(zhn(zhn tn)tn)与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。第七页，共九十六页。二二ICUICU病人镇痛病人镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn

8、)(zhn tn)镇静治疗的目的镇静治疗的目的与意义与意义n n在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种尽可能采用各种(zh zhn n )非药物手段（包非药物手段（包括环境、心理、物理疗法括环境、心理、物理疗法）祛除或）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。上，开始镇痛与镇静治疗。第八页，共九十六页。n n消除或减轻病人的疼痛、不适感，减消除或减轻病人的疼痛、不适感，减少不良刺激少不良刺激(cj)(cj)(cj)(cj)

9、及交感神经系统的过及交感神经系统的过度兴奋。度兴奋。n n帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除对其在少或消除对其在ICUICU治疗期间病痛的治疗期间病痛的记忆。记忆。n n减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎防止病人的无意识行为（挣扎）干）干扰治疗，保护病人的生命安全。扰治疗，保护病人的生命安全。镇静镇静(zhnjng)镇痛的主要目的镇痛的主要目的是是第九页，共九十六页。n n降低病人降低病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)的代谢速率，减少其氧的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机

10、体组织氧耗的需求变耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。并减轻各器官的代谢负担。n n有少数报导还指出，对非常危重的病有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢人，诱导并较长时间维持一种低代谢的的“休眠休眠”状态，可减少各种应激和状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。炎性损伤，减轻器官损害。目的目的(md)和意和意义义第十页，共九十六页。n n镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇

11、痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助痛因素的基础之上帮助(bngzh)(bngzh)(bngzh)(bngzh)病人克服焦病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 。目的目的(md)和意和意义义第十一页，共九十六页。三三ICUICU中重症病人的镇痛镇静治疗中重症病人的镇痛镇静治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)与与手术中麻醉的区别手术中麻醉的区别 n n由于由于(yuy)(yuy)(yuy)(yuy)手术时间罕有超过手术时间罕有超过2424小时者，小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与且

12、全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过大大超过ICUICU病人，且多合并应用肌松病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。射与感觉运动及意识。第十二页，共九十六页。n n而而ICUICU镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸能保留自主呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)与基本的生理防御反与

13、基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；影响；区别区别(qbi)第十三页，共九十六页。n n因此因此ICU ICU 具有镇痛镇静药物的累积剂具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代量大，药代/药效药效(yo xio)(yo xio)(yo xio)(yo xio)动力学不稳定，动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调需要经常判断镇痛镇静程度并随

14、时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。术麻醉不同。区别区别(qbi)第十四页，共九十六页。四镇痛镇静四镇痛镇静(zhnjng)(zhnjng)(zhnjng)(zhnjng)治疗在治疗在ICUICU综合治疗中综合治疗中的地位的地位n nICUICU目的目的:在于保护支持器官功能在于保护支持器官功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)，恢复机体内环境稳定恢复机体内环境稳定n n通过镇痛镇静的手段使得重症病人处于通过镇痛镇静的手段使得重症病人处于“休眠休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注

15、与氧供水平，从以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。器官功能的恢复赢得时间创造条件。第十五页，共九十六页。n nICUICU中的治疗是一个整体，任何一个中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样段和药物一样(yyng)(yyng)(yyng)(yyng)重要，不可或缺，重要，不可或缺，需要认真重视并掌握，趋利除弊，合需要认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症

16、病人理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。生命的目的。第十六页，共九十六页。2 ICU2 ICU病人镇痛病人镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)镇静指征镇静指征n n1.1.疼痛：疼痛：n n疼痛是因疼痛是因损伤损伤或炎症或炎症(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)刺激，或因刺激，或因情情感感痛苦而产生的一种不适的感觉。痛苦而产生的一种不适的感觉。n n疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。关的不愉快的主观感觉和情感体验。国际疼痛学会国际疼痛学会第十七页，共九十六页。n

17、 n原发疾病原发疾病n n各种监测、治疗手段各种监测、治疗手段(显性因素显性因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)n n长时间卧床制动及气管插管长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素隐匿因素)等。等。ICUICU疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)诱发因诱发因素素第十八页，共九十六页。应激应激应激应激,睡眠不足和睡眠不足和睡眠不足和睡眠不足和代谢代谢代谢代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)改变，改变，改变，改变，进而出现疲劳和定进而出现疲劳和定进而出现疲劳和定进而出现疲劳和定向力障碍，导致心向力障碍，导致心向力障碍，导致心向力障碍，导致心动过速、组织耗氧动过速、组

18、织耗氧动过速、组织耗氧动过速、组织耗氧增加、凝血异常、增加、凝血异常、增加、凝血异常、增加、凝血异常、免疫抑制和分解代免疫抑制和分解代免疫抑制和分解代免疫抑制和分解代谢谢谢谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)增加。增加。增加。增加。刺激疼痛区周围肌肉的刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制僵直或痉挛等限制(xinzh)(xinzh)胸壁和膈肌运动胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。进而造成呼吸功能障碍。镇痛是减轻或消除机体对痛觉镇痛是减轻或消除机体对痛觉(tngji)刺激的应刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。激及病理生理损伤所采取

19、的药物治疗措施。疼痛副作用疼痛副作用第十九页，共九十六页。n n2.2.焦虑：焦虑：n n一种强烈一种强烈(qin li)(qin li)(qin li)(qin li)的忧虑的忧虑,不确定或恐惧不确定或恐惧状态。状态。n n5050以上的以上的ICUICU病人可能出现焦虑症病人可能出现焦虑症状状n n其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。和紧张感。第二十页，共九十六页。n n(1)(1)病房环境；病房环境；n n(2)(2)对自己疾病和生命的担忧；对自己疾病和生命的担忧；n n(3)(3)高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激(cj)(cj)(cj)(c

20、j)；n n(4)(4)各种疼痛；各种疼痛；n n(5)(5)原发疾病本身的损害；原发疾病本身的损害；n n(6)(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；惧；n n（7 7）对家人和亲朋的思念等。）对家人和亲朋的思念等。焦虑焦虑(jiol)的原因的原因第二十一页，共九十六页。n n减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因理可逆性原因(yunyn)(yunyn)基础上开始镇静。基础上开始镇静。第二

21、十二页，共九十六页。n n3.3.躁动躁动n n是一种伴有不停动作的易激惹状态，是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合焦虑状态。在综合ICUICU中，中，7070以上以上的病人发生过躁动。的病人发生过躁动。n n引起焦虑的原因均可以导致引起焦虑的原因均可以导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)躁动。躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原

22、因。起躁动的常见原因。第二十三页，共九十六页。n n人机对抗，耗氧量增加人机对抗，耗氧量增加n n意外拔除身上各种装置和导管意外拔除身上各种装置和导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)n n增加护理难度和工作量增加护理难度和工作量躁动躁动(zodng)的的副作用副作用发寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，并营造舒适发寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，并营造舒适(shsh)的的人性化的环境，向病人解释，尽可能使其积极配合人性化的环境，向病人解释，尽可能使其积极配合镇静镇痛镇静镇痛第二十四页，共九十六页。n n4.4.谵妄谵妄 n n是多种原因引起的一过性的意识混乱是多种原因引起的一过

23、性的意识混乱状态。状态。n n短时间内出现意识障碍和认知功能短时间内出现意识障碍和认知功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)改变是谵妄的临床特征，意识改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。关键。第二十五页，共九十六页。n n焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等不稳定或神经系统病变等n n长时间置身于陌生而嘈杂的长时间置身于陌生而嘈杂的ICUICU环境环境会加重谵妄的临床症状会加重谵妄的临床症状n n械通气病人谵妄发病率可达械通气病人谵妄发病率可达707080

24、%80%，不适当的使用镇静镇痛药物可能会，不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝镇静剂后会变得迟钝(chdn)(chdn)(chdn)(chdn)或思维混乱，或思维混乱，导致躁动。导致躁动。原因原因(yunyn)第二十六页，共九十六页。n n5.5.睡眠障碍睡眠障碍n n睡眠是人体不可或缺的生理过程睡眠是人体不可或缺的生理过程睡眠是人体不可或缺的生理过程睡眠是人体不可或缺的生理过程(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)。睡眠障。睡眠障。睡眠障。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡碍可

25、能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉觉觉觉醒节律障碍等。醒节律障碍等。醒节律障碍等。醒节律障碍等。n n原因：略原因：略原因：略原因：略n n尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在音乐和按摩治疗等），在音乐

26、和按摩治疗等），在音乐和按摩治疗等），在ICUICUICUICU内许多病人仍然有内许多病人仍然有内许多病人仍然有内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。改善睡眠。改善睡眠。改善睡眠。第二十七页，共九十六页。3 ICU3 ICU病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)疼痛与意识状态及镇疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价痛镇静疗效的观察与评价n n对对ICUICU病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(b

27、ngrn)的镇静镇痛治疗需强调的镇静镇痛治疗需强调“适适度度”的概念，的概念，“过度过度”与与“不足不足”都可能都可能给病人给病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)带来损害；为此，需要对重症带来损害；为此，需要对重症病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。进行准确的评价。n n对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。的保证。第二十八页，共九十六页。n n一、疼痛评估：

28、一、疼痛评估：n n疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用的评估指标是病人的自我描述。使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)各种评分方法来评估疼痛程度和各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。治疗反应，应该定期进行、完整记录。第二十九页，共九十六页。n n语言评分语言评分(png fn)(png fn)(png fn)(png fn)法法(Verbal rating(Verbal rating scale,VRS)scale,VR

29、S)：按从疼痛最轻到最重按从疼痛最轻到最重的顺序以的顺序以0 0分（不痛）至分（不痛）至1010分（疼痛分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。程度。常用常用(chn yn)评分方评分方法法第三十页，共九十六页。n n视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue(Visual analogue scale,VAS)scale,VAS)：n n用一条用一条用一条用一条100 mm100 mm100 mm100 mm的水平直线，两端分别定为不的水平直线，两端分别定为不的水平直线，两端分

30、别定为不的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度(qingd)(qingd)(qingd)(qingd)。VASVASVASVAS已被证实是一种评价老年病人急、已被证实是一种评价老年病人急、已被证实是一种评价老年病人急、已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。慢性疼痛的有效和可靠方法。慢性疼痛

31、的有效和可靠方法。慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛不痛 疼痛疼痛(tngtng)难忍难忍0 100常用常用(chn yn)评分方评分方法法第三十一页，共九十六页。n n数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,(Numeric rating scale,NRS)NRS)：n nNRSNRS是一个从是一个从010010的点状标尺，的点状标尺，0 0代代表不疼，表不疼，1010代表疼痛难忍，由病人代表疼痛难忍，由病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)从上面选一个数字描述疼痛。其从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人在评价老年病人(bngrn)(bngr

32、n)(bngrn)(bngrn)急、慢性疼痛的急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。有效性及可靠性上已获得证实。n0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛疼痛(tngtng)难忍难忍常用评分常用评分(png fn)方法方法第三十二页，共九十六页。n n面部表情评分法：（面部表情评分法：（Faces Pain Faces Pain ScaleScale，FPS FPS）:由六种面部表情及由六种面部表情及0-100-10分（或分（或0-50-5分）构成分）构成(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)，程，程度从不痛到疼痛难忍。由病

33、人选择度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。程度。FPSFPS与与VASVAS、NRSNRS有很好的相关有很好的相关性，可重复性也较好。性，可重复性也较好。不痛不痛不痛不痛 微痛微痛微痛微痛 有些有些有些有些(yuxi)(yuxi)(yuxi)(yuxi)痛痛痛痛 很痛很痛很痛很痛 疼痛疼痛疼痛疼痛剧烈剧烈剧烈剧烈 疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍 常用评分常用评分(png fn)方法方法第三十三页，共九十六页。n n术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry(Prince-Henry 评分法评分法)从从0 0分到分到4 4

34、分共分分共分为为(fn wi)(fn wi)(fn wi)(fn wi)5 5级。对于级。对于术后因气管切开术后因气管切开或保留气管导管或保留气管导管不能说话的病人，不能说话的病人，可在术前训练病可在术前训练病人用人用5 5个手指来表个手指来表达自己从达自己从0 04 4的的选择。选择。分值分值分值分值 描述描述描述描述0 0 0 0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1 1 1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 2 2 2安静时无疼痛，深呼吸时有安静时无疼痛，深呼吸时有安静时无疼痛，深呼吸时有安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛疼痛疼痛疼痛3 3 3 3安静状态下较轻

35、疼痛，可以安静状态下较轻疼痛，可以安静状态下较轻疼痛，可以安静状态下较轻疼痛，可以忍受忍受忍受忍受4 4 4 4安静状态下剧烈疼痛，难以安静状态下剧烈疼痛，难以安静状态下剧烈疼痛，难以安静状态下剧烈疼痛，难以忍受忍受忍受忍受常用评分常用评分(png fn)方法方法第三十四页，共九十六页。n nVASVAS或或NRSNRS评分依赖于病人和医护人员评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。主观表达疼痛的强度。n n病人的疼痛相关行为病人的疼痛相关行为(运动、面部表运

36、动、面部表情和姿势情和姿势)与生理指标与生理指标(心率、血压和心率、血压和呼吸频率呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程的变化也可反映疼痛的程度度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)，需定时仔细观察来判断疼痛，需定时仔细观察来判断疼痛的程度的程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)及变化。及变化。常用常用(chn yn)评分方法评分方法第三十五页，共九十六页。n n二、二、镇静评估镇静评估n n定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。物及其剂量以达到预期目标。n n目前临床常用的镇静评分系统有目前临床常用的镇静

37、评分系统有RamsayRamsay评分、评分、RikerRiker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)(SAS)，以及肌肉活动，以及肌肉活动(hu dng)(hu dng)(hu dng)(hu dng)评分法评分法(MAAS)(MAAS)等主观性镇静评分以及等主观性镇静评分以及脑电双脑电双频指数（频指数（BISBIS）等客观性镇静评估方等客观性镇静评估方法。法。第三十六页，共九十六页。n n镇静和躁动的主观评估镇静和躁动的主观评估n nRamsayRamsay评分评分(png fn)(png fn)(png fn)(png fn)：是临床上使用最：是临床上使用最为广泛的镇静评分为广泛的镇静评分

38、(png fn)(png fn)(png fn)(png fn)标准，分为标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。态和三个层次的睡眠状态。RamsayRamsay评分评分(png fn)(png fn)(png fn)(png fn)被认为是可靠的镇静评分被认为是可靠的镇静评分(png fn)(png fn)(png fn)(png fn)标准，但缺乏特征性的指标来标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。区分不同的镇静水平。第三十七页，共九十六页。Ramsay 评分评分(png fn)(png fn)分数分数分数分数描述描述描述描述1

39、 1 1 1 病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2 2 2 2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3 3 3 3病人对指令有反应病人对指令有反应病人对指令有反应病人对指令有反应4 4 4 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 5 5 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激

40、反应迟钝6 6 6 6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应常用评分常用评分(png fn)方法方法第三十八页，共九十六页。n nRikerRiker镇静、躁动镇静、躁动(zodng)(zodng)(zodng)(zodng)评分评分(Sedation-(Sedation-Agitation Scale,SAS)Agitation Scale,SAS)：n nSASSAS根据病人七项不同的行为对其意识和根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。躁动程度进行评分。常用评分常用评分(png fn)方法方法第三十九页，共九十六页。分值分值分值分值描述描述描述描述定义

41、定义定义定义7 7 7 7危险躁危险躁危险躁危险躁动动动动拉拽气管内插管，试图拔除各种导拉拽气管内插管，试图拔除各种导拉拽气管内插管，试图拔除各种导拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床管，翻越床栏，攻击医护人员，在床管，翻越床栏，攻击医护人员，在床管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎上辗转挣扎上辗转挣扎上辗转挣扎6 6 6 6非常躁非常躁非常躁非常躁动动动动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管咬气管插管咬气管插管咬气管插管5 5 5 5躁动躁动躁动躁动焦

42、虑或身体躁动，经言语提示劝阻可焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静安静安静安静4 4 4 4安静合安静合安静合安静合作作作作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3 3 3 3镇静镇静镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡能服从简单指令，但又迅即入睡能服从简单指令，但又迅即入睡能服从简单指令，但又迅即入睡2 2 2 2非常镇非常镇非常镇非常镇静静静静

43、对躯体刺激有反应，不能交流及服从对躯体刺激有反应，不能交流及服从对躯体刺激有反应，不能交流及服从对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动指令，有自主运动指令，有自主运动指令，有自主运动1 1 1 1不能唤不能唤不能唤不能唤醒醒醒醒对恶性刺激（吸痰等）无或仅有轻微对恶性刺激（吸痰等）无或仅有轻微对恶性刺激（吸痰等）无或仅有轻微对恶性刺激（吸痰等）无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令反应，不能交流及服从指令反应，不能交流及服从指令反应，不能交流及服从指令n n Riker Riker镇静和躁动镇静和躁动(zodng)(zodng)(zodng)(zodng)评分评分 （SASSAS）第四十

44、页，共九十六页。n n三、谵妄评估三、谵妄评估n n谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用目前推荐使用“ICU“ICU谵妄诊断的意识谵妄诊断的意识状态评估法状态评估法(CAM-ICU)”(CAM-ICU)”。n nCAMICUCAMICU主要包含以下几个方面：病主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中注意力不集中(jzhng)(jzhng)(jzhng)(jzhng)；思维紊乱和意识；思维紊乱和意识清晰度下降清晰度下降 第四十一页，共九十六页。n n四、睡眠评估四、睡眠评估n n病人自己的主诉

45、是睡眠是否充分的最病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有观察）。如果病人没有(mi yu)(mi yu)(mi yu)(mi yu)自诉能力，自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量方式来评估睡眠质量 第四十二页，共九十六页。4 ICU4 ICU病人镇痛镇静治疗的方病人镇痛镇静治疗的方法法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)与药

46、物选择与药物选择 n n一镇痛治疗一镇痛治疗n n疼痛治疗包括两方面：即药物疼痛治疗包括两方面：即药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗和非治疗和非药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗。药物治疗。药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗主要包括阿片治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（体抗炎药（NSAIDSNSAIDS）及局麻药。非药物）及局麻药。非药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗主要包括心理治疗、物理治疗。治疗主要包括心理治疗、物理治疗。第四十三页，共九十六页。（一）镇痛药物（一）镇

47、痛药物(yow)(yow)治疗治疗n n 1.1.1.1.阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药n n理想：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产理想：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产理想：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产理想：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。物蓄积及费用低廉。物蓄积及费用低廉。物蓄积及费用低廉。n n现用的阿片类药物多为相对选择现用的阿片类药物多为相对选择现用的阿片类药物多为相对选择现用的阿片类药物多为相对选择受体激动药。受体激动药。受体激动药。受体激动药。但组织胺释放、峰值效应时间但组织胺释放、峰值效应时间但组织胺释放、峰值效应时间但组

48、织胺释放、峰值效应时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)，持续时间，持续时间，持续时间，持续时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)等存在较大的差异等存在较大的差异等存在较大的差异等存在较大的差异n n应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。药物。药物。药物。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制(yzh)、血、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其

49、明显。第四十四页，共九十六页。n n治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的吗啡吗啡吗啡吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般对血容量正常病人的心血管系统一般对血容量正常病人的心血管系统一般对血容量正常病人的心血管系统一般无明显无明显无明显无明显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)影响。对低血容量病人则容易发生低影响。对低血容量病人则容易发生低影响。对低血容量病人则容易发生低影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成血压，在肝、肾功能不全时其活性代

50、谢产物可造成延时镇静及副作用加重。延时镇静及副作用加重。延时镇静及副作用加重。延时镇静及副作用加重。n n芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-100-100-100-180180180180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时