脑梗塞脑出血疾病护理查房全解.pptx

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1、病人的一般资料患者，48床，张九斤，男性，55岁。诊断中医：中风（中经络-风火上扰症）西医：脑出血 脑梗死 高血压病 脑动脉硬化 阵发性房颤主诉 因“左侧肢体活动不利15小时”于2014-04-13收住入院。第1页/共26页现病史患者4月12号晚11时起床如厕时突然跌倒在地，无意识障碍，由家属发现后扶起，发现左侧肢体活动不利，行走向左侧倾斜，伴反应迟钝，无头痛头晕、恶心呕吐，来本院急诊，经检后收住入院。第2页/共26页既往史有高血压病史5年余，最高血压不详，现予“倍他乐克片50mg qd”口服降压，血压控制可。近一月因腰椎间盘突出断断续续在当地医院就诊，具体不详。曾行左踝关节手术，具体不详。第

2、3页/共26页有吸烟史余年，一般支日。适龄结婚，育有子，爱人及孩子均体健，家境一般。无药物过敏史。既往史第4页/共26页护理体检入院体温正常，心律76次/分，呼吸20次/分，血压137/74mmHg,平车送入病房，神清，精神软，反应迟钝，查体欠配合，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈稍抵抗，左侧鼻唇沟变浅，双上肢肌力V级，肌张力稍增高，双下肢肌力级，肌张力稍增高，右巴氏征可疑阳性。舌稍红，苔白腻，脉弦。第5页/共26页辅助检查入院时MRI（本院，）：右侧基底节区急性脑内血肿；左侧顶叶及胼体、枕叶新近脑梗塞；双侧半卵圆中心多发缺血灶；老年性脑改变；透明隔间腔形成；左侧大脑前动脉A2段狭窄，大脑中动脉

3、M2段局部狭窄；动脉硬化性脑改变征象。头颅CT（4-14）：1、右侧外囊出血，脑内血肿。2、左额顶叶脑梗塞考虑。3、提示透明隔囊肿。心电图：窦性心律，T波抬高。肺CT：两肺纹理增多。第6页/共26页辅助检查4.18动态心电图示：1、窦性心律 2、偶发室性早搏 3、偶发房性早搏 4、ST-T改变。4.20腹部B超示：肝回声密集偏强，胆囊壁增厚、增强回声，右肾增大，多发囊肿结石。4.20颈超示：双侧颈动脉内中膜增厚，伴多发斑块形成。4.20心超示：左室舒张功能减退。第7页/共26页实验室检查血生化：白蛋白38.8g/L。血常规、血沉、血气分析、凝血酶谱、肿瘤八项、甲功五项、大小便基本正常。术前三项

4、阴性。第8页/共26页中医辩病辩证 患者因“左侧肢体活动不利15小时”入院，舌稍红，苔白腻，脉弦，属中医“中风”范畴，为中经络-风火上扰证。因患者素体肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上扰，风火相煽，血随气逆，不循常道而逆于脉外，故见出血。第9页/共26页治疗入院后一级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，心电、皮氧监护。西医予甘油果糖注射液、甘露醇脱水降颅压、醒脑静醒脑、奥西康护胃、康容护脑、倍他乐克缓释片降压等对症支持治疗。中医予化痰通络汤加减，以化痰通络、平肝熄火。第10页/共26页护理问题一、躯体移动障碍躯体移动障碍：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关二、生活自理能力下降生活自理能力下降：与肢体瘫痪、腰椎间盘

5、突出及绝对卧床休息有关三、便秘便秘：与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关四、睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与中枢神经系统损害有关五、舒适的改变舒适的改变-麻木麻木：与中风及腰椎间盘突出有关六、焦虑焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关七、潜在并发症潜在并发症：有脑疝、再出血、外伤、皮肤完整性受损的危险八、补充问题补充问题：有再次心律失常的危险：与心脏基础疾病及应急、心情、睡眠等有关。第11页/共26页护理诊断、措施、评价/09/26P:I:O:预期目标：患者出院时肌力有所恢复，无相关并发症发生。现患者右侧下肢肌力级，余肢活动可，无肿胀。避免在双下肢进行穿刺。定时按摩双下肢，

6、适当被动运动及主动运动（双下肢各个关节全方位的锻炼），防止下肢静脉血栓形成，促进功能恢复。及时观察肢体肌力变化及有无肿胀等情况。避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势。一、躯体移动障碍：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关第12页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：在住院期间患者正常进食，营养供给充足，能正确使用便器，个人卫生情况良好。现患者上述情况得到满足。协助进食，饭后漱口，保持口腔清洁。将患者日常用品及呼叫器放在随手可取之处，方便患者使用。协助翻身及床上大小便。指导正确使用便器。家属与患者做好良好的沟通，避免大小便污染衣被。搞好个人卫生，每日给予擦身1-2次，促进血液循环和感觉舒适。二、生活

7、自理能力下降：与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关第13页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：能掌握预防便秘的措施，大条通畅。患者经神阙穴贴敷及电疗后大便通畅。向患者及家属介绍大便通畅的重要性，避免临厕努啧。多食蔬菜水果等高纤维食物，适当饮水，做腹部顺时针按摩；为患者提供舒适的排便环境及充足的时间。使用神阙穴穴位贴敷，电疗天枢、大横穴位，以畅腑通便。必要时使用开塞露塞肛。三、便秘：与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关第14页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：出院时患者睡眠基本恢复正常。现患者睡眠较前改善。多与之交流，避免日间睡眠过多。夜间提

8、供良好的睡眠环境，避免噪音。护士夜间巡视病房时，一定要注意轻声，避免打扰病人。睡前给病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。予涌泉穴吴茱萸粉贴敷qd,以达改善夜间睡眠之功。必要时遵医嘱给予镇静催眠的药物，并注意观察疗效。四、睡眠形态紊乱：与中枢神经系统损害有关第15页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：出院时患者麻木有所减轻。现患者麻木症状较入院时减轻。保持心情愉快。给予肢体按摩，减轻麻木症状。积极治疗疾病，减轻症状。五、舒适的改变-麻木：与中风及腰椎间盘突出有关第16页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：一周内，患者情绪稳定，积极配合治疗。现患者情绪稳定。向患者讲解疾

9、病的相关知识。做好心理护理，多与之交流，保持情绪稳定，避免不良刺激。让已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的信心。六、焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关第17页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:七（1）、潜在并发症：脑疝严密观察有无脑疝的先兆表现：剧烈的头痛、喷射状呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。加强巡视病房，发现先兆表现及时通知医生。配合抢救：及时备好抢救药品及器材，保持呼吸道通畅。遵医嘱使用各种药物，保证各项治疗准确及时，如遵医嘱予快速静脉滴入甘露醇。预期目标：患者无脑疝发生。现患者病情稳定。第18页/共26页护理诊

10、断、措施、评价I:P:O:复查头颅CT未见再出血严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕按医嘱给予脱水剂吸氧2-4升/分保持情绪稳定，避免血压骤然升高定时复查头颅CT七（2）、潜在并发症：再出血严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕、恶心呕吐等情况。按医嘱给予脱水剂。吸氧2-4升/分。保持情绪稳定，减少不良刺激，避免血压骤然升高。低盐低脂饮食。戒烟。定时复查头颅CT。预期目标：复查头颅CT未见再出血。现患者病情稳定。第19页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：患者住院期间无坠床/跌倒发生。入院后无坠床/跌倒发生。坠床/跌倒评分8分，向患者及家属介绍患者有发生坠

11、床/跌倒的高度危险，使患者及家属引起重视。床边加护栏，24小时陪护。做好病人生活的协助，呼叫器及经常使用的物品放在病人可及之处。护士班班交班，引起重视。七（3）、潜在并发症：外伤第20页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：患者住院期间无压疮发生。患者入院后未发生压疮。压疮危险因子评分14分，向患者及家属介绍患者有发生压疮的危险，需引起重视。协助翻身2-3小时一次，避免局部组织长期受压。保持皮肤清洁干燥，每日擦洗身体1-2次。使用气垫床局部减压。鼓励进食，加强营养。保持床单位清洁平整干燥，无碎屑，如有不洁，及时更换。随时观察皮肤情况。七（4）、有皮肤完整性受损的危险：与卧床、肢体

12、偏瘫有关第21页/共26页护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标：患者无再次心律失常发生。自4-16 1：30分后无快速型心房颤动发生，心率维持在60-100次/分，心律齐。持续心电监护，观察患者心率、心律等情况。观察患者有无胸闷、心悸等情况。避免活动过度，保证足够睡眠。保持心情舒畅，避免不良刺激。八、补充问题：有再次心律失常的危险：与心脏基础疾病及应急、心情、睡眠等有关第22页/共26页病情演变患者04-15，21:50突发快速型心房颤动，心率182次/分，律不齐，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，无明显胸闷心悸不适，医嘱予西地兰、可达龙注射后，1：30转为窦性心律，心律齐。时下患者呼吸、脉搏、体温正常，血压维持在120-165/60-98 mmHg，意识清，精神可，右下肢麻木时作，无头痛头晕，无恶心呕吐，颈不抗，左侧鼻唇沟变浅，右下肢肌力级，余肢正常，四肢肌张力稍增高，纳谷香，夜眠改善，大便通畅。第23页/共26页需上级护士帮忙解决的问题患者右脑出血，左脑梗死，功能锻炼时机？第24页/共26页第25页/共26页