脓毒症中西医结合诊治专家共识.pptx

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1、1内容提要内容提要关于脓毒症（Sepsis）脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点中西医结合防治策略第1页/共58页2脓毒症(sepsis)是严重感染、严重创(烧)伤、休克、外科手术后常见的并发症，严重时可导致多器官功能障碍综合征(MODS)和或循环衰竭。其反应机制一旦启动则遵循自身规律发展。病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关，也取决于机体的反应性。一、脓毒症背景第2页/共58页3 2001年12月 华盛顿会议由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出脓毒症

2、分段诊断的PIRO系统。第3页/共58页4PIRO Staging System希望达到的目标希望达到的目标Predisposition 易感易感因素因素炎症反应成分的基因多态性炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、样受体、TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病，提高对病原与疾病间特异反应的了解。间特异反应的了解。Infection/insult 感染感染 检测微生物产物检测微生物产物(脂多糖、细菌脂多糖、细菌DNA等等)。Response 反应反应非特异性的活化炎症标识物非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测治疗靶目标检测(特异性介质特异性介质)。Organ

3、 dysfunction器官功能障碍器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、细胞凋亡、病理性缺氧、应激等病理性缺氧、应激等)第4页/共58页55 2002年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、政府、呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风中风”和和“急性心梗急性心梗”一样，重视对脓一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒年内把脓毒症的病死率降低症的病死率降低25。第5页/共58页6 “菌毒炎”并治学说早在上世纪7070年代，以王今达教授、王宝恩

4、教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便提出了对严重感染应采用“细菌毒素炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三证三法三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。第6页/共58页7国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。专家共识第7页/共58页8二、脓毒症的

5、诊断标准二、脓毒症的诊断标准感染指标炎症反应指标器官功能障碍指标第8页/共58页91 1、感染指标、感染指标 确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征：（1）发热（深部T38.3）或低体温（深部T36.0）;（2）心率90次/分或 不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率25次/分。第9页/共58页10 2 2、炎症反应指标、炎症反应指标（1 1 1 1）白细胞增多）白细胞增多(1210(1210(1210(12109 9L L L L）或白细胞减少）或白细胞减少（4104104104109 9L L L L），白细胞计数正常但不成熟白细胞计数正常但不成熟10%10%10%10%，

6、淋巴细胞计数减少。，淋巴细胞计数减少。（2 2 2 2）C C C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRPCRPCRP）正常）正常2 2 2 2个标准差。个标准差。（3 3 3 3）前降钙素正常）前降钙素正常2 2 2 2个标准差。个标准差。（4 4 4 4）血浆内毒素正常）血浆内毒素正常2 2 2 2个标准差。个标准差。（5 5 5 5）血糖）血糖7.7mmol/L7.7mmol/L7.7mmol/L7.7mmol/L或或6.1mmol/L6.1mmol/L6.1mmol/L6.1mmol/L）而无糖尿）而无糖尿病史。病史。第10页/共58页11 3、器官功能障碍指标（1）低血压状态（收缩压90

7、mmHg，平均动脉压 70mmHg，或成人收缩压下降值 40mmHg）；心排血指数3.5L/min/m2，或皮肤花斑。（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2300）；或血 清乳酸血3mmol/L。（3）明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量0.5ml/kg/h持续2个小时以 上）；或血肌酐增加0.5mg/dl。第11页/共58页12（4）高胆红素血症（总胆红质4mg/L，或 70mol/L）。（5）血小板减少(100109/L)；或凝血异常（INR 1.5或APTT60s）。（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间24小时。（7）意识状态为格拉斯哥评分14分。第12页/共5

8、8页13诊断标准诊断标准符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。第13页/共58页14 脓毒症的分型脓毒症的分型根据不同的原发病分为：原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。根据免疫反应分为：非特异性免疫型脓毒症 特异性免疫型脓毒症。根据病情轻重分为：脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。第14页/共58页15 脓毒症的中医证候诊断

9、脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机 不外乎内因（正气不足）和外因（邪毒侵入）（1 1）外因：外感六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体，正邪交争，耗伤正气，邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调。（2 2）内因：正气虚弱，抗邪无力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。第15页/共58页16 脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机 脓毒症的发生主要责之于正气虚弱，邪毒入侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉络，进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。其基本病机是正虚毒损，毒热、瘀血

10、、痰浊瘀滞脉络，气机逆乱，脏腑功能失调。第16页/共58页17 脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机 根据其临床表现分为虚实两类：病变初期以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”；随病情发展表现为“虚实夹杂”，极期突出为“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最终发展为“脏器衰竭”；恢复期多表现为正虚邪恋的状态。第17页/共58页18脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医辨证分型脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充，然脓毒症并不是一个病，而是一个临床综合征，

11、它可因多种疾病而引发，为了更好的指导临床，王今达教授提出了著名的“三证三法”，即把脓毒症分为三大证：（1 1）热证；（2 2）瘀证；（3 3）虚证。第18页/共58页19脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点热证邪毒袭肺：发热，恶风，无汗，周身酸楚，气短乏力，喘促，口渴，咽干，舌边尖红苔薄黄，脉数有力，小便黄赤。治法：清热解毒、宣肺通络 以截断病势；方药：普济消毒饮加减（黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参）第19页/共58页20脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点热证热毒炽盛：高热，大汗出，大渴饮冷，咽痛，头痛，喘息气粗，小便短赤，大便秘结，

12、舌质红降苔黄燥，脉沉数或沉伏。治法：清热凉血、泻火解毒方药：清瘟败毒饮合凉隔散加减（大黄、芒硝、连翘、山栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草）第20页/共58页21脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点热证阳明经热：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数。治法：清热生津方药：白虎汤加减（石膏、知母、甘草、粳米）第21页/共58页22脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点热证热结肠腑热入营血热入心包血热动风热盛迫血第22页/共58页23脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点瘀证瘀毒内阻：高热，或神昏，疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在

13、夜间加重，肿块，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉迟或沉弦。治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）第23页/共58页24脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点瘀证邪毒内蕴、败血损络：神昏谵语，神志障碍或淡漠；胸闷喘促，心胸刺痛，咳嗽气逆；腹痛，胁肋胀痛，泄泻或黄疸；小便短赤，涩痛不畅甚或癃闭；皮肤四肢淤紫、表浅静脉萎陷，发热或有红斑结节；肢体麻木，疼痛，活动不利，甚则瘫痪治法：清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络方药：黄芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、银花、连翘、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地第24页/共58页25脓毒症的中医证候

14、诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点虚证气阴耗竭（邪盛亡阴）：呼吸气促，身热骤降，烦躁不宁，颧红，汗出，口干不欲饮，舌红少苔，脉细数无力治法：生脉养阴，益气固脱方药：生脉散或独参汤（“生脉注射液”或“参脉注射液”）第25页/共58页26脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点虚证阳气暴脱（邪盛亡阳）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝治法：回阳救逆方药：参附汤（“参附注射液”）第26页/共58页27脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点虚证脏腑虚衰，阴阳俱虚：脓毒症后期出现动则乏力短，腰膝酸软，肢体畏冷，脉虚细无力治法：补阳益阴，阴阳双补方药：十全大补汤加减（人参

15、、黄芪、熟地、当归、白芍、川芎、山药、麦冬、茯苓、白术、附子、甘草）第27页/共58页28三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略 三十多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率，而减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键，所以截断脓毒症向重度脓毒症方向发展是防治脓毒症的首要策略；中医药在治疗脓毒症中发挥了重要得作用，运用中医理论与现代科学方法相结合用于指导临床是防治脓毒症的优势途径。第28页/共58页29三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键 早在2000多年前成书的黄帝内经中就提出“治未病”的理论，“治未病”包括两层意思

16、：一：未病先防，此对预防而讲；二：即病防变，防止疾病向纵深发展及其变化。脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，预防MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键，所以应在脓毒症初期节段截断其病势，控制失控的炎症反应、阻断炎症介质产生的“瀑布样反应”，以防发生恶化，是脓毒症治疗的要旨。第29页/共58页30三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键脓毒症初期的界定：遵循2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准，感染指标达到两项，炎症反应指标达到一项即为脓毒症的早期。MODS与脓毒性休克发生的中医病机是正虚毒损，络脉瘀滞，气机逆乱，脏腑功能衰竭

17、；西医认为是全身炎症反应综合征，毛细血管内微栓形成，影响组织灌注（感染内毒素攻击炎性细胞激活炎性介质大量释放全身炎症反应毛细血管微栓形成微循环障碍）。所以对于MODS与脓毒性休克的预防有四：抗感染等；拮抗内毒素、炎性介质；抑制毛细血管微栓形成；中医辨证论治。第30页/共58页311 1早期目标治疗早期目标治疗 当出现低血压或血乳酸升高4mmol/L4mmol/L的脓毒症患者应即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。（1 1）复苏目标：应在6h6h内达到：中心静脉压（CVPCVP）8 812mmHg12mmHg；平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg；尿量0.5mlkg-1hr-10.

18、5mlkg-1hr-1）；中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2SvO2）70%70%。第31页/共58页32（2 2）复苏液体：可给予晶体液或胶体液 容量负荷试验：30min30min内给予晶体液5005001000mL1000mL或胶体液300300500mL500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人，推荐CVPCVP可达到121215mmHg15mmHg。第32页/共58页332 2菌菌-毒毒-炎并治的早期应用炎并治的早期应用 （1 1）针对细菌的抗生素应用 一经明确脓毒

19、症诊断后，应即1h1h内静脉使用抗生素。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌，强效且能渗透感染部位的抗生素，并每天评估抗生素治疗效果。为预防初始致病菌耐药，在抗生素的初始经验治疗484872h72h后，应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗，疗程一般为7 710d10d。第33页/共58页34 对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均需考虑联合用药,疗程一般不超过3 35d5d，再根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物培养和药敏试验。第34页/共58页35（2 2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净化

20、技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合应用，收到“菌毒炎并治”的效果。第35页/共58页36许多临床研究显示，血必净注射液早期与抗生素联合应用，发挥活血解毒功效，能够降低病死率。推荐剂量：血必净注射液5050100ml100ml加入250ml250ml液体静脉滴注，2 23 3次/日。第36页/共58页37 （二）中西医结合治疗高热（二）中西医结合治疗高热高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能

21、阻断炎症反应。中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。1使用抗生素和解热镇静剂。2解毒活血中成药：血必净注射液50100ml加入250m液体静脉滴注，23次/日。3推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。第37页/共58页38（三）抗脓毒性休克治疗（三）抗脓毒性休克治疗 脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方案。中医认为，其归属“厥脱证”的范畴，“正气欲脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。因此，中医“扶正固脱、活血解毒法”可。第38页/共58页391 1早期早期“序贯序贯”与与“集束集束

22、”治疗治疗 “序贯”治疗是指在采取液体复苏、提高RBCRBC比容（HCTHCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。在复苏最初6h6h内，如CVPCVP已达8 812mmHg12mmHg后，但SvO2SvO2仍未达到70%70%，则需输注红细胞悬液使HCTHCT30%30%；如平均动脉压（MAPMAP）未达65mmHg65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20gkg-1min-120gkg-1min-1）。第39页/共58页40“集束化”治疗是指将指南中使用重要治疗措施组合在一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，包括：尽可能在1 12h2h内放置中静脉导管，CVPCVP和 ScvO2S

23、cvO2监测；早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；在1h1h内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，即予液 体复苏(20ml/kg)(20ml/kg)，6h6h内达到上述目标。第40页/共58页412 2血管活性药物血管活性药物经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压606065mmHg65mmHg。可选用去甲肾上腺素（0.01gkg-1min-10.01gkg-1min-1开始，最大可达5gkg-1min-15gkg-1min-1）和多巴胺（5gkg-1min-15gkg-1min-1开始，最大可达20g

24、kg-1min-120gkg-1min-1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.010.010.04U/min0.04U/min）。第41页/共58页423 3扶正固脱法扶正固脱法生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液体，静脉滴注。独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或鼻饲。有阳脱之象者可用参附汤。第42页/共58页434 4活血解毒，祛邪扶正活血解毒，祛邪扶正血必净注射液50100ml加入250ml液体静脉滴注，23次/日。第43页/共58页445 5糖皮质激素糖皮质激素脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给予氢化可的松200300mg/d，分

25、34次给药，连续7d。氢化可的松优于地塞米松。当不需要应用血管加压药物时，应停用类固醇药物治疗。除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的脓毒症。第44页/共58页456 6碳酸氢钠碳酸氢钠严重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用（如血PH7.45），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。第45页/共58页467 7山莨菪碱山莨菪碱当血乳酸4mmol/l，指压试验3s，皮肤发紫，四肢厥冷

26、，提示严重组织缺氧，予静脉注射山莨菪碱10mg，34次/日。相对禁忌：血容量不足，血压、心输出量低；休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩 作用已不明显；连续用药数次，病情未见好转。第46页/共58页478 8控制血糖控制血糖无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl），4.46.1mmol/L（80110mg/dl）最佳。早期每隔3060分钟测定一次血糖，稳定后每4小时测定一次。第47页/共58页48（四）严重脓毒症的抗凝治疗（四）严重脓毒症的抗凝治疗凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，全

27、身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。中医学认为，此为“血瘀证”，应遵循“气血相关理论”治疗。第48页/共58页491 1低分子肝素低分子肝素 低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用710d。2 2活血解毒中成药活血解毒中成药 血必净注射液50100ml加入250毫升液体静脉 点滴，23次/日。3 3推荐方药：推荐方药：芪参活血颗粒，由丹参、黄芪、当归等药物组成，用于气虚血瘀证。血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结

28、证；犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。第49页/共58页50（五）肠道功能障碍的调理（五）肠道功能障碍的调理严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性SIRS。第50页/共58页511推荐方剂：凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结”；通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。2解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量100ml，23次/日。3前列腺素E1：推荐剂量10g/日，静脉注射。4针灸：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太

29、冲、支沟，实证用泻法，虚证用灸法。第51页/共58页52 （六）（六）ARDSARDS的治疗的治疗多项研究表明，通过减少潮气量（VT）以限制平台压水平，可以改善ARDS患者的预后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的肺损伤。目前，小VT机械通气已经被推荐为ARDS患者机械通气的原则之一。但有研究提示，过度的减少VT可能会造成呼气末肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高瞬时呼气末正压（PEEP），以避免这些肺泡再萎陷。第52页/共58页53中医认为，ARDS病机的关键为“肺肠同病”，根据“肺与大肠相表里”的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用时间等。第53页/共58页541 1

30、机械通气的使用机械通气的使用 采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平台压30cmH2O，PEEP 518cmH2O和允许性高碳酸血症。保证PH值7.27.5，PaO25860mmHg或SaO290%。2 2肺肠同治肺肠同治 推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。3 3解毒活血法解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量100ml，23次/日。第54页/共58页55（七）严重脓毒症免疫调理（七）严重脓毒症免疫调理脓毒症时特异性免疫处于受抑制的状态，主要是由于淋巴细胞（包括B细胞和T细胞，特别是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。中医认为，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳”导致“虚实互存”的一种病理状态。第55页/共58页561解毒活血法血必净注射液，推荐剂量100ml，23次/日。2扶正祛邪法生脉注射液、参麦注射液，推荐剂量100ml，1次/日。参附注射液，推荐剂量100ml，1次/日。31胸腺肽1胸腺肽（日达仙或迈普新）1.6mg，皮下注射，2次/周，连续4周。第56页/共58页57第57页/共58页58感谢您的观看！第58页/共58页