神经病学总论.pptx

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1、一.总论（神经科常见症状）总论（神经科常见症状）绪论绪论 意识意识障碍障碍 失语、失用、失认失语、失用、失认 视觉障碍、眼球运动障碍视觉障碍、眼球运动障碍 眩晕、听觉障碍眩晕、听觉障碍 晕厥、痫性发作晕厥、痫性发作 感觉障碍感觉障碍 瘫痪瘫痪 不自主运动不自主运动 共济失调共济失调 神经系统疾病诊断原则神经系统疾病诊断原则二二.周围神经病周围神经病 周围神经病周围神经病 三叉神经三叉神经痛痛 面神经麻痹面神经麻痹 格林格林-巴巴利利 第1页/共143页 第一章第一章 绪论绪论第2页/共143页神经病学神经病学 Neurology是研究是研究CNS、PNS及骨骼肌及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病

2、理、疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗、临床表现、诊断、治疗、预后及预防的一门临床医学门类。预后及预防的一门临床医学门类。是神经科学是神经科学(Neuroscience)的一部分。的一部分。神经系统（神经系统（nervous system）：）：中枢神经系统中枢神经系统(CNS)-脑脑(、颅神经颅神经)、脊髓、脊髓周围神经系统周围神经系统(PNS)-脑神经、脊神经脑神经、脊神经第3页/共143页神经系统疾病的种类神经系统疾病的种类1.血管性疾病血管性疾病 2.感染性疾病感染性疾病3.肿瘤肿瘤 4.外伤外伤5.变性变性 6.自身免疫病自身免疫病(脱髓鞘脱髓鞘)7.遗传性、先天发育异

3、常遗传性、先天发育异常8.中毒中毒9.营养缺陷和代谢障碍营养缺陷和代谢障碍第4页/共143页神经系统症状神经系统症状 缺损症状 正常功能减弱或缺失(偏瘫、失语)刺激症状 神经结构受激惹时所产生的过度兴奋(痫性发作、根性痛)释放症状 高级中枢受损后，其控制的低级中枢功能释放(锥体束征)休克症状 CNS急性局部严重病变，引起与之功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失 脑休克：脑出血 脊髓休克：急性脊髓横贯性病变-下单位瘫第5页/共143页神经疾病辅助检查方法神经疾病辅助检查方法 腰穿及腰穿及CSF检查检查：压力：压力、动力学检查，常规、生化、动力学检查，常规、生化、CSF-IgG指数、指数、OB、细胞

4、学、细胞学和特异性抗体和特异性抗体 神经影像学神经影像学：头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、：头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、CT、MRI、MRA和和DSA 神经电生理神经电生理：EEG、EBM、EMG、NCV、VEP、BAEP、SEP 经颅多普勒经颅多普勒(TCD)：非损伤性颅内血流动力学检查非损伤性颅内血流动力学检查 放射性同位素检查放射性同位素检查：SPECT、PET 免疫学及病毒学检测免疫学及病毒学检测：如：如MBP、AChR和囊虫抗体、和囊虫抗体、(HSV)PCR检测检测肌肉、神经和脑组织活体组织检查肌肉、神经和脑组织活体组织检查 第6页/共143页第三章第三章 神经系统疾病的常见症神经系

5、统疾病的常见症状状 Symptomatology of the Neurological diseases第7页/共143页第一节第一节 意识障碍意识障碍第8页/共143页意识意识(conciousness)指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解功能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来；指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解功能，并通过语言、躯体运动和行为表达出来；是是CNS对内、外环境刺激应答反应的能力。对内、外环境刺激应答反应的能力。该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍(disorders of conciousn

6、ess)。第9页/共143页意识障碍的解剖基础意识障碍的解剖基础 维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构 脑干上行性网状激活系统脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)广泛的大脑皮质神经元的完整性广泛的大脑皮质神经元的完整性 (中枢整合机构中枢整合机构)上述结构的急性损害导致意识障碍上述结构的急性损害导致意识障碍第10页/共143页意识障碍临床分类意识障碍临床分类-意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍嗜嗜睡睡(somnolent)：患患者者处处于于病病理理性性睡睡眠眠状状态态，唤唤醒醒后后定定向向力力基基本本完完整整，

7、但但注意力不集中，记忆稍差注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。，如不继续对答，又进入睡眠。是意识障碍是意识障碍早期早期表现。表现。常见于常见于颅内压增高颅内压增高病人。病人。第11页/共143页意识障碍临床分类意识障碍临床分类 意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍 昏睡状态昏睡状态(stupor)：处于处于较深较深的病的病理性睡眠状态，理性睡眠状态，较重较重的疼痛或言语的疼痛或言语刺激方可唤醒，作刺激方可唤醒，作简单模糊简单模糊的回答，的回答，旋即熟睡旋即熟睡。第12页/共143页意识障碍临床分类意识障碍临床分类 意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍昏迷昏迷(co

8、ma)：意识丧失意识丧失，对言语刺激，对言语刺激无应答无应答反应反应，可分为，可分为浅、中、深浅、中、深昏迷。昏迷。表2-1 昏迷程度的鉴别 昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征如血压、呼吸 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 有反应 重刺激可有 无反应 可有 很少 无 存在 减弱或消失 消失 存在 迟钝 消失 无变化 轻度变化 变化明显 第13页/共143页意识障碍意识障碍临床分类临床分类 伴意识内容改变的意识障碍伴意识内容改变的意识障碍意意识识模模糊糊(confusion)：或或称称朦朦胧胧状态状态(twilight state)意意识识轻轻度度障障碍碍，表表现现意意

9、识识范范围围缩缩小小，常常有有定定向向力力障障碍碍，错错觉觉，幻幻觉较少见，情感反应与错觉相关。觉较少见，情感反应与错觉相关。第14页/共143页意识障碍意识障碍临床分类临床分类 伴意识内容改变的意识障碍伴意识内容改变的意识障碍谵妄状态谵妄状态(delirium state)较较严严重重的的意意识识障障碍碍。定定向向力力、自自知知力力障障碍碍，注注意意力力涣涣散散，不不能能与与外外界界正正常常接接触触。常有。常有错觉、幻觉错觉、幻觉，以错视为主，形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。，以错视为主，形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态：高热、中毒急性谵妄状态：高热、中毒(如阿托

10、品类如阿托品类)。慢性谵妄状态：慢性酒精中毒。慢性谵妄状态：慢性酒精中毒。第15页/共143页意识障碍临床分类意识障碍临床分类 特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍-醒状昏迷醒状昏迷 (coma vigil)去皮层综合征去皮层综合征(decorticate)：无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，对外无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，对外界刺激无反应，去皮层强直状态，病理征界刺激无反应，去皮层强直状态，病理征(+)。上行网状激活系统未受损，。上行网状激活系统未受损，保持觉醒保持觉醒-睡眠周期，无意识咀嚼和吞咽。睡眠周期，无意识咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害

11、CVD及外伤等。及外伤等。第16页/共143页意识障碍临床分类意识障碍临床分类 特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍-醒状昏迷醒状昏迷 (coma vigil)无无动动性性缄缄默默症症(akinetic mutism)：对对外外界界刺刺激激无无意意识识反反应应，四四肢肢不不能能动动，不不语语。无无目目的的睁睁眼眼或或眼眼球球运运动动，睡睡眠眠-醒醒觉觉周周期期可可保保留留。伴伴自自主主神神经经功功能能紊紊乱乱，体体温温高高、心心跳跳或或呼呼吸吸节节律律不不规规则则、多多汗汗、皮皮脂脂腺腺分分泌泌旺旺盛盛，尿尿便便潴潴留留或或失失禁禁，肌肌肉肉松弛，松弛，无锥体束征无锥体束征。脑干上部或丘脑网状激活

12、系统及前额叶脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。边缘系统损害。第17页/共143页临床上需与昏迷鉴别的几种情况临床上需与昏迷鉴别的几种情况意意志志缺缺乏乏症症 清清醒醒状状态态，但但不不讲讲话话，无无自自主主活活动动。对对刺刺激激无无反反应应、无无欲欲望望，严严重重淡淡漠漠状态。双侧额叶病变。状态。双侧额叶病变。闭锁综合征闭锁综合征(locked-in syndrome)多见于多见于CVD引起脑桥基底部病变，是皮质核束引起脑桥基底部病变，是皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起。和皮质脊髓束双侧受损引起。表表现现几几乎乎全全部部运运动动功功能能丧丧失失(四四肢肢和和脑脑桥桥及及其其以以

13、下下脑脑神神经经均均瘫瘫痪痪)。不不能能言言语语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动示意。不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动示意。第18页/共143页第二节第二节 认知障碍认知障碍-失语症、失用失语症、失用症、失认症症、失认症第19页/共143页失语症概念失语症概念失失语语症症(aphasia)：脑脑损损害害所所致致的的语语言言交交流流能能力力障障碍碍，即即后后天天获获得得性性对对各各种种语语言言符符号号(口口语语、文文字字、手手语语等等)的的表达及认识能力受损或丧失表达及认识能力受损或丧失。诊断的必要条件诊断的必要条件：意意识识清清晰晰、无无精

14、精神神障障碍碍及及严严重重智智能能障障碍碍，无无视视、听听觉觉缺缺损损，无无口口、咽咽喉喉等等发发音音器器官官肌肌肉肉瘫瘫痪痪及及共共济济运运动动障碍障碍第20页/共143页第21页/共143页失语症失语症-分类分类（国内）（国内）外侧裂周围失语综合征外侧裂周围失语综合征 共同点：共同点：病灶都病灶都在外侧裂周区在外侧裂周区,共同特点是均有共同特点是均有复述障碍复述障碍。Broca 失语失语(Broca aphasia,BA)Wernicke失语失语(wernicke aphasia,WA)传导性失语传导性失语(conduction aphasia,CA）第22页/共143页失语症失语症-分类

15、分类 经皮层性失语经皮层性失语(transcortical aphasia)又称分水岭区失语综合征又称分水岭区失语综合征 病灶位于病灶位于分水岭区分水岭区,共同特点是共同特点是复述相对保留。复述相对保留。经皮层运动性失语经皮层运动性失语(transcortical motor aphasia,TCMA)经皮层感觉性失语经皮层感觉性失语(transcortical sensory aphasia,TCSA)经皮层混合性失语经皮层混合性失语(mixed transcortical aphasia,MTA)第23页/共143页失语症失语症-分类分类完全性失语完全性失语(global aphasia,

16、GA)命名性失语命名性失语(anomic aphasia,AA)皮层下失语综合征皮层下失语综合征(subcortical aphasia syndrome)丘脑性失语丘脑性失语(thalamic aphasia,TA)底节性失语底节性失语(basal ganglion aphasia,BaA)第24页/共143页外侧裂周区失语症临床特点外侧裂周区失语症临床特点Broca失语失语 临床特点：临床特点：口语表达障碍最突出口语表达障碍最突出，呈，呈典型非流利型口语典型非流利型口语，语量少，讲话费力找词困难，电报式语言，语法差，复述、语量少，讲话费力找词困难，电报式语言，语法差，复述、命名、阅读、书写

17、障碍。命名、阅读、书写障碍。病变部位：病变部位：优势半球优势半球Broca区区(额下回后部额下回后部)，相应皮层下白质、脑室周围白质及顶叶、岛叶损害。，相应皮层下白质、脑室周围白质及顶叶、岛叶损害。第25页/共143页外侧裂周区失语症临床特点外侧裂周区失语症临床特点Wernicke失语失语 临床特点：临床特点：口语理解严重障碍，口语理解严重障碍，流利型口语流利型口语，滔滔不绝地说，讲话，滔滔不绝地说，讲话不费力，发音清晰，语调正常，较不费力，发音清晰，语调正常，较多语义错语、新语，答非所问，与多语义错语、新语，答非所问，与理解一致的复述、听写障碍。理解一致的复述、听写障碍。病变部位：病变部位：

18、优势半球优势半球Wernicke区区(颞上回后部颞上回后部)。第26页/共143页外侧裂周区失语症临床特点外侧裂周区失语症临床特点传导性失语传导性失语 临床特点：临床特点：复述不呈比例的受损复述不呈比例的受损，自发语言、，自发语言、听理解正常，语音错语，找词困难。听理解正常，语音错语，找词困难。病变部位：病变部位：优势半球缘上回皮质或深部白质内优势半球缘上回皮质或深部白质内弓状纤维弓状纤维 。第27页/共143页经皮质性失语临床特点经皮质性失语临床特点临床特点：临床特点：复述复述较其它语言功能较其它语言功能 好，甚至是不成比例地好。好，甚至是不成比例地好。可分为可分为经皮质性感觉、运动和混经皮

19、质性感觉、运动和混 合性失语合性失语第28页/共143页命名性失语临床特点 临床特点：临床特点：是以是以命名不能为主要特征命名不能为主要特征，呈选择性命名障碍，找词困难，赘语，在所给的供选择名称中能选，呈选择性命名障碍，找词困难，赘语，在所给的供选择名称中能选出正确的名词。出正确的名词。病变部位：病变部位：多在多在优势半球颞中回后部优势半球颞中回后部或颞枕交界区。或颞枕交界区。第29页/共143页完全性失语临床特点完全性失语临床特点又称混合性失语又称混合性失语临床特点：临床特点：所有语言功能均明显障碍所有语言功能均明显障碍，口语、听理解、复述、命名、阅读、书写均严重障碍。可表现为哑，刻，口语、

20、听理解、复述、命名、阅读、书写均严重障碍。可表现为哑，刻板性语言（吗、吧、哒等）。板性语言（吗、吧、哒等）。病变部位病变部位：优势半球大范围病变优势半球大范围病变，如大脑中动脉区大病灶。，如大脑中动脉区大病灶。第30页/共143页皮质下失语临床特点皮质下失语临床特点临床特点：临床特点：皮层下病变产生失语较皮质病变少见，症状不典型。皮层下病变产生失语较皮质病变少见，症状不典型。丘脑性失语：丘脑性失语：表现为音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲话，且有找词困难，可伴错语。表现为音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲话，且有找词困难，可伴错语。底节性失语：底节性失语：表现自发性言语受限、音量小、语调低。表

21、现自发性言语受限、音量小、语调低。第31页/共143页失用症失用症-概念概念失用症失用症(apraxia)在企图作在企图作有目的有目的或或细巧细巧动作时，不能准确执行动作时，不能准确执行所了解所了解的随意性动作。的随意性动作。病变部位：病变部位：左侧缘上回左侧缘上回运用功能代表区。运用功能代表区。左侧缘上回左侧缘上回同侧中央前回同侧中央前回胼胝体胼胝体 右侧中央前回右侧中央前回 视频视频-穿衣失用穿衣失用第32页/共143页失认症失认症-概念概念 失失认认症症(agnosia)：少少见见的的神神经经心心理理学学障障碍碍。脑脑损损害害时时，无无视视觉觉、听听觉觉、触触觉觉、智智能能及及意意识识障

22、障碍碍。却却不不能能通通过过某某种种感感觉觉辨辨认认以以往往熟熟悉悉的的物物体体，但但能能通通过过其它感觉通道识别其它感觉通道识别。第33页/共143页第六节第六节 视觉障碍和眼球运动障碍视觉障碍和眼球运动障碍第34页/共143页视觉障碍视觉障碍-解剖基础解剖基础 视觉传导径路：视觉传导径路：视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉视束视束外侧膝状体外侧膝状体视辐视辐射（内囊、顶枕束、颞枕束）射（内囊、顶枕束、颞枕束）枕枕叶视中枢叶视中枢第35页/共143页第36页/共143页单眼视力障碍单眼视力障碍突然视力丧失突然视力丧失 （1）眼动脉、视网膜中央动脉闭塞）眼动脉、视网膜中央动脉闭塞 （2）单眼

23、一过性黑朦）单眼一过性黑朦(颈内动脉颈内动脉TIA、眼、眼 型偏头痛型偏头痛)进行性视力障碍进行性视力障碍 （1）数数h,d，脱随鞘，脱随鞘 （2）进进行行性性不不规规则则视视野野缺缺损损，之之后后视视力力障障碍碍或或失失明明，见见于于视视神神经经压压迫迫性性病病变变，如如 肿肿 瘤瘤、A瘤瘤、Foster-Kennedy syndrome第37页/共143页双眼双眼视力障碍视力障碍双眼一过性视力障碍：双眼一过性视力障碍：双侧枕叶视中枢双侧枕叶视中枢TIA，闭塞可引起皮质盲，闭塞可引起皮质盲(瞳瞳 孔、光反射存在孔、光反射存在)进行性双眼视力障碍：进行性双眼视力障碍：中毒、营养缺乏性视神经病中

24、毒、营养缺乏性视神经病 原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩 视乳头水肿视乳头水肿(肿瘤、血肿、炎症肿瘤、血肿、炎症ICP 增高增高)第38页/共143页视野缺损视野缺损 双颞侧偏盲：双颞侧偏盲：视交叉中心部受损视交叉中心部受损.对侧同向性偏盲：对侧同向性偏盲：视束、外侧膝状体、视辐射完全损害、一侧枕叶视中枢的病视束、外侧膝状体、视辐射完全损害、一侧枕叶视中枢的病变变 对侧视野同向象限盲对侧视野同向象限盲 上象限盲上象限盲:颞叶后部病变使视辐射下颞叶后部病变使视辐射下部受损所致部受损所致 下象限盲下象限盲:见顶叶病变使视辐射上部见顶叶病变使视辐射上部受损受损 第39页/共143页 眼球运动障碍眼球

25、运动障碍第40页/共143页周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：上睑下垂，外上睑下垂，外 斜视、复视、瞳孔散大、光反射消失，斜视、复视、瞳孔散大、光反射消失，调调 节反射消失节反射消失 滑车神经麻痹：滑车神经麻痹：上斜肌麻痹，下楼时出现上斜肌麻痹，下楼时出现复复 视视 外展神经麻痹外展神经麻痹：内斜视，眼球不能外展，内斜视，眼球不能外展，复复 视视 第41页/共143页核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹 脑干内脑干内3 3、4 4、6 6对颅神经核损害对颅神经核损害 常常合合并并邻邻近近神神经经结结构构损损害害：展展神神经经 核受损常累及面神经和锥体束等核受损常累及面神经和锥体束等

26、.动动眼眼神神经经核核群群分分散散，可可选选择择性性损损害害 个别核个别核,并可累及并可累及双侧双侧的核的核。第42页/共143页核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹病变病变:一侧内侧纵束上行纤维受损。一侧内侧纵束上行纤维受损。表表现现:双双眼眼向向同同侧侧注注视视时时，同同侧侧眼眼球球可可以以外外展展(可可伴伴有有眼眼震震)，对对侧侧眼眼球球不不能能内内收收，但但双双眼眼集集合运动正常。合运动正常。第43页/共143页核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹 一侧内侧纵束下行纤维受损一侧内侧纵束下行纤维受损 双双眼眼向向同同侧侧注注视视时时，同同侧

27、侧眼眼球球不不能能外外展展，对侧眼球可以内收对侧眼球可以内收一个半综合征一个半综合征 一一侧侧脑脑桥桥被被盖盖部部病病变变引引起起该该侧侧副副外外展展神神经核及经核及PPRF受损受损 向向病病灶灶侧侧的的凝凝视视麻麻痹痹，即即同同侧侧眼眼球球不不能能外展和内收，对侧眼球不能内收外展和内收，对侧眼球不能内收第44页/共143页中枢性（核上性）眼肌麻痹中枢性（核上性）眼肌麻痹病变病变:皮层眼球水平同向运动中枢皮层眼球水平同向运动中枢(侧视中枢侧视中枢)即即额中回后部额中回后部表现表现:双眼水平同向运动障碍即双眼水平同向运动障碍即凝视麻痹凝视麻痹(gaze palsy)，即，即双眼向病灶侧凝双眼向病

28、灶侧凝视视刺激性病灶刺激性病灶引起引起双眼向病灶对侧的同向偏斜双眼向病灶对侧的同向偏斜第45页/共143页垂直性眼球运动障碍垂直性眼球运动障碍帕里诺综合征帕里诺综合征(Parinaud syndrome)双眼向上垂直运动不能双眼向上垂直运动不能 上丘眼球垂直同向运动皮质下中枢上丘眼球垂直同向运动皮质下中枢 损害损害动动眼危象：眼危象：上丘刺激性病变导致双眼发作上丘刺激性病变导致双眼发作 性转向上方。性转向上方。第46页/共143页瞳孔调节障碍瞳孔调节障碍解剖生理解剖生理 瞳孔的大小瞳孔的大小:普通光线下瞳孔的正常直径为普通光线下瞳孔的正常直径为24mm 瞳孔大小的调节瞳孔大小的调节:支配瞳孔括

29、约肌的动眼神经副交感支配瞳孔括约肌的动眼神经副交感纤维和支配瞳孔散大肌的来自颈上交感神经节的交感纤维和支配瞳孔散大肌的来自颈上交感神经节的交感纤维共同调节的纤维共同调节的第47页/共143页瞳孔光反射径路瞳孔光反射径路第48页/共143页瞳孔对光反射瞳孔对光反射 传导径路：传导径路：视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉视束视束中脑顶盖前区中脑顶盖前区 Edinger-Westphal核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌。瞳孔括约肌。光反射传入纤维，外侧膝状体之前视觉径路病变，以及传出纤维即动眼光反射传入纤维，外侧膝状体之前视觉径路病变，以及传出纤维即动眼神经损害均

30、可使光反射减弱或消失。神经损害均可使光反射减弱或消失。第49页/共143页瞳孔调节障碍瞳孔调节障碍调节反射调节反射 也称集合反射，指注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小的反应。缩瞳反应和会聚动作不也称集合反射，指注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小的反应。缩瞳反应和会聚动作不一定同时受损，调节反射路径尚不确切。一定同时受损，调节反射路径尚不确切。阿罗阿罗(Argyll-Robertson)瞳孔瞳孔 对光反射消失，调节反射存在。顶对光反射消失，调节反射存在。顶盖前区光反射径路受损所致，多见于神经梅毒。盖前区光反射径路受损所致，多见于神经梅毒。第50页/共143页瞳孔调节障碍瞳孔调节障碍 艾迪瞳孔艾迪瞳孔 又称强

31、直性瞳孔又称强直性瞳孔(tonic pupil)表现表现一侧瞳孔散一侧瞳孔散大，只在大，只在暗处强光持续暗处强光持续照射瞳孔才出现照射瞳孔才出现缓慢缓慢收收缩，光照停止后瞳孔缩，光照停止后瞳孔缓慢缓慢散大。调节反射同样缓慢出现，缓慢散大。调节反射同样缓慢出现，缓慢恢复。恢复。霍霍纳纳征征(Horner sign)一一侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小、眼眼裂裂变变小小(睑睑板板肌肌麻麻痹痹)、眼眼球球内内陷陷(眼眼眶眶肌肌麻麻痹痹)，可可伴伴同同侧侧面面部部少少汗汗。见见于于颈颈上上交交感感神神经经径路损害及脑干网状结构的交感纤维损害。径路损害及脑干网状结构的交感纤维损害。第51页/共143页瞳孔调节障碍瞳

32、孔调节障碍-霍纳征霍纳征(左眼左眼)第52页/共143页第五节第五节 眩晕和听觉障碍眩晕和听觉障碍第53页/共143页眩晕眩晕-概念概念 眩晕眩晕(vertigo)患者主观感觉自身或外界物体呈患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。是一或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。是一种自身或外界物体种自身或外界物体运动性幻觉运动性幻觉，是对自身平衡觉和空间位象觉的，是对自身平衡觉和空间位象觉的自我体会错误自我体会错误。头晕头晕(dizziness)常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳头重脚轻、行走

33、不稳等。等。第54页/共143页眩晕眩晕-临床分类及表现临床分类及表现系统性眩晕系统性眩晕 前庭系统病变前庭系统病变引起引起周围性眩晕周围性眩晕(真性眩晕真性眩晕)病变：病变：前庭感受器及前庭神经颅外段前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道未出内听道)，如迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症如迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、内耳眩晕症(Meniere病病)等等 表现：表现：眩晕、眼震、平衡障碍、自主神经症状、明显眩晕、眼震、平衡障碍、自主神经症状、明显耳鸣耳鸣第55页/共143页眩晕眩晕-临床分类及表现临床分类及表现系统性眩晕系统性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕(亦称假性眩晕亦称假性眩晕)病变：病

34、变：在前庭神经颅内段、前庭神经在前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束及皮质和小核、核上纤维、内侧纵束及皮质和小脑的前庭代表区脑的前庭代表区 表现：眩晕、眼震、表现：眩晕、眼震、平衡障碍，无明显耳鸣碍。平衡障碍，无明显耳鸣碍。第56页/共143页 眩晕-临床分类及表现周围性眩晕（真性眩晕）周围性眩晕（真性眩晕）病变：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起病变：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起 表现：眩晕表现：眩晕（与头位体位变换有关）、眼震（无垂直性）、平衡障碍（左右摇晃），常（与头位体位变换有关）、眼震（无垂直性）、平衡障碍（左右摇晃），常有耳鸣或听力减退。有耳鸣或

35、听力减退。位置性眩晕：位置性眩晕：与头部位置有关，可为中枢性，亦可为周围性的。与头部位置有关，可为中枢性，亦可为周围性的。第57页/共143页表2-5 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别临床特征 周围性眩晕 中枢性眩晕 眩晕的特点 突发，持续时间短 持续时间长(数w,数 month,（数m,数h,数d）数y,较周围性眩晕轻)发作与体位的关系 头位或体位改变加重,与头位体位改变无关,闭目 闭目不减轻 减轻眼球震颤 水平或旋转,无垂直,健 眼震粗大和持续 侧注视重平衡障碍 站立不稳,左右摇摆 站立不稳,向一侧倾斜自主神经症状 伴恶心、呕吐、出汗等 不明显耳鸣和听力下降 有 无脑损害表现 无 可有（头痛、

36、颅压高、脑 神经损害、瘫痪、痫性发作等）病变 前庭器官病变，如内耳眩晕症（前庭核及中枢联络径路 Meniere病）、迷路炎、中耳炎、如椎-基底动脉供血不足 前庭神经元炎等 脑干及第四脑室肿瘤、听 神经瘤，颅高压症和癫痫等 第58页/共143页眩晕眩晕-临床分类及表现临床分类及表现 非系统性眩晕非系统性眩晕 病因：病因：是由前庭系统以外的全身系是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血统疾病引起，如眼部疾病、贫血、血液病、心功能不全、感染、中毒及神液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。经功能失调等。特点：特点：是头晕眼花或轻度站立不稳，是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很

37、少伴有恶心、呕吐，亦无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震。无眼震。第59页/共143页第七节第七节 听觉障碍听觉障碍-临床表现临床表现 耳聋耳聋 传导性耳聋传导性耳聋(传音性耳聋传音性耳聋)外耳道和中耳病变，如外耳道异物或耵聍、骨膜穿孔和中耳炎等。外耳道和中耳病变，如外耳道异物或耵聍、骨膜穿孔和中耳炎等。神经性耳聋神经性耳聋(感音性耳聋感音性耳聋)内耳、听神经、蜗神经核核上听觉通路病变所致内耳、听神经、蜗神经核核上听觉通路病变所致 混合性耳聋混合性耳聋 传导性及神经性耳聋同时存在传导性及神经性耳聋同时存在 第60页/共143页听觉障碍听觉障碍-临床表现临床表现耳鸣耳鸣 概念概念 无外界声音刺

38、激，患者却主观听到持续性无外界声音刺激，患者却主观听到持续性声响。声响。病变病变 是由听感受器及其传导径路是由听感受器及其传导径路病理性刺激病理性刺激所致的所致的主观性主观性耳鸣。耳鸣。第61页/共143页听觉障碍听觉障碍-临床表现临床表现 听觉过敏听觉过敏 概念概念 声音呈病理性增强，即患者感觉到的声声音呈病理性增强，即患者感觉到的声音较真正听到的强。音较真正听到的强。病变病变 常见于面神经麻痹时，因镫骨肌瘫痪使常见于面神经麻痹时，因镫骨肌瘫痪使微弱的声波振动即导致内淋巴强烈震荡而引起。微弱的声波振动即导致内淋巴强烈震荡而引起。第62页/共143页第四节第四节 晕厥与痫性发作晕厥与痫性发作第

39、63页/共143页晕厥晕厥-概念概念 晕厥晕厥(syncope)因因全脑血流量突然减少全脑血流量突然减少，而致，而致短暂发作性意识丧失短暂发作性意识丧失，并因，并因姿势性张力丧失姿势性张力丧失而倒地，但可而倒地，但可迅速恢复迅速恢复。原因原因 血压突然下降，心输出量减少，急性广泛性脑供血不足。血压突然下降，心输出量减少，急性广泛性脑供血不足。第64页/共143页晕厥晕厥-分类分类 反反射射性性晕晕厥厥：调调节节血血压压和和心心率率的的反反射射弧弧功功能能障碍，或自主神经疾病所致。障碍，或自主神经疾病所致。包括：包括：血管减压性晕厥血管减压性晕厥(普通晕厥普通晕厥)最常见最常见 直立性低血压性晕

40、厥直立性低血压性晕厥 特发性直立性低血压性晕厥特发性直立性低血压性晕厥(Shy-Drarger)颈颈动动脉脉窦窦性性、排排尿尿性性、吞吞咽咽性性、咳咳嗽嗽性性、舌舌咽咽 神经痛性晕厥等神经痛性晕厥等 心心源源性性晕晕厥厥：心心律律失失常常、急急性性心心腔腔排排出出受受阻阻(瓣瓣膜病膜病 冠心病冠心病)、肺血流受阻、肺血流受阻 第65页/共143页晕厥晕厥-分类分类 脑源性晕厥脑源性晕厥：脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 高血压脑病高血压脑病 主动脉弓综合征主动脉弓综合征 基底动脉性偏头痛基底动脉性偏头痛 脑干病变，如肿瘤、炎症、

41、血管病、损伤、脑干病变，如肿瘤、炎症、血管病、损伤、延髓血管运动中枢病变等延髓血管运动中枢病变等 其其它它：哭哭泣泣性性晕晕厥厥、低低血血糖糖性性晕晕厥厥、严严重重贫贫血血性晕厥性晕厥 第66页/共143页晕厥晕厥-临床特点临床特点 发作前期发作前期 出现短暂而明显的出现短暂而明显的自主神经症状自主神经症状,头晕、苍白、出汗、头晕、苍白、出汗、恶心、恍惚、无力、打哈欠。先兆期持续恶心、恍惚、无力、打哈欠。先兆期持续数秒至数十秒数秒至数十秒。发作期发作期 患者感觉眼前发黑、站立不稳，出现患者感觉眼前发黑、站立不稳，出现短暂的意识丧失短暂的意识丧失而倒地而倒地。意识丧失。意识丧失数秒至数十秒数秒至

42、数十秒.神经系统神经系统检查检查无阳性体征无阳性体征。恢复期恢复期 患者患者意识转清意识转清，仍有面色苍白、恶心、出汗、周身无，仍有面色苍白、恶心、出汗、周身无力等，经力等，经数分或数十分钟数分或数十分钟休息可缓解，休息可缓解，不遗留任何后遗症不遗留任何后遗症。第67页/共143页痫痫性发作性发作-概念概念痫性发作痫性发作(seizure)大脑神经元过度异常放电大脑神经元过度异常放电引起的引起的短暂的神经功能异常短暂的神经功能异常。痫性发作的临床表现形式多种多样。痫性发作的临床表现形式多种多样。病因病因 引起脑部结构或代谢异常的各种局限性或广泛性病因，或目前尚不明确的原因均可导致痫性发作。引起

43、脑部结构或代谢异常的各种局限性或广泛性病因，或目前尚不明确的原因均可导致痫性发作。第68页/共143页第十一节第十一节 感觉障碍感觉障碍第69页/共143页感觉感觉-概念概念 感觉感觉 是作用于各感受器的各种形式刺激是作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映。包括：在人脑中的反映。包括：特殊感觉特殊感觉 视、听、嗅、味视、听、嗅、味一般感觉一般感觉 浅感觉浅感觉(痛、温、触觉痛、温、触觉)，来自皮肤和粘膜，来自皮肤和粘膜 深感觉深感觉(运动觉、位置觉和震动觉运动觉、位置觉和震动觉)，来自肌肉、肌腱、骨膜和关节，来自肌肉、肌腱、骨膜和关节 复合感觉复合感觉(皮质感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉

44、、定位觉、重量觉）皮质感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉）第70页/共143页感觉的传导径路：感觉的传导径路：痛温觉：痛温觉：第一级神经元在第一级神经元在脊髓后根节脊髓后根节，周围支至皮肤和粘膜，中枢支经后根进入脊髓后，先在背外侧束上升，周围支至皮肤和粘膜，中枢支经后根进入脊髓后，先在背外侧束上升个节段，然后终止于个节段，然后终止于后角后角细胞。由此发出的纤维细胞。由此发出的纤维经前连合交叉经前连合交叉至对侧侧索，成脊髓丘脑侧束上行，终至对侧侧索，成脊髓丘脑侧束上行，终止于丘脑外侧核。再发出纤维经内囊后肢止于丘脑外侧核。再发出纤维经内囊后肢丘脑丘脑辐射上升，至辐射上升，至大脑皮质

45、中央后回大脑皮质中央后回的感觉区。的感觉区。第71页/共143页感觉的传导径路感觉的传导径路 深感觉：深感觉：第一级第一级 神经元在神经元在脊髓后根神经节脊髓后根神经节内，周围支分配于肌内、关节、肌腱，中枢支经后根至脊髓后索，内，周围支分配于肌内、关节、肌腱，中枢支经后根至脊髓后索，形成薄束和楔束，二者分别终止于延髓的形成薄束和楔束，二者分别终止于延髓的薄束核和楔束核薄束核和楔束核，此，此二核发出纤维交叉二核发出纤维交叉至对侧形成内侧丘系上行，至对侧形成内侧丘系上行，终止于终止于丘脑外侧核丘脑外侧核，此核发生纤维经内囊后肢终止于，此核发生纤维经内囊后肢终止于中央后回。中央后回。第72页/共14

46、3页第73页/共143页感觉的传导径路感觉的传导径路触觉：触觉：识别性触觉同深感觉径路同。识别性触觉同深感觉径路同。一般性触觉：后根神经节一般性触觉：后根神经节后角后角脊髓脊髓丘脑前束丘脑前束丘脑外侧核（同痛温觉径路）丘脑外侧核（同痛温觉径路）第74页/共143页节段性感觉支配节段性感觉支配 每一脊神经后根的输入纤维来自于每一脊神经后根的输入纤维来自于一定的皮肤区域。如：乳头平面为一定的皮肤区域。如：乳头平面为胸、脐平面为胸。胸、脐平面为胸。第75页/共143页第76页/共143页节段性感觉支配节段性感觉支配每每个个感感觉觉根根或或脊脊髓髓节节段段支支配配一一片片皮皮肤肤的的感感觉觉，称称为为

47、皮节皮节 绝绝大大多多数数皮皮节节是是由由-个个后后根根或或节节段段重重叠叠支支配配，故故当当确确定定脊脊髓髓损损害害的的真真正正上上界界，必必须须比比从从体体检检后后得知的感觉障碍平面高得知的感觉障碍平面高-个节段计算。个节段计算。第77页/共143页第78页/共143页髓内感觉传导束的层次排列：髓内感觉传导束的层次排列：脊髓丘脑束从外向内为脊髓丘脑束从外向内为 后索从外向内为后索从外向内为。第79页/共143页第80页/共143页感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现 根据病变的性质，感觉障碍分为根据病变的性质，感觉障碍分为刺激性症状和破坏性症状刺激性症状和破坏性症状两大类。两大类。第81页/

48、共143页感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现破坏性症状：破坏性症状：感觉径路被破坏或功能受抑制感觉径路被破坏或功能受抑制 包括：包括：感觉缺失和感觉减退。感觉缺失和感觉减退。完全性感觉缺失和分离性感觉缺完全性感觉缺失和分离性感觉缺失。失。第82页/共143页感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现刺激性症状：刺激性症状：感觉径路受到刺激或兴奋性增感觉径路受到刺激或兴奋性增高时出现的感觉障碍。高时出现的感觉障碍。感觉过敏：感觉过敏：轻微刺激轻微刺激引起引起强烈强烈感感觉觉 感觉倒错：感觉倒错：非疼痛性刺激非疼痛性刺激而而诱发诱发出出疼痛感觉。疼痛感觉。第83页/共143页感觉障碍感觉障碍-临床表现临床

49、表现刺激性症状：刺激性症状：感觉过度：感觉过度：多发生在感觉障碍的基础上，感觉的多发生在感觉障碍的基础上，感觉的刺激阈增高刺激阈增高，反应剧烈时间延长，反应剧烈时间延长，即刺激达一定阈值时经即刺激达一定阈值时经一定潜伏期，一定潜伏期，可产生一种强烈、定位不明确的不适感，有时感到刺激点向四周扩散，持续一段时间方消失。可产生一种强烈、定位不明确的不适感，有时感到刺激点向四周扩散，持续一段时间方消失。第84页/共143页感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现刺激性症状：刺激性症状：感觉异常：感觉异常：没有外界刺激而发生的感觉没有外界刺激而发生的感觉疼痛疼痛 局部疼痛局部疼痛 放射性疼痛放射性疼痛 扩散性

50、疼痛扩散性疼痛 牵涉性疼痛牵涉性疼痛 幻肢痛、灼烧性神经痛幻肢痛、灼烧性神经痛第85页/共143页感觉障碍感觉障碍-定位诊断定位诊断周围神经周围神经 单支神经病变单支神经病变:其所支配皮肤区域感觉障碍其所支配皮肤区域感觉障碍 神经干、神经干、神经丛病变神经丛病变:一个肢体多数周围神一个肢体多数周围神经各种感觉障碍经各种感觉障碍 多发神经病多发神经病:袜状、袜状、手套状分布的感觉障碍手套状分布的感觉障碍第86页/共143页感觉障碍感觉障碍-定位诊断定位诊断 后根后根 后根受损后，常有相应后根的后根受损后，常有相应后根的放射性痛，称根性痛放射性痛，称根性痛第87页/共143页感觉障碍的定位诊断感觉