脑梗塞的护理查房2.pptx

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1、病理改变h内组织改变不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。天后脑组织软化、坏死并开始液化周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。第1页/共32页脑梗的分类各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉脑栓塞脑梗的分类脑血栓的形成颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，第2页/共32页发病机制u在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完 全闭塞u好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段第3页/共32页脑栓塞病因脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类(一

2、)非栓塞性脑梗塞的病因有：1脑动脉粥样硬化（最常见）2脑动脉炎 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓4血液病红细胞增多症等易发生血栓。5机械压迫肿瘤6.颈动脉粥样硬化第4页/共32页栓塞性栓塞性1心源性为脑栓塞最常见的病因2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。3.来源不明性第5页/共32页第6页/共32页临床症状以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状无明显头

3、痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（）大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。第7页/共32页神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。第8页/共32页分型u可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，13周内完全恢复，不留后遗症。u完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏

4、瘫，病情严重，有意识障碍。u进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。u缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。第9页/共32页x图片第10页/共32页调整血压早期溶栓血管扩张剂防脑水肿抗凝治疗原则治疗原则第11页/共32页辅助降温呼吸机辅助通气血管内介入治疗高压氧治疗脑保护治疗治疗原则治疗原则第12页/共32页护理评估现病史：患者王玉玲，4床，女，72岁，因“意识障碍伴恶心呕吐2小时”入院于2014年1月3日，2小时前无明显诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴咖啡样物质,非喷射样呕吐,随之出现意识障碍,呼之睁眼.问答无反应,无明显肢体活动不利。主要表现为意识淡漠,恶心呕吐,无肢体抽搐

5、,言语不能,无发热,吞咽困难.遂来我院诊治。查体：患者神清，言语不能，急性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，颈阻（一），双肺呼吸音粗，未闻及干,湿罗音。测T37.1C，P117次/分，R28次/分，BP200/130mmHg;左髋部14*9cm皮肤破损,右髋部14*9cm皮肤破损,神经系统检查：肌力无法检测,双下肢肌张力增高,四肢腱反射略减低,双侧巴氏征阳性。遵医嘱予特级护理，低盐低脂易消化饮食，监护,吸氧，鼻饲饮食，活血化瘀，营养脑细胞，降压,营养支持等对症治疗。结合头颅ct患者存在应激性溃疡,不应用抗聚药物.第13页/共32页既往史2007年行肾癌切除术,肾功能尚可,高

6、血压病多年,最高180/100mmhg;脑梗塞病1年,遗留肢体活动不利,言语不利,吞咽困难,心率失常病史半年辅助检查：头颅ct:左侧丘脑,双侧基底节及放射冠多发腔梗及软化灶.凝血酶原时间百分活动度:146%血常规:血红蛋白测定110g/L 血小板计数338 B超:双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 双下肢动脉粥样硬化第14页/共32页初步诊断高血压3级极高危组 急性脑血管病 应激性胃溃疡出血 肾癌术后(肾功能不全)脑梗塞后遗症第15页/共32页护理诊断 低效性呼吸型态低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻吞咽障碍吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍语言沟通障碍：与语言中枢功能受损

7、有关躯体活动障碍躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关营养失调营养失调：低于机体需要量皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：与长期卧床有关调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降：与大面积脑梗塞有关排尿方式的改变排尿方式的改变：与脑功能受损有关第16页/共32页护理诊断有感染的危险有感染的危险：与长期卧床，压疮,营养不良，引流管的放置有关有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关有便秘的危险有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关有受伤的危险有受伤的危险：与意识不清，抽搐，肌力下降，皮肤感觉消失或下降有关窒息的危险窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关潜在并

8、发症潜在并发症：颅内出血知识缺乏知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 第17页/共32页低效性呼吸型态（1）根据医嘱吸氧或机械通气（2）每2小时翻身，胸部物理治疗（3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼 吸音。（4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。加大吸氧。（5）按医嘱正确使用抗生素。预期目标：预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%95%第18页/共32页吞咽障碍1.不能进食时给予营养支持或鼻饲。2.四小时回抽胃液一次,胃液大于50ml予暂停鼻饲液.预期目标：预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量无呛咳，保证正常的营养摄入量第19页/

9、共32页语言沟通障碍预期目标预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。护理措施（1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。（2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈第20页/共32页躯体活动障碍护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。第21页/共32页营养失调预期目标预期目标：病人保持良好

10、的营养状态护理措施（1）给予鼻饲饮食。（2）保证每日的输液量。（3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。第22页/共32页有皮肤完整性受损的危险预期目标预期目标：皮肤完整性破损好转护理措施（1）保持床单位干燥整洁。（2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。（3）进高蛋白高维生素富热量食物。（4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。第23页/共32页调节颅内压能力下降预期目标预期目标：无颅内压增高的症状或体征护理措施护理措施：（1）头部抬高1530。减少不必要的搬动。（2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量（3）

11、密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理（4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。（5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。第24页/共32页排尿方式的改变预期目标：预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。护理措施：护理措施：（1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。（2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次（3）定期更换导尿管10天1次。（4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。（6）导尿管夹管每隔24

12、小时开放1次。（7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。第25页/共32页窒息的危险 预期目标；预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音护理措施：1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风；2.给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸；3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。第26页/共32页有废用综合症的危险：预期目标：预期目标：住院期间无废用综合症的发生护理措施：护理措施：（1 1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑（2）避免异物、棉被对肢体造成压力

13、。（3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。第27页/共32页便秘预期目标：预期目标：保持大便每日一次或隔日一次护理措施：护理措施：（1）腹部按摩,锻练腹肌及盆底肌肉。（3）卧床病人给予良好的排便体位（4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出（5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。第28页/共32页潜在并发症预期目标预期目标：患者无出血倾向护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生第29页/共32页有感染的危险预期目标：预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常护理措施：（1）保持病房空气新鲜，保暖。（2）进食营养丰富饮食。（3）口腔护理每日2次。（4）保持气道通畅，及时吸痰。（5)褥疮定期换药(6)严格无菌操作。第30页/共32页有受伤的危险预期目标：预期目标：环境安全，并有保护措施，无意外损伤护理措施护理措施（1 1）保持病房安静，减少不良刺激。（2）拉起床档，并将病床保持在最低位置（3）烦躁病人给予保护性措施使用约束带。第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页