等级医院评审中多重耐药菌的管理.pptx

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1、 主要内容主要内容医院感染管理核心条款内容医院感染管理核心条款内容2314细菌耐药监测与案例分析新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色通过监测指标，达到持续质量改进有成效第1页/共46页 新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色采取系统科学评价方法采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心真正体现以病人为中心强调职能部门的强调职能部门的监管监管作用作用强调改进工作的过程痕迹强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进强调工作的持续改进第2页/共46页等级评审的内涵等级评审的主题等级评审的主题质量、安全、质量、安全、服务（级）服务（级）管理

2、（级）管理（级）绩效（级）绩效（级）以评促建、以评促改、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵评建并举、重在内涵第3页/共46页医院感染相关标准分布医院感染相关标准分布名称名称节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27271 11651658 827927918182727（279279）4 4第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质

3、量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第4页/共46页评审中院感管理与持续改进要求第2章医院服务第3章患者安全第4章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进涉及章节第5页/共46页评审中院感管理与持续改进要求第4章医疗质量安全管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进涉及章节第6页/共46页

4、院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；相关知识的培训与考核；监测：全面及目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。第7页/共46页评审条款用PDCA表述A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规章或仅有制度或规章或流程，未执行流程，未执行P D C

5、AP D C AP D CP D CP DP D仅仅P P或全无或全无第8页/共46页多重耐药菌管理的核心条款有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）l有预防多重耐药感染措施培训。（）l有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）第9页/共46页多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议第10页/共46页葡萄球

6、菌属MDR、XDR、PDR定义标准1.1MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。1.2XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。1.3PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。定义葡萄球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物第11页/共46页肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准2.1MDR对表2中11类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。2.2XDR对表2中11类抗菌药物中的

7、9类或9类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。2.3PDR对表2中所有代表性抗药物均不敏感。定义肠球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物第12页/共46页肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准3.1MDR对表3中16类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。3.2XDR对表3中16类抗菌药物中的14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。3.3PDR对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物第13页/共46页铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的定义标准4.1MDR对表4中8类抗

8、菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。4.2XDR对表4中8类抗菌药物中的6类或6类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。4.3PDR对表4中所有代表性抗菌药物均不敏感。定义铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物第14页/共46页不动杆菌属MDR、XDR、PDR的定义标准5.1MDR对表5中9类抗菌药物中的3类或3类以上(每类数据种或1种以上)抗菌药物不敏感。5.2XDR对表5中9类抗菌药物中的7类或7类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。5.3PDR对表5中所有代表性抗菌药物均不敏感。定义不动杆菌属MDR、XDR、PDR的抗菌

9、药物类别及代表性药物第15页/共46页临床重要的耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA)多重耐药/泛耐药/全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA)第16页/共46页多重耐药菌管理的核心条款3个多重耐药菌的核心条款 项目项目A AB BC C7 7（20%20%）5 5（70%70%）5 5（100%100%）甲等甲等完全达到完全达到（2

10、 2）一般水平以上一般水平以上(4)(4)一般水平一般水平(5)(5)持续改进持续改进有有成效成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行P D C AP D C AP D CP D CP DP D第17页/共46页多重耐药菌管理核心条款的落实【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）

11、或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）第18页/共46页】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。l【】符合“”，并l1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。l2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。第19页/共46页多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施第20页/共46页有对多重耐药菌控制落实的有效措施医院有操作性强的、可行的预

12、防与控制措施多重耐药菌科室登记表第21页/共46页根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用举例：临床对铜绿假单胞菌导致的感染，应暂停氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明的临床应用病原体药物样本数耐药数耐药率(%)铜绿假单胞菌氧氟沙星8675铜绿假单胞菌头孢替坦16516096.97铜绿假单胞菌复方新诺明16315997.55铜绿假单胞菌头孢呋辛钠16316098.16铜绿假单胞菌头孢呋辛酯16316098.16铜绿假单胞菌氨苄西林16416298.78铜绿假单胞菌头孢唑林164164100临床检出的耐药率临床检出的耐药率75%主

13、要细菌主要细菌第22页/共46页多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理细菌种类细菌种类总株数总株数MRSAMRSA株数株数百分率百分率%20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年金黄色葡萄球菌7955151318.9923.642016年2015年00.050.10.150.20.2518.99%23.64%MRSA发发生率生率MRSA发生率细菌种类总株数ESBL株数ESBL百分率2016年2015年2016年2015年2016年2015年大肠埃希菌15590925559.3559.78肺炎克雷伯菌138691

14、1167.9723.19奇异变形杆菌2576024.000.00合计3181661097134.342.8大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 01020304050607059.357.972459.7823.190ESBL百分率 2016年ESBL百分率 2015年第23页/共46页2016年第一季度2016年第二季度2016年第三季度0102030405060708090外科ICU多重耐药菌检出数量多重耐药菌检出数量外科ICU多重耐药菌检查与感染趋势2016年第一季度2016年第二季度2016年第三季度05101520253035404550多重耐药菌医院感染菌株数量多重耐药菌社区感染

15、菌株数量多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理第24页/共46页内科抗菌药物使用强度（内科抗菌药物使用强度（DDDDDD）对比）对比消化内科心血管内科呼吸内科血液内科内分泌科肾内科神经内科肿瘤内科 风湿免疫科ICU病房特诊老年病科感染性疾病科中医科急诊科EICU儿科0501001502002503002015年1-12月份抗菌药物使用强度2014年1-12月份抗菌药物使用强度多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理第25页/共46页甲乳外科眼科手显微外科运动医学科心血管内科骨脊柱科骨关节科胃肠外科脑外科整形外科微创介入科泌尿外科胸外科腔镜肝胆外科心外科00.10.20.30.40.5

16、0.60.70.80.912015年I类切口手术抗菌药物使用率2014年I类切口手术抗菌药物使用率I类手术切口抗菌药物使用对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理第26页/共46页2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告第27页/共46页【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存

17、在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。l【】符合“”，并l1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。l2至少每季度/年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。第28页/共46页微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告2016年3季度多重耐药菌监测结果分析（第一版）.doc第29页/共46页有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚第30页/共46页多部门联席会议-多重耐药菌督导存在的共性问题及原因分析共性问题1、多耐

18、信息不能快捷通知临床科室2、部分科室医生对多耐患者重视程度不够，未及时开出隔离医嘱、书写病程记录及更换抗菌药物未说明理由3、清洁工的相关知识培训尚未到位4、一次性湿巾的使用还需推广5、部分医护人员对相关预防与控制措施掌握不全尤其是医技科室人员。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。原因分析1、我院多耐患者较多含院内感染及社区感染患者，微生物室人员有限，尚不能做到每个患者均电话通知。2、临床医生对多重耐药菌交叉感染的认识不够。3、清洁工文化程度低，培训难度大。4、护士长成本意识强，对使用一次性卫生湿巾尚未接受5、质控院感科及科室感控小组对医务人员多重耐药菌相关知识的

19、培训力度不够。整改措施1、召开质控院感科、信息科、微生物主要负责人及相关人员协调会议，拟通过信息化手段进行告知2、对个别医生进行多耐知识的一对一培训，对存在问题的医生病历及时下发整改通知书3、对清洁工分层进行培训，首先由质控院感科进行清洁工院感知识的全员培训，其次要求后勤公司及科室护士长进行小范围培训4、与科室护士长测算成本，其次加强宣传多耐患者使用一次性卫生湿巾的方便性5、加强培训，质控院感科通过OA、飞信、下科室等进行培训，科室感控小组下载资料，组织科室培训第31页/共46页至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。2

20、016第一季度细菌及药敏结果分析.docl全院及重点科室多重耐药菌检出变化及感染趋势.docx第32页/共46页42053有预防多重耐药感染措施培训。（）【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。l【】符合“”，并l有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。l【】符合“”，并l除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。第33页/共46页对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。对培训效果进行考核（如手卫生等措施）、考核成绩进行分析总结，对掌握

21、不到位的相关知识再培训及考核，通过PDCA大小循环，达到培训效果持续改进。第34页/共46页临床重要的多重耐药菌变化趋势图2015第一季度 2015第二季度 2015第三季度 2015第四季度 2016第一季度 2016第二季度 2016第三季度 010203040506070ESBLMRSACR-PACR-ABCR-ECOCR-KPA:对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。第35页/共46页BA“跟踪核实”准备12个PDCA循环案例通过监测指标，达到持续质量改进有成效第36页/共46页 PDCA循环1 1、大环带小环。、大环带小环。2 2、阶梯式上升。、阶梯式上升。3 3、科学

22、管理方法的综合应用。、科学管理方法的综合应用。起始水平起始水平新的水平新的水平P DC AP DC A图图1 P-D-C-A 1 P-D-C-A 循环循环P DC A第37页/共46页 PDCA循环及QCC案例分享lPDCA案例分析内科ICU患者多重耐药.docxl提高手卫生依从性：手卫圈QC.pptQCC-提高多重耐药菌防控措施执行率守脑圈.ppt第38页/共46页多重耐药菌管理质量评价及持续改进直接指标。评价防控效果的直接指标包括减少MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和发病率，减少因MDRO感染的病死率等。计算MDRO感染病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数

23、和定植病例数，计算MDRO感染病死率时只包括MDRO感染为直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用重要医院感染MDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。质量评价指标与持续改进相关指标第39页/共46页多重耐药菌管理质量评价及持续改进间接指标评价MDRO感染防控效果的间接指标包括手卫生基本设施配置及手卫生依从性，环境清洁与消毒方法是否符合要求，接触隔离依从性，MDRO主动筛查依从性，抗菌药物临床应用监测指标，预防MDRO感染教育培训指标，MDRO感染目标监控等，这些指标均从不同角度反映MDRO感染预防措施的落实情况，是反映MDRO感染防控效果的过程指标。质

24、量评价指标与持续改进相关指标第40页/共46页综合评价与持续改进。直接指标与间接指标相结合的综合评价能较好地评价MDRO感染防控效果。医疗机构开展对MDRO感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如PDCA法等，检查MDRO感染防控措施的落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。多重耐药菌管理质量评价及持续改进第41页/共46页间接指标：多重耐药菌预防与控制措施落实持续改进有成效科室第一次第二次第三次第四次第五次标记数清除率标记数清除率标记数清除率标记数清除率标记数清除率消化内镜室1154.50%1553.30%1464.30%1560%1668.75%感染性疾

25、病科9472.30%6175.40%6683.30%6180.30%11982%第42页/共46页持续改进有成效消化内镜室感染性疾病科00.10.20.30.40.50.60.70.80.954.50%72.30%53.30%75.40%64.30%83.30%60.00%80.30%68.75%82.00%第一次清除率第二次清除率第三次清除率第四次清除率第五次清除率用此方法来督导清洁工及护工的环境卫生工作质量，阻断传播途径第43页/共46页坚持PDCA循环坚持持续改进夯实基础循序渐进积累数据评价效果持续改进改进设施落实培训提高依从监督检查脚踏实地如何达到三级甲等医院评审要求如何达到三级甲等医院评审要求第44页/共46页Thanks!第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页