心力衰竭处理指南.ppt

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1、慢性收缩性心力衰竭的处理指南慢性收缩性心力衰竭的处理指南杨杨 庆庆四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科心力衰竭（心力衰竭（Heart failure,HF）的分期）的分期n nA A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变n n高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史族史族史族史n nB B期：有心脏器质性

2、病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状n nLVHLVH、LVLV长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病状心脏瓣膜病n nC C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状n n有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力有或曾有左室收缩功能不

3、全导致的呼吸国难或乏力有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力n nDD期：终末期心衰期：终末期心衰期：终末期心衰期：终末期心衰n n病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持械循环支

4、持械循环支持械循环支持心力衰竭的临床特征心力衰竭的临床特征心力衰竭的定义心力衰竭的定义n n心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储留留n n由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不再采用充血性心力衰竭的名称再采用充血性心力衰竭的名称再采用充血性心力衰竭的名称再采用充血性心力衰竭的名称n n

5、心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中2/32/3）n n心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为其可能病因，而心衰为一临床综合征其可能病因，而心衰为一临床综合征其可能病因，而心衰为一临床综合征其可

6、能病因，而心衰为一临床综合征心衰的症状特点心衰的症状特点n n非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下生活方式不变的情况下n n症状表现与心功能严重程度并不一致症状表现与心功能严重程度并不一致n n症状表现与心脏器质性改变的程度并不一症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致致心力衰竭是一种进展性疾病心力衰竭是一种进展性疾病n n即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自我进展性疾病我进展性疾病我进展性疾病我进

7、展性疾病n n进展表现为左室的重构进展表现为左室的重构进展表现为左室的重构进展表现为左室的重构n n增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，进入恶性循环进入恶性循环进入恶性循环进入恶性循环n n神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因n n循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧

8、张素循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素IIII、醛、醛、醛、醛固酮、内皮素、加压素固酮、内皮素、加压素固酮、内皮素、加压素固酮、内皮素、加压素n n增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及其心肌毒性作用其心肌毒性作用其心肌毒性作用其心肌毒性作用心力衰竭的临床评估心力衰竭的临床评估n n病人临床诊断病人临床诊断n n病人心衰临床状态评估病人心衰临床状态评估病人临床诊断病人临床诊断n n病人就诊的主

9、要原因病人就诊的主要原因n n体力活动受限体力活动受限体力活动受限体力活动受限n n水肿水肿水肿水肿n n无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室长大发现心功能不全或心室长大发现心功能不全或心室长大发现心功能不全或心室长大n n病人心脏器质性病变程度的评估病人心脏器质性病变程度的评估n n病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部病史（仅有一定意义）、胸部X X线、线、线、线、ECGECGn n脑利钠肽（脑利钠肽（脑利钠

10、肽（脑利钠肽（BNPBNP）：心室压力增加时分泌增加）：心室压力增加时分泌增加）：心室压力增加时分泌增加）：心室压力增加时分泌增加n n心功能不全的原因心功能不全的原因n n病史、体格检查病史、体格检查病史、体格检查病史、体格检查n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状腺功能、胸腺功能、胸腺功能、胸腺功能、胸X X线，线，线，线，1212导联导联导联导联ECGECGn n血色沉着病（血色沉着病（血色沉

11、着病（血色沉着病（铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋白、转铁蛋白）、铁蛋白、转铁蛋白）、HIVHIVn n判断有无可能是冠心病判断有无可能是冠心病判断有无可能是冠心病判断有无可能是冠心病n n有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性诊断价值不大，应做冠状动脉造影诊断价值不大，应做冠状动脉造影诊断价值不大，应做冠状动脉造影诊断价值不大，应做冠状动脉造影n n无胸痛症状无胸痛症状无胸痛症状无胸痛症状 临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验

12、并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对生存率无影响生存率无影响生存率无影响生存率无影响n n超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗死）：价值小死）：价值小死）：价值小死）：价值小n n近期已明确排除冠心

13、病的不宜再做该方面检查近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查n n其它原因导致的心肌疾病其它原因导致的心肌疾病其它原因导致的心肌疾病其它原因导致的心肌疾病n n甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病n n心肌活检，不宜进

14、行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）病人临床状态评估病人临床状态评估n n心功能的评价心功能的评价心功能的评价心功能的评价n n症状变化：曾经能做现在不能做的事情、爱好的变化症状变化：曾经能做现在不能做的事情、爱好的变化症状变化：曾经能做现在不能做的事情、爱好的变化症状变化：曾经能做现在不能做的事情、爱好的变化n n观察病

15、人在诊室的活动、六分钟步行距离观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离n n能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量n n容量状态的评估（重中之重）容量状态的评估（重中之重）容量状态的评估（重中之重）容量状态的评估（重中之重）n n颈静脉扩张：最可靠的体征，颈静脉扩张：最可靠的体征，颈静脉扩张：最可靠的体征，颈静脉扩张：最可靠的体征，80%80%的左心功能不全者可出现的左心功能不全者可出现的左心功能不全者可出现的左心

16、功能不全者可出现右心系统压力增高右心系统压力增高右心系统压力增高右心系统压力增高n n短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观n n外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差外周水肿：特异性稍差n n肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现n n高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正

17、常）高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）n n低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息施呼吸、休息施呼吸、休息施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高n n实验室检测实验室检测实验室检测实验室检测n n常规检查：电解质、肾脏功能常规检查：电解质、肾脏功能常规检查：电解质、肾脏功能常规检查：电解质、肾脏功能n n不推荐：连续多次胸片不

18、推荐：连续多次胸片不推荐：连续多次胸片不推荐：连续多次胸片n n不推荐：多次心功能检查如用超声手段不推荐：多次心功能检查如用超声手段不推荐：多次心功能检查如用超声手段不推荐：多次心功能检查如用超声手段n n不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）n n预后的评估预后的评估预后的评估预后的评估n n个体预后的不确切性个体预后的不确切性个体预后的不确切性个体预后的不确切性n n大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值

19、大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值n n无症状病人，无症状病人，无症状病人，无症状病人，EFEF对预后判断最有价值对预后判断最有价值对预后判断最有价值对预后判断最有价值n nBNPBNP、肾功能有一定价值、肾功能有一定价值、肾功能有一定价值、肾功能有一定价值n n而而而而HOLTERHOLTER、信号平均心电图的价值不大、信号平均心电图的价值不大、信号平均心电图的价值不大、信号平均心电图的价值不大n n血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值

20、不大心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗A期心力衰竭的治疗期心力衰竭的治疗n n危险因素的控制危险因素的控制n n高血压：根据不同人群确定目标血压值高血压：根据不同人群确定目标血压值高血压：根据不同人群确定目标血压值高血压：根据不同人群确定目标血压值n n糖尿病：控制血糖、加糖尿病：控制血糖、加糖尿病：控制血糖、加糖尿病：控制血糖、加ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n其它引起心脏损害因素

21、：戒酒、停用心脏毒性药物、其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗甲亢的治疗、心律失常的治疗甲亢的治疗、心律失常的治疗甲亢的治疗、心律失常的治疗n n无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂，动量、营养补充剂，动量、营养补充剂，动量、营养补充剂，n n是否应做检查以期早期发现心力衰竭？是否应做检查以期早期发现心力衰竭？n

22、n有争议，不推荐有争议，不推荐有争议，不推荐有争议，不推荐n n有心肌病家族史者除外有心肌病家族史者除外有心肌病家族史者除外有心肌病家族史者除外B期心力衰竭的治疗期心力衰竭的治疗n nA A期心力衰竭治疗的有效措施（期心力衰竭治疗的有效措施（期心力衰竭治疗的有效措施（期心力衰竭治疗的有效措施（I I类适应证）类适应证）类适应证）类适应证）n n预防心血管事件的发生预防心血管事件的发生预防心血管事件的发生预防心血管事件的发生n n急性心肌梗死：尽早冠脉再通、急性心肌梗死：尽早冠脉再通、急性心肌梗死：尽早冠脉再通、急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACEACE抑制剂、抑制剂、抑制剂、抑制剂、-阻滞剂阻滞

23、剂阻滞剂阻滞剂n n陈旧性陈旧性陈旧性陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACEACE抑制剂、抑制剂、抑制剂、抑制剂、-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n慢性左心功能不全但无症状：慢性左心功能不全但无症状：慢性左心功能不全但无症状：慢性左心功能不全但无症状：ACEACE抑制剂、抑制剂、抑制剂、抑制剂、-阻滞剂、控阻滞剂、控阻滞剂、控阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄制快速心律失常；不建议使用洋地黄制快速心律失常；不建议使用洋地黄制快速心律失常；不建议使用洋地黄n n无症状的瓣膜

24、病：无症状的瓣膜病：无症状的瓣膜病：无症状的瓣膜病：n n严重者换瓣，严重者换瓣，严重者换瓣，严重者换瓣，n n严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪、心痛定可减少、心痛定可减少、心痛定可减少、心痛定可减少主动脉瓣返流主动脉瓣返流主动脉瓣返流主动脉瓣返流n n无二尖瓣返流的长期临床试验无二尖瓣返流的长期临床试验无二尖瓣返流的长期临床试验无二尖瓣返流的长期临床试验C期心力衰竭的治疗期心力衰竭的治疗（临床上最关键）（临床上最关键）n n一般治疗措

25、施一般治疗措施n n应常规使用的药物治疗（重点）应常规使用的药物治疗（重点）n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n nACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n n地高辛地高辛地高辛地高辛n n其它有效的药物或治疗措施其它有效的药物或治疗措施n n有前途并正在积极开展临床研究的药物或治有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施疗措施n n不推荐使用的药物或治疗措施不推荐使用的药物或治疗措施一般治疗措施一般治疗措施n nA A期和期和期和期和B B期的有效治疗措施期的有效治疗措施期的有效治疗措施期的有效治疗措施（I类适应证）类适应证）n n限钠摄入（限钠摄入（限钠摄入（限

26、钠摄入（3g3g以下）以下）以下）以下）n n鼓励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）鼓励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）鼓励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）鼓励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）n n流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗n n避免服用下列药物避免服用下列药物避免服用下列药物避免服用下列药物n n抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）n n钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡

27、率）钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）n n非甾体类抗炎药（降低利尿剂和非甾体类抗炎药（降低利尿剂和非甾体类抗炎药（降低利尿剂和非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACEACE抑制剂的疗效增加其抑制剂的疗效增加其抑制剂的疗效增加其抑制剂的疗效增加其毒性）毒性）毒性）毒性）n n监测并维持血钾于安全范围（监测并维持血钾于安全范围（监测并维持血钾于安全范围（监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)3.8-5.2)n n有时需补镁有时需补镁有时需补镁有时需补镁n n使用使用使用使用ACEACE抑制剂及醛固酮抑制剂时的补钾抑制剂及醛固酮抑制剂时的补钾抑制剂及醛固酮抑制剂时的补钾抑制剂及醛固酮抑制剂时的补钾n

28、 n肾脏功能不好时补钾要注意肾脏功能不好时补钾要注意肾脏功能不好时补钾要注意肾脏功能不好时补钾要注意n n病人教育，增加依从性病人教育，增加依从性病人教育，增加依从性病人教育，增加依从性常规药物应用之常规药物应用之利尿剂利尿剂n n利尿剂的有效性利尿剂的有效性利尿剂的有效性利尿剂的有效性n n短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿n n中期效果：增加心功能、增加运动耐量、减轻症状中期效果：增加心功能、增加运动耐量、减轻症状中期效果：增加心功能、增加运

29、动耐量、减轻症状中期效果：增加心功能、增加运动耐量、减轻症状n n长期：还无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道长期：还无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道长期：还无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道长期：还无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道n n使用种类：首选袢利尿剂使用种类：首选袢利尿剂使用种类：首选袢利尿剂使用种类：首选袢利尿剂n n速尿、呋塞米等速尿、呋塞米等速尿、呋塞米等速尿、呋塞米等n n效果最好，可同时清除自由水效果最好，可同时清除自由水效果最好，可同时清除自由水效果最好，可同时清除自由水n n肾功能不好时仍有效肾功能不好时仍有效肾功能不好时仍有效肾功能不好时仍有效n n

30、利尿剂在心衰治疗中的特点利尿剂在心衰治疗中的特点n n在缓解症状上比其他任何药物快速有效在缓解症状上比其他任何药物快速有效在缓解症状上比其他任何药物快速有效在缓解症状上比其他任何药物快速有效n n唯一能完全控制钠水储留的一类药物唯一能完全控制钠水储留的一类药物唯一能完全控制钠水储留的一类药物唯一能完全控制钠水储留的一类药物n n不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）n n正确合理应用正确合理应用正确合理应用正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键利尿剂是心衰治疗成功的关键利尿剂是心衰

31、治疗成功的关键利尿剂是心衰治疗成功的关键n n剂量不足：液体储留降低剂量不足：液体储留降低剂量不足：液体储留降低剂量不足：液体储留降低ACEACE抑制剂的有效性、增加抑制剂的有效性、增加抑制剂的有效性、增加抑制剂的有效性、增加-阻滞剂的危险性阻滞剂的危险性阻滞剂的危险性阻滞剂的危险性n n剂量过大：血容量减少，增加剂量过大：血容量减少，增加剂量过大：血容量减少，增加剂量过大：血容量减少，增加ACEACE抑制剂（及其它血抑制剂（及其它血抑制剂（及其它血抑制剂（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足管扩

32、张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足n n如何使用利尿剂如何使用利尿剂n n哪类病人该使用利尿剂？哪类病人该使用利尿剂？哪类病人该使用利尿剂？哪类病人该使用利尿剂？n n有有有有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足n n小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（0.5-1.0Kg/d),0.5-1.0Kg/d),0.5-1.0K

33、g/d),0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状达到并保持无水肿及液体储留状达到并保持无水肿及液体储留状达到并保持无水肿及液体储留状态（体重监测）态（体重监测）态（体重监测）态（体重监测）n n电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止n n低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少剂量，可继续治疗已达到目标剂量，可继续治疗已达到目标剂量，可继续治疗已达

34、到目标剂量，可继续治疗已达到目标n n利尿抵抗利尿抵抗利尿抵抗利尿抵抗n n有无其他药物影响：非甾体抗炎药有无其他药物影响：非甾体抗炎药有无其他药物影响：非甾体抗炎药有无其他药物影响：非甾体抗炎药n n换为静脉制剂换为静脉制剂换为静脉制剂换为静脉制剂n n加其它利尿药加其它利尿药加其它利尿药加其它利尿药n n增加肾脏灌注增加肾脏灌注增加肾脏灌注增加肾脏灌注n n副作用副作用n n电解质紊乱（低钾）电解质紊乱（低钾）电解质紊乱（低钾）电解质紊乱（低钾）n n两种利尿剂联用易出现两种利尿剂联用易出现两种利尿剂联用易出现两种利尿剂联用易出现n n同时应用同时应用同时应用同时应用ACEACE抑制剂或醛

35、固酮可避免出现这种情况抑制剂或醛固酮可避免出现这种情况抑制剂或醛固酮可避免出现这种情况抑制剂或醛固酮可避免出现这种情况n n低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）n n皮疹，听力障碍皮疹，听力障碍皮疹，听力障碍皮疹，听力障碍常规药物应用之常规药物应用之ACE抑制剂抑制剂n n机制机制n n阻断血管紧张素阻断血管紧张素阻断血管紧张素阻断血管紧张素I I转化为血管紧张素转化为血管紧张素转化为血管紧张素转化为血管紧张素IIIIn n增强激肽，前列腺素增强激肽，前列腺素增强激肽，前列腺素增

36、强激肽，前列腺素n nACE抑制剂的有效性抑制剂的有效性n n减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少住院率、猝死率、总死亡率住院率、猝死率、总死亡率住院率、猝死率、总死亡率住院率、猝死率、总死亡率n n如何使用如何使用ACE抑制剂抑制剂n n哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用ACEACE抑制剂？抑制剂？抑制剂？抑制剂？n n所有由左室收缩功能不全导致的心衰所有由左室收缩功能不全导致的心衰所有由左室收缩功能不全导致的心衰所有由左室收缩功能不全导致的心衰n

37、 n应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用n n优先于其他血管扩张剂（优先于其他血管扩张剂（优先于其他血管扩张剂（优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制肼苯哒嗪、硝酸盐制肼苯哒嗪、硝酸盐制肼苯哒嗪、硝酸盐制剂）剂）剂）剂）n n曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、低血压、高血钾、孕妇不能使用低血压、高血钾、孕妇不能使用低血压、高血钾、孕妇不能使用低血

38、压、高血钾、孕妇不能使用n n如何使用如何使用ACE抑制剂抑制剂n n药物的选择：无差别（伊那普利）药物的选择：无差别（伊那普利）药物的选择：无差别（伊那普利）药物的选择：无差别（伊那普利）n n低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W1-2W复复复复查肾功电解质查肾功电解质查肾功电解质查肾功电解质n n尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂

39、量（住院率下降、死亡率、症状不变）下降、死亡率、症状不变）下降、死亡率、症状不变）下降、死亡率、症状不变）n n症状最早在症状最早在症状最早在症状最早在4848小时内改善，但大多需数周甚至数小时内改善，但大多需数周甚至数小时内改善，但大多需数周甚至数小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用月，即便症状无改善也要继续服用月，即便症状无改善也要继续服用月，即便症状无改善也要继续服用n n不能骤然停药，可恶化病情不能骤然停药，可恶化病情不能骤然停药，可恶化病情不能骤然停药，可恶化病情n n阿司匹林合用的问题阿司匹林合用的问题阿司匹林合用的问题阿司匹林合用的问题n n副作用副作用n

40、 n血管紧张素抑制导致的副作用血管紧张素抑制导致的副作用n n低血压低血压低血压低血压n n大多在使用的头几天出现，大多在使用的头几天出现，大多在使用的头几天出现，大多在使用的头几天出现，n n易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症n n首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）n n肾功能恶化肾功能恶化肾功能恶化肾功能恶化n n可使肾小球滤过减少，出现氮质

41、血症，可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，IVIV级心衰易出现级心衰易出现级心衰易出现级心衰易出现n n先减利尿剂的用量先减利尿剂的用量先减利尿剂的用量先减利尿剂的用量n n不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药n n高血钾高血钾高血钾高血钾n n易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低易出现

42、于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低n n激肽激活导致的副作用激肽激活导致的副作用n n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽n n20-50%20-50%中国人可出现，多于中国人可出现，多于中国人可出现，多于中国人可出现，多于1 1月内出现，停药后月内出现，停药后月内出现，停药后月内出现，停药后1-2W1-2W消失消失消失消失n n一定要明确其是咳嗽的原因一定要明确其是咳嗽的原因一定要明确其是咳嗽的原因一定要明确其是咳嗽的原因n n是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药n n血管水肿血管水肿血管水肿血

43、管水肿n n1%1%出现，马上停药出现，马上停药出现，马上停药出现，马上停药常规药物应用之常规药物应用之-阻滞阻滞剂剂n n主要药物：倍它乐克、卡维地洛主要药物：倍它乐克、卡维地洛主要药物：倍它乐克、卡维地洛主要药物：倍它乐克、卡维地洛n n有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率n n如何使用如何使用如何使用如何使用-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂n n哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂？n n所有由左室收缩功能不全导致的所有由左室收缩功能

44、不全导致的所有由左室收缩功能不全导致的所有由左室收缩功能不全导致的稳定稳定稳定稳定心衰心衰心衰心衰n n有症状的心有症状的心有症状的心有症状的心动过缓动过缓、心、心、心、心脏脏阻滞、气道疾病等不宜使用阻滞、气道疾病等不宜使用阻滞、气道疾病等不宜使用阻滞、气道疾病等不宜使用n n需与需与需与需与ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂和利尿和利尿和利尿和利尿剂联剂联用用用用n n与与与与ACEACE抑制抑制抑制抑制剂联剂联用，用，用，用，进进一步降低死亡率一步降低死亡率一步降低死亡率一步降低死亡率n n与利尿与利尿与利尿与利尿剂联剂联用，利尿用，利尿用，利尿用，利尿剂剂能抵消其能抵消其能抵消其能抵消其钠

45、钠水水水水储储留的副作用留的副作用留的副作用留的副作用n n如何使用如何使用-阻滞阻滞剂剂n n方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量n n需监测体重，防止水储留需监测体重，防止水储留需监测体重，防止水储留需监测体重，防止水储留n n目标剂量达到后，病人可长期耐受目标剂量达到后，病人可长期耐受目标剂量达到后，病人可长期耐受目标剂量达到后，病人可长期耐受n n病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病病

46、情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药n n副作用副作用副作用副作用n n液体储留液体储留液体储留液体储留n n起始治疗时易发生起始治疗时易发生起始治疗时易发生起始治疗时易发生n n一般无症状，但有体重改变一般无症状，但有体重改变一般无症状，但有体重改变一般无症状，但有体重改变n n不停药，增强利尿不停药，增强利尿不停药，增强利尿不停药，增强利尿n n疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力n n症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状轻者，

47、继续使用，数月后可能消失症状轻者，继续使用，数月后可能消失症状轻者，继续使用，数月后可能消失n n症状重者，减量症状重者，减量症状重者，减量症状重者，减量n n伴低血压者，停药伴低血压者，停药伴低血压者，停药伴低血压者，停药n n心动过缓和心脏阻滞心动过缓和心脏阻滞心动过缓和心脏阻滞心动过缓和心脏阻滞n n无症状者，继续使用无症状者，继续使用无症状者，继续使用无症状者，继续使用n n有症状者，减量有症状者，减量有症状者，减量有症状者，减量n n部分病人可考虑起搏治疗部分病人可考虑起搏治疗部分病人可考虑起搏治疗部分病人可考虑起搏治疗n n低血压低血压低血压低血压n n卡维地洛，首剂出现者，再次应

48、用症状可不复发卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发n n若水丢失过多，减量利尿剂若水丢失过多，减量利尿剂若水丢失过多，减量利尿剂若水丢失过多，减量利尿剂n n与与与与ACEACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量抑制剂错开时间服用，无效，则减量抑制剂错开时间服用，无效，则减量抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂常规药物应用之常规药物应用之洋地黄（地高辛）洋地黄（地高辛）n n机制机制n n抑制心肌细胞抑制心肌细胞抑制心肌细胞抑制心肌细胞NaNa+-K-K+ATPATP酶，增加

49、细胞内酶，增加细胞内酶，增加细胞内酶，增加细胞内Ca2+Ca2+，增强心肌收缩力，增强心肌收缩力，增强心肌收缩力，增强心肌收缩力n n抑制神经细胞抑制神经细胞抑制神经细胞抑制神经细胞NaNa+-K-K+ATPATP酶，降低张力酶，降低张力酶，降低张力酶，降低张力n n抑制肾细胞抑制肾细胞抑制肾细胞抑制肾细胞NaNa+-K-K+ATPATP酶，减少酶，减少酶，减少酶，减少Na+Na+重吸收重吸收重吸收重吸收n n心衰治疗中的有效性心衰治疗中的有效性n n短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量，短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量，短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量，短期或中长期应用减轻症状

50、，增加生活质量，运动耐量增加运动耐量增加运动耐量增加运动耐量增加n n长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院率，不减少死亡率率，不减少死亡率率，不减少死亡率率，不减少死亡率n n如何使用如何使用洋地黄洋地黄n n哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用哪类病人该使用洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄？n n用利尿剂、用利尿剂、用利尿剂、用利尿剂、ACEACE抑制剂、抑制剂、抑制剂、抑制剂、-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂效果不佳效果不佳效果不佳效果不佳n n心衰伴慢性心房心衰伴慢性心房心