三篇内科学之心律失常课程.pptx

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1、会计学1三篇内科学之心律失常课程三篇内科学之心律失常课程 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统第1页/共83页第2页/共83页第3页/共83页 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常的定义第4页/共83页传导系统神经

2、支配与血供传导系统神经支配与血供n n传导系统受交感神经和迷走神经支配传导系统受交感神经和迷走神经支配n n窦房结由窦房结动脉供血，窦房结由窦房结动脉供血，60%60%来源于右来源于右冠状动脉，冠状动脉，40%40%来源于左冠回旋支来源于左冠回旋支n n房室结动脉房室结动脉80%80%来于右冠状动脉，来于右冠状动脉，20%20%来来源于左冠状动脉源于左冠状动脉第5页/共83页心律失常发生机制心律失常发生机制n n冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动n n冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）第6页/共83页 折返机制折返机制（reentry）发生折返的条件：n n存在折返

3、环n n其中一条通道发生单向传导阻滞n n另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动第7页/共83页心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律（二）异位心律 1.1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房

4、性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动动、颤动二、冲动传导异常二、冲动传导异常 （一）生理性（一）生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 （二）病理性（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常（三）房室间传导途径异常 预激综合征预激综合征第8页/共83页n n按发生时心率快慢分类 快速心律失常快速心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常n n按心律

5、失常发生原理分类 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常第9页/共83页快速性心律失常快速性心律失常n n期前收缩n n心动过速n n扑动n n颤动第10页/共83页期前收缩期前收缩（premature contraction）n n房性期前收缩n n交界性期前收缩n n室性期前收缩第11页/共83页心动过速心动过速（tachycardia）n n窦性心动过速n n房性心动过速n n交界性心动过速（AVNRT，AVRT）n n室性心动过速第12页/共83页扑动与颤动扑动与颤动n n心房扑动n n心房颤动n n心室扑动n n心室颤动第13页/共83页缓慢性心律缓慢性心律失常失常n n

6、窦性缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏n n传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞室内传导阻滞n n逸搏心律：逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律房性、交界性和室性逸搏心律第14页/共83页心律失常的原因心律失常的原因n n器质性心脏病n n电解质紊乱n n药物中毒n n心脏以外的疾病n n自主神经异常第15页/共83页心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：n n心率n n心律n n基础心脏病n n心律失常类型第16页/共83页心律失常的诊断心律失常的诊断方法方法

7、n n病史n n体格检查n n心电图n n动态心电图n n食道心房调搏n n心内电生理检查第17页/共83页心律失常的心律失常的治疗治疗n n病因、病理治疗n n药物治疗n n电复律、除颤n n手术n nRFCAn n起搏器第18页/共83页抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）n n类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）n n类：-Bn n类：K+通道阻滞剂n n类：CCB第19页/共83页其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n n洋地黄n nATPn nMgSO4n nKCl第20页/共83页快速性心律失常第21页/共8

8、3页期前收缩（期前收缩（期前收缩（期前收缩（premature beatspremature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适第22页/共83页特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完

9、全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）第23页/共83页特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100100次次/分分,多为多为100100180180次次/分分n n一般针对原发病及诱因治疗一般针对原发病及诱因治疗第30页/共83页特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）第31页/共83页房性心动过速（房性心动过速（房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardiaatrial tachycardia）n n心房内折返性心动过速和自律性增高性房性

10、心动过心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性速，可呈阵发性或持续性n n常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍及各种代谢障碍n n自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒n n心电图上心电图上P P波与窦性波与窦性P P波形态不同，心房率为波形态不同，心房率为150150200200次次/分，可伴有房室传导阻滞分，可伴有房室传导阻滞第32页/共83页房性心动过速房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不

11、等，部分未不下传第33页/共83页房速的治房速的治疗疗n n洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物n n非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗第34页/共83页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardiaparoxysmal supraventricular tachycardia）n n是一类以折返为发生机制的心律失常的总称是一类以折返为发生机制的心律失常的总称n n根据折返的部位分为根据折返的部位

12、分为4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以以上上 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRTAVRT）第35页/共83页房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardiaAVN reentry tachycardia）n n本型心动过速的发生机制是房室结双径路折本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返返n n多数患者无器质性心脏病多数

13、患者无器质性心脏病第36页/共83页房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返第37页/共83页心脏电生理心脏电生理检查检查n n存在跳跃现象，且随之发生心动过速存在跳跃现象，且随之发生心动过速n n程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止n n前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV第38页/共83页房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardiaAV reentry tachycardia）n n发生机制为房室旁路折返发生机制为房室旁路折返n n房室旁

14、路分显性旁路（前传、逆传功能）和房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（向性房室折返性心动过速（90%90%）和逆向性房）和逆向性房室折返性心动过速室折返性心动过速第39页/共83页房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图第40页/共83页预激综合征示意图预激综合征示意图第41页/共83页预激综合征心预激综合征心电图电图预激综合征右侧显性旁路第42页/共83页n n程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止n n显性旁路，窦性心律有预激图形显性旁路，窦性心律有预激图形n n逆行心房激动顺序异常（偏心性）

15、逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV第43页/共83页室上性心动过速室上性心动过速的治疗的治疗1.1.兴奋迷走神经的手法兴奋迷走神经的手法2.2.药物：药物：ATPATP、心律平、异搏定、洋地黄、心律平、异搏定、洋地黄3.3.超速抑制超速抑制4.4.电复律电复律5.5.药物预防发作药物预防发作6.6.治愈：治愈：RFCARFCA第44页/共83页阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图特征：特征：1.P1.P 波不能明视波不能明视2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室上性，频率波群

16、为室上性，频率160160220220次次/分分第45页/共83页房扑和房颤房扑和房颤病因病因n n阵发性：可见于无器质性心脏病n n持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术第46页/共83页心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐第47页/共83页心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间

17、期绝对不等第48页/共83页心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期第49页/共83页心房扑动的治疗心房扑动的治疗n n为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致n n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药物类药物n n终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平平n n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n n治愈：治愈：RFCARFCA第

18、50页/共83页房颤的房颤的分类分类持续时间：持续时间：1.1.阵发性（阵发性（paroxysmalparoxysmal）（）（48h48h48h）3.3.永久性（永久性（permanentpermanent）（66个月）个月）发生原因：发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）性（孤立性）心室率快慢：心室率快慢：快速性房颤（心室率快速性房颤（心室率110110次次/分）分）第51页/共83页房颤的发生房颤的发生机制机制n n折返机制n n主导环学说n n异位局灶自律性增高n n预激合并房颤第52页/共83页房颤的房颤的治疗治疗n n病因治疗病因

19、治疗n n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类类n n预防复发预防复发n n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n n抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞n n治愈：治愈：RFCARFCA第53页/共83页房颤的抗凝房颤的抗凝治疗治疗n n房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗疗n n一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（准化比值（INRINR）维持在）维持在 2.02.03.03.0之间之间n n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日30

20、0mg300mgn n警惕抗凝药物的出血并发症警惕抗凝药物的出血并发症第54页/共83页预激合并预激合并房颤房颤n n房颤经旁路前传房颤经旁路前传n n容易出现室颤容易出现室颤n nQRSQRS波形态多样波形态多样n n禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类n n减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮n n首选（终止）：电复律首选（终止）：电复律n n治愈：治愈：RFCARFCA第55页/共83页预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）第56页/共83页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tach

21、ycardia）n n自发的连续三个室性期前收缩称为室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速n n分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间3030秒）和持续秒）和持续性室速性室速n n室速属恶性心律失常，常引起血液动力学室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理障碍或致死，需处理第57页/共83页室速病室速病因因n n各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病n n电解质紊乱、药物中毒、电解质紊乱、药物中毒、QTQT间期延长综合征间期延长综合征n n少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者第58页/共8

22、3页室速心电图室速心电图特征特征n n连续三个以上的室早连续三个以上的室早n nQRSQRS宽大畸形，常超过宽大畸形，常超过0.120.12秒秒n n心室率为心室率为100100250250次次/分，节律规则分，节律规则n nP P波与波与QRSQRS无关系（室房分离）无关系（室房分离）n n心室夺获与室性融合波（确诊室速的心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）重要依据）第59页/共83页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或

23、心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获第60页/共83页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形第61页/共83页室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗n n补钾，补MgSO4n n利多卡因、胺碘酮、异搏定、-Bn n电复律n n手术n nRFCAn nICD第62页/共83页室扑室颤室扑室颤室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular ventricular flutter and ventricular fibrillationfi

24、brillation）n n为致命性心律失常为致命性心律失常n n临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音n n病因同室速病因同室速n n除颤，除颤，ICDICD置入置入第63页/共83页缓慢性心律失常第64页/共83页窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因n n常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态n n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸减，阻塞性黄疸n n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死心脏因素：窦房结病变

25、，急性下壁心肌梗死n n药物因素：药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平胺碘酮及心律平第65页/共83页特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏第68页/共83页 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSSsick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心

26、、脑等重要脏可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状器供血不足的症状第69页/共83页SSS 原原因因n n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症n n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物第70页/共83页SSS心电图特征心电图特征n n持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）n n窦性停搏、窦房阻滞n n常同时合并房室传导阻滞n n心动过缓心动过速综合征：慢快综合征第71页/共83页SSS 诊断诊断n n典型心电图结合临床症状n nHoltern n阿托品试验（2mg iv,15min2000ms第72页/共83页房室传导阻滞房室传导阻滞

27、（A-V block）n n房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）是指房室之间的传导障）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n n按严重程度分：按严重程度分：度度AVBAVB：房室传导延缓但无：房室传导延缓但无脱落；脱落；度度AVB:AVB:有部分心房激动不能传入心有部分心房激动不能传入心室；室；度度AVB:AVB:又称完全性房室传导阻滞，所又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室有心房激动均不以传入心室第73页/共83页房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手

28、术、药物中毒、电解质紊乱第74页/共83页特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度度AVBAVB第75页/共83页型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始第76页/共83页型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常第77页/共83页特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界

29、性心律）房室传导阻滞（交界性心律）第78页/共83页缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n n病因治疗n n药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素n n起搏器第79页/共83页起搏器治疗指征起搏器治疗指征n nSSSn n2度2型以上AVBn n长RR间期n n伴有血流动力学异常的表现第80页/共83页起搏器类型起搏器类型n n临时起搏器n n永久起搏器第81页/共83页复习思考题复习思考题 1.1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？发治疗？4.4.房颤的治疗原则有哪些？房颤的治疗原则有哪些？5.5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。房室传导阻滞的分型和治疗原则。第82页/共83页