医学专题一NSAID与胃肠道损伤.ppt

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1、非甾体类抗炎药相关性胃十二指肠损害的预防(yfng)与治疗第一页，共五十四页。1NSAIDNSAID在临床在临床(ln chun)(ln chun)广泛应用广泛应用肌肉-骨骼疼痛风湿性疾病(jbng)感冒、头痛心、脑血管病（预防）大肠癌（预防）第二页，共五十四页。2中山(zhn shn)一院消化科NSAIDs的临床(ln chun)应用世界上最常用的药物17,000,000美国人(7%)每日使用(shyng)NSAID药物副反应占住院总数5%-7%,而NSAID占其中的30%Pirmohamed M,et al.BMJ 2004;329:15-9Gabriel SE;et at.Ann Int

2、ern Med 1991;115:787-96第三页，共五十四页。3NSAID的副反应胃肠道粘膜(zhn m)肾脏心血管系统肝其他:过敏、肺第四页，共五十四页。4NSAIDNSAID可引起胃肠道黏膜可引起胃肠道黏膜(ninm)(ninm)损害损害上消化道小肠 大肠食管炎 溃疡 溃疡粘膜下出血点 狭窄 狭窄糜烂 隔膜(gm)憩室出血或穿孔溃疡(胃十二指肠)肠病 胶原性结肠炎?出血(胃十二指肠)IBD复发穿孔第五页，共五十四页。5第六页，共五十四页。6死 亡(swng)人数Singh G and Ramey D.Jrheum,1998,25(suppl),8-16美国NSAIDs相关胃肠黏膜损伤而

3、死亡人数(rn sh)每年达16,500子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤(zhngli)哮喘哮喘恶恶 性黑素性黑素瘤瘤NSAIDs胃肠胃肠道损伤道损伤白血病白血病糖尿病糖尿病AIDS第七页，共五十四页。7COX2抑制剂的问世降低了NSAID相关性不良(bling)事件了吗?相对胃肠道副反应减少,但绝对数却上升老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8%NSAID引起(ynq)的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人Mamdani M,et al.BMJ 2004;328:1415-6第八页，共五十四页。8中山(zhn shn)一院消化科中山一院NSAIDs使用者胃肠粘膜(zhn m)损伤发生率11

4、8例内镜下粘膜正常62（53%）胃十二指肠(sh rzhchng)损伤56（47%）溃疡16（14%）球部7胃6 复合3 糜烂40（33%）球部6胃30复合4第九页，共五十四页。9中山(zhn shn)一院消化科症状例数黏膜损伤(snshng)（%）溃疡糜烂有症状6631（47）1120无症状 52 28（54）523总计 11856自主(zzh)症状与内镜下粘膜损伤的关系NSAID相关性胃肠黏膜损伤与症状(zhngzhung)不相关第十页，共五十四页。10中山一院消化科NSAID引起的胃十二指肠引起的胃十二指肠(sh rzhchng)损害损害疾病相对(xingdu)危险度（OR）PU（GUD

5、U）34出血3.09穿孔5.93死亡（并发症相关）7.62 Sung et al.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:G58-68 Larkal et al.J Clin Gastroenterol 1989;11:158-62 Graham et al.Ann Intern Med 1993;119:257-62 Hawkey.Gastroenterol 2000;119:521-35第十一页，共五十四页。11中山(zhn shn)一院消化科NSAID与溃疡与溃疡(kuyng)出血出血溃疡出血组 无并发症溃疡组*中山一院胃镜检查连续病例(bngl)溃疡出血患者与性

6、别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较（p0.05Chan FK,et al N Engl J Med 2002;347:2104-10第十八页，共五十四页。18中山(zhn shn)一院消化科特异性COX-2抑制剂安全(nqun)吗?222例病人(bngrn)在观察期末行内镜检查Chan FK,et al.Gastroenterology 2004;127:1038-43第十九页，共五十四页。19中山(zhn shn)一院消化科NSAID胃肠道黏膜损伤(snshng)的机制直接作用胃内酸性环境,非离子化NSAID直接吸收至黏膜上皮细胞内(中性),离子化后导致损伤间接(jin ji)损伤抑制环氧合

7、酶,导致前列腺素合成下降NO及TGF参与NSAID的黏膜损伤第二十二页，共五十四页。22中山(zhn shn)一院消化科NSAID损害的局部损害的局部(jb)作用作用 胃内pHDU 多发性 较大 无痛性不少患者以溃疡(kuyng)出血或穿孔为首发症状第二十五页，共五十四页。25中山(zhn shn)一院消化科女，63岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康2周，无任何消化道不适。内镜下发现(fxin)胃多发性溃疡、球部溃疡第二十六页，共五十四页。26中山(zhn shn)一院消化科男，61岁，痛风5年，一直服用布洛芬，其间2次出现黑便。内镜下发现(fxin)球部溃疡伴血管裸露，给予内镜下止血夹治疗第二十七

8、页，共五十四页。27中山(zhn shn)一院消化科男，25岁，强直性脊柱炎，服用麦洛昔康2月，无任何(rnh)消化道不适。内镜下发现DU第二十八页，共五十四页。28中山(zhn shn)一院消化科NSAID相关(xinggun)性溃疡的治疗第二十九页，共五十四页。29中山(zhn shn)一院消化科NSAID溃疡溃疡(kuyng)的治疗的治疗 如可以停用NSAID H2RA、PPI常规治疗 如不能停用NSAID 首选PPI常量或倍量，疗程(liochng)4-8周 H2RA常量分2次服，疗程延长 检测Hp，阳性者应根除Hp 治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持 治疗第三十页，共五十四页

9、。30中山(zhn shn)一院消化科Treatment of NSAID-associated gastric ulcer:effect of stopping or continuing NSAIDAll patients on ranitidine 150mg bid Cumulative healing rate(%)719510054*63 79NSAID stopped(n=47)NSAID continued(n=37)Weeks of treatment*P=0.004*P=0.001Lancaster Smith et al.1991;32:252第三十一页，共五十四页。31

10、中山(zhn shn)一院消化科PPI与H2RA对NSAID相关(xinggun)溃疡的疗效比较第三十二页，共五十四页。32中山(zhn shn)一院消化科PPI与Misoprostol对NSAID相关溃疡(kuyng)的疗效比较第三十三页，共五十四页。33中山(zhn shn)一院消化科NSAID溃疡(kuyng)的治疗PPI vs 硫糖铝=98Porro B,et al.APT 1998;12:35第三十四页，共五十四页。34中山(zhn shn)一院消化科NSAID相关溃疡(kuyng)的预防第三十五页，共五十四页。35中山(zhn shn)一院消化科NSAID胃肠道损伤危险(wixin

11、)因素(美国胃肠病学会共识意见)曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血)4-5倍年龄超过60岁5-6倍大剂量(jling)(超过常规剂量2倍)10倍同时使用糖皮质激素4-5倍同时使用抗凝剂10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46第三十六页，共五十四页。36中山(zhn shn)一院消化科什么情况需要什么情况需要(xyo)(xyo)采取预防措施采取预防措施?NSAID溃疡发生的高危因素 有消化性溃疡病史 高龄患者（60y）NSAID与阿斯匹林同用 NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用 有严重(ynzhng)伴随病第三十七页，共

12、五十四页。37中山(zhn shn)一院消化科NSAIDNSAID溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)的预防的预防对有高危因素患者必须(bx)采取预防措施 尽可能选择副反应少NSAID、有效最小剂量 PPI、H2RA、胃黏膜保护剂？有溃疡病史者常规根除HpFeldman M.Uptodate 2005第三十八页，共五十四页。38中山(zhn shn)一院消化科H2RA预防(yfng)NSAID溃疡的RCT研究285例长期NSAID使用者随机(su j)分为3组,24周后内镜检查Jaha AS,et al.N Eng J Med 1994;30:1435-9H2RA预防NSAID溃疡(kuyng

13、)用药剂量比常规剂量大溃疡发生率第三十九页，共五十四页。39中山一院消化科PPI预防阿斯匹灵引起(ynq)的溃疡并发症123例溃疡病人先行HP根除疗法,然后给予阿斯匹灵100mg/d,随访(su fn)12个月,终点是出现溃疡并发症Lai KC,et al.N Eng J Med 2002:346:2033-8第四十页，共五十四页。40中山(zhn shn)一院消化科PPI预防(yfng)NSAID溃疡的RCT研究537例NSAID长期(chngq)使用者随机分为3组,并在4、8、12周行胃镜检查喜克溃组因腹泻等副反应而撤药比其他两组多Graham DY,et al Arch Intern M

14、ed 2002;162:169-75第四十一页，共五十四页。41中山(zhn shn)一院消化科NSAID相关性GI损伤的预防112篇文章的系统(xtng)回顾药物RR95%CI降低(jingd)后果PPI0.090.02-0.47症状性溃疡Misoprostol0.570.36-0.91严重并发症0.360.20-0.67症状性溃疡选择性COX20.410.26-0.65症状性溃疡特异性COX2 0.490.38-0.62症状性溃疡0.550.38-0.80严重并发症H2RA无效除H2RA外,均可明显降低内镜溃疡的发生率Hooper L,et al.BMJ 2004;329:948第四十二页

15、，共五十四页。42中山(zhn shn)一院消化科胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂在预防在预防NSAID相关溃疡相关溃疡(kuyng)的作用的作用第四十三页，共五十四页。43中山(zhn shn)一院消化科替普瑞酮替普瑞酮（施维舒）（施维舒）治疗治疗(zhlio)的患者的患者40003500300025002000150010005000患者患者(hunzh)数数替普瑞酮治疗替普瑞酮治疗(zhlio)的的RA和和OA患者数患者数(1991-1999)919293949596979899年年第四十四页，共五十四页。3.53.02.52.01.51.00.50(%)919297989993949596年年

16、替普瑞酮组与对照组比较替普瑞酮组与对照组比较(bjio)溃疡发生率溃疡发生率(1991-1999)*替普瑞酮治疗替普瑞酮治疗(zhlio)组组非替普瑞酮组非替普瑞酮组*p0.05,*p0.01(Fishers 直接直接(zhji)概率法概率法第四十五页，共五十四页。幽门(yumn)螺杆菌与NSAIDs在溃疡发病中的作用第四十六页，共五十四页。46中山(zhn shn)一院消化科HP与NSAID的关系(gun x)独立的致溃疡因素共同存在是否(sh fu)有协同致病作用?NSAID使用者HP阳性是否需要根除?第四十七页，共五十四页。47中山(zhn shn)一院消化科HP与NSAID对胃肠黏膜损

17、伤(snshng)的研究100例HP阳性的关节炎病人(bngrn),无溃疡病史，随机分为HP根除组与安慰剂对照组,用diclofenac 100mg qd 六个月Chan FK,et al.Lancet 2002;359:9-13第四十八页，共五十四页。48中山(zhn shn)一院消化科HP与NSAID的关系(gun x)660例HP阳性的关节炎病人的RCT研究,基础(jch)用药为diclofenac 50mg bid 5周p:placeboo:omeprazoleLaben J et al.Gut 2002;51:329-35第四十九页，共五十四页。49中山(zhn shn)一院消化科H

18、P与NSAID的关系(gun x)25个荟萃分析的结论(jiln)单独HP或NSAID溃疡可能性增加20倍HP+NSAID溃疡可能性增加61倍单独HP或NSAID出血危险性增加1.8及4.9倍HP+NSAID出血危险性增加6倍Huang JQ,et al.Lancet 2002;359:14-22第五十页，共五十四页。50中山(zhn shn)一院消化科HpHp与与NSAIDNSAIDHp与NSAID是引起溃疡的两个独立因素两个因素同时存在溃疡危险性明显增加 计划长期使用(shyng)NSAID者，应根除Hp 有溃疡病史者，必须根除Hp，然后给予抑酸剂预防用药 Hp阳性的NSAID溃疡，必须根

19、除Hp第五十一页，共五十四页。51中山(zhn shn)一院消化科HP根除(gnch)指证HP阳性必须支持不明确PU早期胃癌术后 MALT淋巴瘤 明显异常慢性胃炎 计划长期使用NSAID 部分FD GERD 胃癌家族史 病人强烈要求治疗(zhlio)胃肠道外疾病 中华(Zhnghu)内科杂志，2004第五十二页，共五十四页。52中山一院消化科小结(xioji)NSAID胃肠道损伤的概况(gikung)低剂量阿斯匹林的胃肠道黏膜损伤HP与NSAID在胃肠道损伤的相互影响NSAID胃肠道损伤的治疗与预防H2RAPPI胃黏膜保护剂第五十三页，共五十四页。53中山(zhn shn)一院消化科内容(nirng)总结非甾体类抗炎药相关性胃十二指肠损害的预防与治疗。17,000,000美国人(7%)每日使用NSAID。NSAID引起的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人。41例(4.5%)因UGI出血住院,1.2例次/100例/年。倾向性COX-2抑制剂 美洛昔康、尼美舒利、。287例PU出血病人,先治愈溃疡及根除(gnch)HP,观察六个月。内镜下发现球部溃疡伴血管裸露，给予内镜下止血夹治疗。53第五十四页，共五十四页。