三级医院评审标准细则简介及任务分解.pptx

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1、三级医院评审标准细则简介及任务分解三级医院评审标准细则简介及任务分解三级医院评审标准细则简介及任务分解第1页/共17页评审指标分析评审指标分析评审指标分析评审指标分析内容条款数核心条款数第一章 坚持医院公益性335第二章 医院服务385第三者 医患安全224第四章 医疗质量安全管理与持续改进39131第五章 护理管理573第六章 医院管理1076合计 64854第2页/共17页第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）医疗医疗 临床科室设置：临床科室设置：2626个一二

2、级专科，承担疑难与急危重症的诊疗个一二级专科，承担疑难与急危重症的诊疗 医技科室设置：人员、设备设施、技术能力医技科室设置：人员、设备设施、技术能力 规范诊疗：诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理规范诊疗：诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理 合理流程、合理用药合理流程、合理用药 指导下级医院指导下级医院预防预防 传染病防治传染病防治医教医教 临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院科研科研 应急管理应急管理第3页/共17页第二章：医院服务第二章：医院服务第二章：医院服务第二章：医院服务1 1、预约、转诊、预约、转诊2

3、 2、门诊：流程、出诊信息公开、突发事件处理、多学科联合诊疗、门诊：流程、出诊信息公开、突发事件处理、多学科联合诊疗3 3、急诊：绿色通道、急诊布局、人员配备、分诊、急危重症抢救流程、急诊：绿色通道、急诊布局、人员配备、分诊、急危重症抢救流程4 4、住院、转诊转科服务流程、住院、转诊转科服务流程5 5、医保服务、医保服务6 6、患者合法权益：知情选择权、隐私权、患者合法权益：知情选择权、隐私权7 7、投诉管理、处理医疗纠纷、投诉管理、处理医疗纠纷8 8、就诊环境：门急诊候诊、医技、病区、无烟医院、就诊环境：门急诊候诊、医技、病区、无烟医院第4页/共17页第三章：患者安全（十大目标）第三章：患者

4、安全（十大目标）第三章：患者安全（十大目标）第三章：患者安全（十大目标）1 1、识别患者身份、查对制度、识别患者身份、查对制度2 2、特殊情况下医务人员之间有效沟通：医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告、特殊情况下医务人员之间有效沟通：医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告3 3、手术安全核查：三部曲、手术安全核查：三部曲4 4、手卫生、预防医院感染、手卫生、预防医院感染5 5、用药安全、特殊药物管理、用药安全、特殊药物管理6 6、危急值报告、危急值报告7 7、防跌倒、防坠床、防跌倒、防坠床8 8、减少压疮、减少压疮9 9、妥善处理医疗安全（不良）事件、妥善处理医疗安全（不良）事件1010、患者参与医疗

5、安全、患者参与医疗安全第5页/共17页第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进院、科二级医疗质量管理组织院、科二级医疗质量管理组织医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库医疗技术管理医疗技术管理医疗技术分类管

6、理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉等高风险技术的授权、专科技术指标等高风险技术的授权、专科技术指标360360项项临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理住院诊疗管理：病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制住院诊疗管理：病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制品与肿瘤化疗制剂，肠外营养疗法品与肿瘤化疗制剂，肠外营养疗法第6页/共17页对疑难危重、恶性肿瘤多学科综合诊疗对疑难危重、恶性肿瘤多学科综合诊疗住院诊疗的质量管理：诊疗计划、会诊、出院小

7、结、出院指导与随访住院诊疗的质量管理：诊疗计划、会诊、出院小结、出院指导与随访手术治疗管理：手术治疗管理：手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防麻醉管理、急症科管理、麻醉管理、急症科管理、ICUICU管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管

8、理、管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管理、疼痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影疼痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用像管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理氧舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理第7页/共17页第五章：护理管理第五章：护理管理第五章：护理管理第五章：护理管理一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系二、护理人力资

9、源管理二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测第8页/共17页第六章：医院管理第六章：医院管理第六章：医院管理第六章：医院管理 1 1、依法执业、依法执业 2 2、管理职责与决策执行机制、管理职责与决策执行机制 3 3、医院发展目标和中长期发展规划、医院发展目标和中长期发展规划 4 4、人力资源管理、人力资源管理 5 5、信息与图书管理、信息与图书管理 6 6、财务与价格管理、财务与价格管理 7 7、医德医风管理、医德医风管理 8 8、后勤保障管理（含保卫科）、后勤保障

10、管理（含保卫科）9 9、医学装备管理、医学装备管理 10 10、院务公开管理、院务公开管理 11 11、医院社会评价、医院社会评价第9页/共17页第七章：日常统计学评价第七章：日常统计学评价第七章：日常统计学评价第七章：日常统计学评价第10页/共17页评审标准特点评审标准特点评审标准特点评审标准特点 1 1、与国际标准接轨：美国医院评审标准（、与国际标准接轨：美国医院评审标准（JCAHOJCAHO）、澳大利亚医院评审标准）、澳大利亚医院评审标准 2 2、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平 3

11、 3、体现全面质量管理、体现全面质量管理“三全三全”：全面、全员、全过程：全面、全员、全过程 4 4、体现以病人为中心：患者权利、患者安全、体现以病人为中心：患者权利、患者安全 5 5、体现质量持续改进、体现质量持续改进第11页/共17页标准条款的性质结果标准条款的性质结果标准条款的性质结果标准条款的性质结果优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无第12页/共17页项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目 C级或5分B级或7分A级或10分C级

12、或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求第13页/共17页分解的任务书分解的任务书分解的任务书分解的任务书 第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改进，临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改进，各职

13、能部门要对照评审标准细则各职能部门要对照评审标准细则“建建”：制度、流程、规范、预案：制度、流程、规范、预案.C.C“管管”：监管、督察（表格）：监管、督察（表格）.B.B“写写”：分析、总结（月、季、年）：分析、总结（月、季、年）.A.A使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平第14页/共17页几项关键的工作几项关键的工作几项关键的工作几项关键的工作1 1、全院学习培训：学习掌握评审标准细则的内容、全院学习培训：学习掌握评审标准细则的内容2 2、逐步建立、积累、完善资料、逐步建立、积累、完善资料3 3、创建领导组职能部门是整个创建工

14、作的关键、创建领导组职能部门是整个创建工作的关键4 4、资料工作的重要性与具体做法、资料工作的重要性与具体做法第15页/共17页资料工作的重要性和具体做法资料工作的重要性和具体做法资料工作的重要性和具体做法资料工作的重要性和具体做法 医院评审方法就是对照评审标准细则，逐条查资料、查病历、查现场、查人员知晓度，其中工作量医院评审方法就是对照评审标准细则，逐条查资料、查病历、查现场、查人员知晓度，其中工作量最大的就是各部门各科室按评审标准细则，在日常的管理工作中收集、积累、归类、整理的各类管理最大的就是各部门各科室按评审标准细则，在日常的管理工作中收集、积累、归类、整理的各类管理资料与技术资料，这

15、是一项涉及各部门、各科室的基础工作，从创建工作一开始就要抓好。资料与技术资料，这是一项涉及各部门、各科室的基础工作，从创建工作一开始就要抓好。资料工作的具体做法：资料工作的具体做法：1 1、建立院、科二级规范的资料体系，院部有创三甲资料总连接。、建立院、科二级规范的资料体系，院部有创三甲资料总连接。2 2、按部门、按部门-科室分批下达分解的任务书，有评审标准细则与自评表，有制度，应急预案等初稿。科室分批下达分解的任务书，有评审标准细则与自评表，有制度，应急预案等初稿。3 3、各部门、各部门-科室学习标准，对制度、应急预案等提出修改意见，由院部统一修订后发文试行。科室学习标准，对制度、应急预案等

16、提出修改意见，由院部统一修订后发文试行。4 4、各部门、各科室将分解的评审标准、按评审条款的序号，整理成若干个资料盒，从今年下半年、各部门、各科室将分解的评审标准、按评审条款的序号，整理成若干个资料盒，从今年下半年起积累资料，归类整理。起积累资料，归类整理。5 5、到第三季度、第四季度末，院部对各部门各科室的创建资料进行检查。、到第三季度、第四季度末，院部对各部门各科室的创建资料进行检查。6 6、年终各部门各科室对照评审标准细则进行自评，院部复核，找出问题，制定明年创建计划。、年终各部门各科室对照评审标准细则进行自评，院部复核，找出问题，制定明年创建计划。第16页/共17页感谢您的观看。感谢您的观看。第17页/共17页