医学专题一WHO三阶梯止痛原则.ppt

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1、WHOWHO三阶梯三阶梯(jit)(jit)止痛原则止痛原则第一页，共三十七页。对癌症患者疼痛(tngtng)的认识不统一疼痛的影响因素复杂对吗啡成瘾性的担心镇痛药物选择复杂缺乏统一的、合理用药的指导原则对吗啡类镇痛药物的政策限制WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO三阶梯(jit)”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3WHOWHO“三阶梯三阶梯(jit)(jit)”止痛的制定背景止痛的制定背景第二页，共三十七页。WHOWHO三阶梯三阶梯(jit)(jit)止痛原则回顾止痛原则回顾19801980年年19801980年年19821982年年19841984年年19861986年年

2、WHOWHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案可行的止痛方案英国英国NAPPNAPP公司研发了以公司研发了以CONTINCONTIN技术为基础的美施康定，技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHOWHO三阶梯癌症疼痛治疗方案三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出并提出(t ch)(t ch)“2000“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标的目标在欧洲多个国家进行试点在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛

3、综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”WHOWHO编写出版编写出版“癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛为何不解除癌痛”等等三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则第三页，共三十七页。疼痛疼痛(tngtng)定义定义“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪(qng x)上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。世界卫生组织（）也于年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命指标。

4、第四页，共三十七页。疼痛疼痛(tngtng)的分类的分类依疼痛持续时间：依疼痛持续时间：急性急性(jxng)(jxng)疼痛：疼痛存在，少于疼痛：疼痛存在，少于2 2月月慢性疼痛：持续慢性疼痛：持续3 3个月或以上个月或以上依病理学特征依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛第五页，共三十七页。科学评估科学评估(pn)疼痛疼痛是规范化治疗的关键是规范化治疗的关键第六页，共三十七页。

5、疼痛疼痛(tngtng)评估的原则评估的原则相信患者的主诉询集全面(qunmin)、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度第七页，共三十七页。疼痛疼痛(tngtng)评估内容评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度(chngd)疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛(zh tn)指导原则2002 第八页，共三十七页。疼痛强度的评估方法疼痛强度的评估方法数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉视觉(shju)(shju)模拟法（模

6、拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸（脸谱法）脸（脸谱法）疼痛疼痛(tngtng)的评估的评估第九页，共三十七页。数字数字(shz)分级法分级法(NRS)13轻度疼痛轻度疼痛(tngtng)，46级中度疼痛，级中度疼痛，710重度疼痛。重度疼痛。第十页，共三十七页。VRS法（患者主诉简易法（患者主诉简易(jiny)分级法）分级法）0 0级：无痛；级：无痛；级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠(shumin)(shumin)不不受干扰受干扰级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠

7、受疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；干扰；级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。有自主神经紊乱或被动体位。第十一页，共三十七页。目测目测(m c)模拟法模拟法(VAS-划线法划线法)划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者(hunzh)(hunzh)在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划由评估者根据患者划的位置测算其疼痛的位置测算其疼痛(tng

8、tng)(tngtng)程度程度无痛无痛剧痛剧痛第十二页，共三十七页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)强度评分强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸脸谱脸谱(linp)(linp)评分法：用于评分法：用于7 7岁以下儿童和弱智的成年人岁以下儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度(zhn d)疼痛 重度疼痛 剧痛第十三页，共三十七页。快速快速(kui s)判断疼痛强度判断疼痛强度如果(rgu)疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛 第十四页，共三十七页。WHO WHO 癌症三阶梯癌症三阶梯(jit)(jit)止痛治疗原止痛治疗原

9、则则1 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意注意(zh(zh y y)具体具体细节细节按阶梯按阶梯(jit)(jit)给给药药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则第十五页，共三十七页。按阶梯按阶梯(jit)(jit)给药给药 选择镇痛药应从低级选择镇痛药应从低级(dj)(dj)向高级顺序提高向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板

10、效应天花板效应以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”第十六页，共三十七页。WHOWHO三三阶梯梯(jit)(jit)镇痛痛 非甾体消炎药非甾体消炎药辅助辅助(fzh)(fzh)药物药物弱阿片类药物弱阿片类药物(yow)(yow)非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、

11、注意具体细节3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock2“one”:One route,one drug2“one”:One route,one drug第十七页，共三十七页。口服给药口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽(tn yn)(tn yn)等情况等情况下的患者才考虑其它给药途径下的患者才考虑其它给药途

12、径2 2三阶梯三阶梯(jit)(jit)治疗原则之二治疗原则之二WHOWHO三阶梯三阶梯(jit)(jit)止痛原则止痛原则第十八页，共三十七页。2 2三阶梯治疗三阶梯治疗(zhlio)(zhlio)原则之原则之二二口服口服(kuf)(kuf)给药给药 直肠直肠(zhchng)(zhchng)给药给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依从经济、方便、依从性好性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无

13、法口服患者或儿童的无法口服患者或儿童的选择选择吸收受药物溶解性、吸收受药物溶解性、口腔口腔PHPH值等影响值等影响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发痛的建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼处理，不适合慢性疼痛长期治疗痛长期治疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择之不能口服的选择之一一WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则第十九页，共三十七页。口服口服(kuf)给药治疗疼痛的优势给药治疗疼痛的优势简单，经济，方便简单，经济，方便药物药物(yow)吸收规律，医

14、生易于控制剂量吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高易于剂量调整易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药第二十页，共三十七页。按时按时(nsh)(nsh)给药给药 即按照规定的间隔时间给药，即按照规定的间隔时间给药，如每隔如每隔1212小时一次，无论给药小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛当时病人是否发作疼痛(tngtng)(tngtng)，而不是按需给药，而不是按需给药，以保证疼痛以保证疼痛(tngtng)(tngtng)连续缓解。连续缓解。三阶梯治疗三阶梯治疗(zhlio)(zhlio)原则原则之三之三3 3WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯

15、止痛原则第二十一页，共三十七页。按时按时(nsh)(nsh)给药给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯三阶梯(jit)(jit)治疗原则之三治疗原则之三3 3过量过量镇痛镇痛(zhn(zhn tn)tn)疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in

16、Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药PRNPRN给药方案给药方案WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则第二十二页，共三十七页。用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理用药和突发痛的处理根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，、性质，对生对生活活(shnghu)(shnghu)质量的影响质量的影响，对药物的耐受性、对药物的耐受性、偏爱性、经

17、济承受偏爱性、经济承受能力能力，个体化的选择药物，确定剂，个体化的选择药物，确定剂量量三阶梯治疗三阶梯治疗(zhlio)(zhlio)原则之原则之四四4 4对麻醉药品的敏感度个体间差对麻醉药品的敏感度个体间差异异(chy)(chy)很大，所以阿片类药很大，所以阿片类药物并没有标准用量物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量低的剂量就是最佳剂量WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则第二十三页，共三十七页。u对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患

18、者目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活的生活(shnghu)(shnghu)质量质量三阶梯治疗三阶梯治疗(zhlio)(zhlio)原则原则之五之五5 5WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则第二十四页，共三十七页。疼痛疼痛(tngtng)缓解的评定：分为四级缓解的评定：分为四级 完全缓解完全缓解(CR)(CR)：治疗后完全无痛：治疗后完全无痛：部分缓解部分缓解(PR)(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；轻度轻度(qn d)(qn d)缓解缓解(MP)(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼

19、痛，睡：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰：眠仍受干扰：无效无效(NR)(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。第二十五页，共三十七页。止痛药物止痛药物(yow)的选择与用药步骤的选择与用药步骤第一步：止痛第一步：止痛(zh tn)药物药物(非阿片类、阿片类非阿片类、阿片类)第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理麻醉药品临床使用和规范化管理(gunl)培训培训第二十六页，共三十七页。止痛药物止痛药物(yow)分类分类非阿片类即非甾体抗炎药非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激

20、，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯 疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递阿片类药物阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制(yzh)(yzh)P P物质释放，物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶环氧化酶（）（）癌症癌症(i zhn)(i zhn)三阶梯止痛指导原则三阶梯止痛指导原则2002 2002 NSAIDsNSAIDs（）（）第二十七页，共三十七页。非阿片类药物非阿片类药物(yow)非阿片类药物非阿片类药物

21、(yow)(yow)：NSAIDsNSAIDs治疗基础用药治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性有剂量极限性(天花板效应天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导癌症三阶梯止痛指导(zhdo)(zhdo)原则原则2002 2002 第二十八页，共三十七页。非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应血液系统血液系统COX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作

22、用，临床上可致出血胃肠道反应胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏对肾脏(shnzng)(shnzng)的影响的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人老年人体内代

23、谢能力下降，而致血药浓度上升体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2COX-2抑制剂抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导癌症三阶梯止痛指导(zhdo)(zhdo)原则原则2002 2002 第二十九页，共三十七页。阿片类药物阿片类药物(yow)分类分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对按对受体受体的作用分类：的作用分类：激动剂：吗啡激动剂：吗啡(ma fi)、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮第三十页，共三十七页。阿片类药物阿

24、片类药物(yow)阿片类药物：阿片类药物：癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型供选择种类多、剂型(jxng)也多也多无剂量极限性无剂量极限性(无天花板效应无天花板效应)剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药首选口服途径给药第三十一页，共三十七页。弱阿片弱阿片(pin)(pin)药在癌痛治疗中的使用日渐减少药在癌痛治疗中的使用日渐减少弱阿片类药物弱阿片类药物:以可待因为代表以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛用于缓解轻到中度疼痛l可待因在体内可待因在体内10%-15%10%-15%需转换成吗啡发挥作用需转换成吗啡发挥作用l人群中人群中1%-29%1%-29%左右缺

25、乏转换酶左右缺乏转换酶,导致止痛作用减弱导致止痛作用减弱弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量一般来说需重新滴定剂量弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降-对弱阿片药物对弱阿片药物(yow)的认识的认识第三十二页，共三十七页。p大部分弱阿片类药物只联合使用大部分弱阿片类药物只联合使用(如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼如与对乙酰氨基酚联用、且只用于急性疼痛痛)。p虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有

26、封顶效应虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应,但药但药物的安全物的安全(nqun)(nqun)服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限制（如复方制剂的用量受其中所限制（如复方制剂的用量受其中NSAIDsNSAIDs类药物的限制）类药物的限制）-对弱阿片对弱阿片(pin)药物的认识药物的认识第三十三页，共三十七页。辅助药物辅助药物(yow)的使用的使用辅助辅助(fzh)用药：用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状改善终末期癌

27、症患者其他症状显效多缓慢显效多缓慢(除皮质醇类外除皮质醇类外)缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准第三十四页，共三十七页。辅助辅助(fzh)药物类型药物类型皮质皮质(pzh)(pzh)类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDANMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效第三十五页，共三十七页。THANK YOU!第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结WHO三阶梯止痛原则。在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广。WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等。VRS法（患者主诉简易分级法）。既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱。过量镇痛疼痛。凡能使疼痛得到缓解并且(bngqi)副反应最低的剂量就是最佳剂量。第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类)。供选择种类多、剂型也多。无剂量极限性(无天花板效应)。辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯。THANK YOU第三十七页，共三十七页。