类风湿性关节炎病人标准护理工作计划.docx
《类风湿性关节炎病人标准护理工作计划.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《类风湿性关节炎病人标准护理工作计划.docx(32页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、 类风湿性关节炎病人标准护理工作计划_内科护理工作计划 工作规划频道为大家整理了外科重症监护病人标准护理工作规划,供大家学习参考。 重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡,需要对其各项参数进展严密监测,以准时推断病情变化的质和量而快速实行针对性的医疗与护理措施,赐予生命支持的一类病人。常见的重症有:循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能不全综合征(MODS)、严惩感染、严峻创伤(包括多发伤、复合伤)、严峻养分不良、器官移植病人及晚期癌症等。常用的生命支持措施有:机构通气、帮助循环等。常规监测工程有:心电图(ECG)、无创血压(NIBp)、动脉
2、血氧饱和度(SaO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVp)、肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。常见护理问题包括:恐惊;睡眠型态紊乱;组织、心、肾及外周血管灌注缺乏;清理呼吸道低效;痛苦;体温过高;有感染的危急;有皮肤受损的危急;潜在并发症出血;潜在并发症腹泻。一、恐惊(一)相关因素:1 环境转变,如病人从急诊科或病房至监护室。2 痛苦刺激。3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威逼。5 无亲人陪伴。(二)病症体征:1 表情呆板,肌肉抖动,肢体蜷曲或僵直。2 哭闹,易怒、躲避或不言语。3 留意力不集中,主诉失眠、恶梦等。(三)预期目标:1 病人能说出恐惊的感觉
3、。2 病人能说出引起恐惊的缘由。3 病人的恐惊病症与体征减轻。(四)护理措施:1 认真观看病人心情,主动与病人亲切沟通,鼓舞病人说出恐惊的感觉,帮助病人查找恐惊的缘由,并针对缘由进展解释。2进展有创治疗及护理操作前进展具体告知,消退其紧急心理;操作动作轻柔、娴熟,给病人以安全感。3精确评估痛苦,4及以上报告医生,遵医嘱使用镇痛药物。4 查找有无引起恐惊的医源性诱因并尽量避开;如保持环境宁静,室内灯光严厉,适当调整监护仪测压时间、报警及掌握音量,避开噪音刺激。5 对极度恐惊、躁动的病人适当约束,充分冷静。6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例,以增加信念。告知病人保持平衡、乐观的
4、心态能促进疗效。7 必要时安排探视,使病人感受到亲人的关心。8 避开给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。9帮助病人查找减轻恐惊的自我调整方法,如闭目养神、多想些开心的往事、作深呼吸、听轻音乐等。(五)效果评价:恐惊病症改善的状况。二、睡眠型态紊乱(一)相关因素:1 环境转变。2疾病引起的不适,如痛苦、口干、恶心、腹胀等。3 持续输液、监测。(二)病症体征:1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。2 病人精神萎靡、留意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。3 常常要求使用催眠的药物。(三)预期目标:1 病人能述说失眠的缘由。2 病人睡眠质量改善,引起不适的病症消退。(四)护理措
5、施:1 评估睡眠状态。2 帮助病人查找影响睡眠的缘由,如恐惊、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、痛苦等不适病症及评估是否需帮助睡眠。3 供应舒适的环境:(1)调整室温18-22,湿度50%-70%,灯光严厉。(2)监护仪音量调小,准时处理仪器报警,避开大声讲话,尽量削减干扰。4 尽量减轻病人的不适:(1)削减病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进展。(2)病人如有痛苦、恶心、腹胀等不适,准时报告医师,以便对症处理。5 在不影响疾病治疗的前提下,尽量满意病人生病以前的睡眠习惯与体位。(五)效果评价:1 实行措施后病人睡眠改善状况。2 病人精神状态是否好转。三、潜在并发症:组织、心脏、肾脏及外周
6、血管灌注缺乏(一)相关因素:1 与机体病变有关。2 失血、失液。3 使用脱水、利尿药物。4 摄入量缺乏。(二)病症体征:1 口渴,脉速,血压降低。2 皮肤粘膜枯燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷。3 尿量削减,尿比重增高,一般大于1.020。(三)预期目标:1 灌注缺乏的病症改善。2 病人恢复良好的组织灌注,表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。(四)护理措施:1 评估灌注特别的各种病症,并做好记录。2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征,每小时1次,测体温每4小时1次。3 认真观看病人皮肤色泽、弹性等。4 精确记录病人24小时出入水量,尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。5 留意调整室温
7、,保暖,促进末梢血运。6 遵医嘱严格使用血管活性药物,掌握药物滴速,避开血压骤变;并随时依据血压变化调整滴速,同时告知病人予以协作。7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等,以补充循环血量,订正灌注缺乏。(五)效果评价:1 病人生命体征是否平稳。2 四肢血液循环、灌注缺乏的病症有无改善。3 尿量有否增加。四、清理呼吸道低效(一)相关因素:1 痰液粘稠。2 咳痰方式不正确。3咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。(二)病症体征:1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。2 喉部有痰鸣音。3 病人有缺氧的表现。4 病人咳痰费劲、痰不易咳出。(三)预期目标:1 病人呼吸道通畅、呼吸平
8、稳。2 肺部罗音及痰鸣音削减。3病人血气检查结果正常。4病人能把握有效的咳嗽排痰方法。(四)护理措施:1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2 保持室内相宜温度与湿度。3 教会并鼓舞糊涂病人有效咳嗽排痰,做深呼吸每4小时1-2次,每次5-10分钟。4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理:5 定时帮助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。6 因痛苦影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采纳镇痛措施。7 意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头15-30度,注入流质速度宜慢,每次量应少于200mL,避开食物误入气管或食物返流引起窒息。(五)效果评价:1 病人呼吸是否平稳。2 病人气管是否通畅,排痰是否有
9、效。3 血气分析与SaO2指标是否正常。五、痛苦(一)相关因素:1 与组织损伤有关,包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。(二)病症体征:1 病人主诉不适,表情苦痛,哭泣,呻吟,烦躁担心。2 病人取爱护性体位。3 病人活动受限。(三)预期目标:病人痛苦消退或缓解。(四)护理措施:1 观看痛苦时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。2 查找致痛缘由及诱因,实行有效措施缓解痛苦。3 精确评估病人痛苦程度,4级以上者报告医生,遵医嘱使用冷静、镇痛药物,并留意观看药物的副作用。4 给病人实行舒适的体位。(五)效果评价:病人经过处理后的痛苦是否得到掌握。六、体温过高(一)相
10、关因素:1 感染。2 坏死组织汲取。3 体温调整中枢受损。(二)病症体征:1 病人体温高于正常。2 伴随病症:皮肤潮红、心率增速、呼吸增快,甚至抽搐。(三)预期目标:病人生命体征平稳,体温恢复正常。(四)护理措施:1 评估病人发热的热型、体温上升的程度。2 调整室内温度、湿度。3 病人衣着、被盖适中,避开影响散热。4 赐予物理降温,降温半小时后复测体温并做好记录。必要时使用变温毯。5 检测体温每4小时1次,必要时行连续监测或随时测量体温。6 调整输液速度,精确记录24小时出入水量,尤其是尿量,维持体液平衡。7 病情允许时多饮开水,以增加尿量,促进废物排泄。赐予补充清淡、易消化的高能食物,以供应
11、因高热而过多消耗的能量。8 口唇枯燥时,涂石蜡油爱护。9 出汗过多时,准时更换衣服,以防汗液刺激皮肤及着凉感冒,并严密监测生命体征,防止虚脱。10 遵医嘱吸氧,保证氧供。11持续高热时采集血培育标本送检。(五)效果评价:1 病人体温变化状况。2 降温处理效果。七、有感染的危急(一)相关因素:1 与各种置管有关,如漂移导管,动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。2 引流不畅。3 皮肤破损。4 免疫抑制剂的应用。5 养分不良。(二)病症体征:1 伤口处红、肿、热、痛,功能障碍,有分泌物。2 病人心率、呼吸加快,体温上升。3 血象转变:白细胞计数增加。4 病人有肺部感染、泌尿道感染等
12、表现。(三)预期目标:1 病人无感染。2 病人感染的早期病症能被准时发觉,并被掌握在最低限度。(四)护理措施:1 评估引起感染的危急因素。2 严格执行无菌技术及各项操作规程,避开穿插感染。3 保证各引流管道通畅,定期挤压,必要时行负压抽吸,以免引流物淤积,引起细菌生殖。4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。5 监测体温变化。6 严密观看早期感染征象,发觉问题准时报告医生,必要时留取标本做细菌培育。7 做好预防感染的各项措施:强化消毒隔离制度,坚持无菌操作,操作前后洗手等。8 加强病人养分支持,增加病人抗感染的力量(护理措施参见外科养分支持病人标准护理规划)。9 痰液较多不易排出
13、时,应积极实行措施(详细参照本节清理呼吸道低效)。10 做好压疮护理,防止皮肤破损。(五)效果评价:1 病人有无早期感染征象。2 病人有无体温、血象转变状况。八、有皮肤完整性受损的危急(一)相关因素:1 不了解皮肤受损的高危因素。2 局部皮肤长期受压。3 局部皮肤受潮、摩擦。4 养分不良、消瘦。5 体温过高或过低。(二)病症体征:1 局部皮肤潮湿、发红、发热,消失红疹、瘀斑等。2 局部皮肤消失水疱、溃疡或形成感染灶。(三)预期目标:病人皮肤完整,无破损。(四)护理措施:1 评估病人有无引起皮肤破损的危急因素。2 对糊涂病人讲解皮肤护理的重要性。3 针对皮肤完整性受损的危急因素进展预防,削减机械
14、刺激:(1)保持床单平坦、枯燥、无皱褶。(2)保持局部皮肤清洁、枯燥,出汗后以温水抹洗擦干,并准时更换洁净衣裤。(3)病人大小便后用温水抹净,二便失禁的病人肛周涂潮湿膏,以爱护局部皮肤,削减刺激。(4)长期卧床病人使用气垫床,骨隆突处软枕;翻身,每2小时1次。(5)正确使用热水袋,外加布套,水温95%,血气维持正常值;快速建立静脉输通道,遵医嘱输入20%甘露醇、速尿等脱水、利尿剂,以减轻脑水肿、降低颅内压,必要时行颅压监测,维持颅内压在0.667-2kpa(5-15mmHg)内; 精确记录24小时出入水量,合理调整输液速度,维持水电解质平衡;全身盖冰毯,大动脉处置冰袋,头部置冰帽降温,维持体温
15、在30-32,从而降低脑代谢,削减氧耗,爱护脑组织, 移动病人时动作轻、稳,予以翻身、拍背,每2小时1次。但需留意预防体位性低血压;躁动病人适当予以冷静并妥当约束。 重点评价:病人意识改善状况。瞳孔大小及反射状况。 生命体征变化。 颅内压转变状况。 (二) 清理呼吸道低效 相关因素:意识障碍。 与机械通气有关。 主要表现: 病人喉部有痰鸣音,听诊时肺部呼吸音低,或消失干、湿罗音。 动脉血氧饱和度低于95%,血气特别,氧分压低于60%。 护理目标: 呼吸平稳、气管通畅。 肺部痰鸣音及罗音削减,无肺部感染症. SaO2、血气值正常。 护理措施: 评估病人气道痰液量及粘稠度。 病人取低坡卧位或侧卧位
16、,头偏向一侧,便于体位引流。 彻底去除病人口腔、气管内痰液、异物,吸痰前高浓度给氧,口腔内置口咽通气管或行气管插管,以改善通气。 气管滴入生理盐水1-2mL,每小时1次,雾化吸入每天3次或每4小时1次,以湿化气管、稀释痰液,便于吸出。 翻身、拍背,每2小时1次,使痰痂松脱,以利吸痰。 室内通风换气,每天3次,保持室温18-22,相对湿度50%-70%。 鼻饲流质时抬高床头15-o30o,鼻饲时注入速度宜慢,1小时内不宜搬动病人、防止食物返流,误吸入气管。 气管分泌物多,行气管切开的病人,则按气管切开护理措施进展护理。 重点评价: 清理气管后,病人缺氧改善状况。 SaO2及血气值是否正常。 呼吸
17、是否平顺。 (三) 自理力量缺陷 相关因素: 意识障碍。持续监护、输液等治疗活动的限制。 主要表现:病人无法独立进展进食、洗漱、穿衣、大小便、入厕等活动。 护理目标: 病人得到帮忙,承受各项生活护理;病人自理力量改善或完全自理。 护理措施:评估病人自理缺陷程度。 常常保持病人衣、被、床单枯燥、平坦无皱褶,如有汗湿、尿湿,应抹洗洁净,准时更换。 昏迷病人帮助其翻身,拍背,每2小时1次,肢体置功能位,被动活动肢体每天3次,每次15-30分钟,以防废用性萎缩。 口腔护理、会阴抹洗,每天3次。 全身温水擦浴,每天1次。 鼻饲流质,每4小时1次,200mL/次,以供应养分。 大小便后准时抹洗洁净,保持肛
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 类风湿性关节炎 病人 标准 护理 工作计划
限制150内