胆道疾病p学习.pptx

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1、胆道解剖生理第1页/共48页 第一节 解剖生理概要（一）胆道系统的应用解剖：胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。1.肝内胆道解剖：毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右胆管。2.肝外胆道解剖：（1）左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟的深处汇合而成。长约24cm，直径约0.40.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成总管。第2页/共48页 毛细毛细胆管胆管小叶间胆小叶间胆管管肝段胆管肝叶胆管左右肝管三级 二级 一级第3页/共48页胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约79cm,直径0.60.8cm。分四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段第4页

2、/共48页左右肝管 左：2.5-4cm,右：1-3cm肝总管 长：2-4cm,直径：0.4-0.6cm副肝管：胆总管长：7-9cm，直径：直径：0.6-0.8cm，1cm病理病理分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段胆管、门静脉和肝动脉的关系 第5页/共48页胆囊 胆胆囊囊呈呈梨梨形形长79cm，宽2.53.5cm，容容积3050ml，分分为底底、体体、颈三三部部。底底部部游游离离，为左左右右肝肝分分界界点点，颈部部囊囊状状突突起起与与胆胆囊囊管管相相连，称称哈哈德德门(Hartmann)袋，袋，结石常嵌石常嵌顿于此。于此。胆胆囊囊管管长24cm，直直径径0.3cm，其其内内有有螺螺

3、旋旋式式粘粘膜膜皱襞襞，称称海海士士特特(Heister)瓣瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口胆汁出入。胆囊管及其开口处变异异较多，手多，手术中中应予以注意。予以注意。胆囊胆囊动脉来自右肝脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。胆胆囊囊三三角角由由胆胆囊囊管管、肝肝总管管及及肝肝脏脏面面下下缘所所形形成成(Calot三三角角)，其其中中有有胆胆囊囊淋淋巴巴结、胆胆囊囊动脉脉通通过。进行行胆胆囊囊切切除除术时，需需仔仔细辩认此此三三角角区区的的解解剖剖结构构有有重重要意要意义。第6页/共48页胆囊分底、体、颈三部（fundus,body,andneck）。胆囊管（Thec

4、ysticduct）第7页/共48页胆汁的分泌、成分和功能：分泌：肝细胞、胆管细胞,量?成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂(phospholipid)功能：?800-1200ml/日乳化脂肪、抑制细菌、刺激肠蠕动、中和胃酸。第8页/共48页胆囊的生理 浓缩功能功能:浓缩胆汁胆汁510倍。倍。排出胆汁排出胆汁:胆囊收胆囊收缩素素(CCK)、迷走神、迷走神经收收缩 分分泌泌粘粘液液:20ml/h，主主要要是是粘粘蛋蛋白白，保保护润滑滑胆胆囊囊粘粘膜膜。胆胆囊囊管管梗梗阻阻时呈呈白白胆胆汁汁、胆囊胆囊积液。液。胆囊排空胆囊排空 v与与进食的种食的种类和量有关和量有关 v小小肠粘膜分泌胆囊

5、收粘膜分泌胆囊收缩素素(CCK)，使胆囊收，使胆囊收缩 v刺激迷走神刺激迷走神经时胆囊收胆囊收缩，Oddi氏括氏括约肌松弛，使胆汁排入肌松弛，使胆汁排入肠道道 v刺激交感神刺激交感神经抑制胆囊收抑制胆囊收缩，Oddi氏括氏括约肌收肌收缩第9页/共48页胆道特殊检查第10页/共48页B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸 90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石 第11页/共48页第12页/共48页X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石 (二)口服胆囊造影：碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩 (三)静脉

6、胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管第13页/共48页第14页/共48页(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PTCPTC）及置管引流术(PTCD)(PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCDPTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。第15页/共48页PTC影像第16页/共48页第17页/共48页(五)内窥镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎第18页/共48页第19页/共

7、48页(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T T管行胆道造影术后：经T T管行胆道造影(七)CT：为无创检查：第20页/共48页第21页/共48页纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况第22页/共48页第23页/共48页第24页/共48页胆石病 胆石病是胆道系统（胆囊和胆管内）发生结石的疾病，是我国的一种常见病，女比男性多一倍。第25页/共48页流行病学 女性，女性，40岁，肥胖或多次妊娠多，肥胖或多次妊娠多见 近年来，胆囊近年来，胆囊结石多于胆管石多于胆管结石，石，胆固醇胆固醇结石多于胆色素石多于胆色素结石石 自然人群自然人群

8、发病率病率10%胆石没有症状即所胆石没有症状即所谓“静止静止结石石”，或很少，或很少症状，症状，仅在尸在尸检或在或在B超超检查时偶然偶然发现，故，故实际发病率病率较临床床为高。高。第26页/共48页胆石的类型 胆固醇胆固醇结石石:v80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观灰灰黄黄色色，椭圆形形，质硬，剖面呈放射状。硬，剖面呈放射状。X线不不显影。影。胆色素胆色素结石石:v75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红素素为主主。外外观棕棕黑黑或或棕棕红色色，多多为泥泥沙沙样，质软而而脆脆，剖剖面面呈呈层状。状。X线不不显影。影。混合性混合性结石石:v60%胆胆囊囊、40%胆胆管管，由由胆胆固固醇醇、胆胆色色素素

9、和和钙盐等等混混合合而而成成。因因含含钙盐较多多，X线显影影(阳性阳性结石石)。第27页/共48页、混合结石混合结石 胆色素结石胆色素结石 胆固醇结石胆固醇结石第28页/共48页胆石分类第29页/共48页第30页/共48页第31页/共48页第32页/共48页胆石病因 胆道感染胆道感染:v大大肠杆杆菌菌产生生-葡葡萄萄糖糖醛酸酸酶，将将胆胆汁汁中中结合合胆胆红素素水水解解成成游游离离胆胆红素素，与与钙结合成不溶于水的胆合成不溶于水的胆红素素钙，沉淀后即成，沉淀后即成为胆色素胆色素结石。石。v感染与梗阻互感染与梗阻互为因果，相互促因果，相互促进。v菌落、虫卵、成虫尸体成菌落、虫卵、成虫尸体成为结石

10、的核心。石的核心。代代谢因素因素:v胆胆汁汁中中胆胆盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例共共存存。胆胆固固醇醇与与胆胆盐之之比比为1:201:30，如如胆胆盐、卵卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增增多多，当当比比例例低低于于1:13时，胆胆固固醇醇便便沉沉淀淀结晶晶形成胆固醇形成胆固醇结石。石。第33页/共48页 90以上胆囊炎属以上胆囊炎属结石性的。石性的。急腹症中急腹症中仅次于次于阑尾炎、尾炎、肠梗阻居第三位梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊炎与胆石症常合并存在。第34页/共48页胆囊结石1、临床表现静止性结石单个大的结石，不易嵌顿，很少发生严重症状，多在进食油是、肉后

11、有轻微消化道症状或右上腹闷胀不适，甚至终身无症状-静止性胆囊结石。第35页/共48页有症状性结石1、胃肠道症状2、胆绞痛 进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。3、Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。第36页/共48页5、胆囊积液6、其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。4、Murphy征：为急性胆囊炎特殊体征。第37页/共48页诊断典型的临床表现+首选首选B超(无创、快速、简便而准确）确诊率95%以上。CT、MRI可提供帮助。第38页/共48页治疗1.胆石对胆囊黏膜的慢性刺激可引起胆囊炎症甚 至癌变，首选的方法治疗是胆囊切除术。2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。第39页/共48页 （1）外科手术 1）胆囊切除术 2）胆囊造口术 3）胆囊切除与胆总管探查术 4）腹腔镜胆囊切除术（LC）（2）体外震波碎石 （3）溶石疗法 用于老年、心血管病不能耐受手术的病人。常用药物为鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸第40页/共48页胆囊切除术第41页/共48页第42页/共48页腹腔镜胆囊切除术第43页/共48页第44页/共48页第45页/共48页第46页/共48页第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页