正常心电图教学幻灯片.ppt

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1、正常心电图教学第1页，共72页，编辑于2022年，星期六简 历w1986-1991 湖南医科大学w1991 毕业后留湘雅医院内科w1996 在日本学习心脏介入诊疗技术w1999 获硕士学位w2000 再次去日本学习心脏介入技术w2003 获博士学位w2005-2006 在美国斯坦福大学做博士后研究第2页，共72页，编辑于2022年，星期六心电生理学发展史w1842 Matteucci C.确定蛙心电活动w1843 EDuBois-Reymond用AP描述心肌收缩w1856 R V koelliker和H Muller首次在病人身上记录到心脏APw1870 G Lippmann 发明毛细管静电计

2、(Capillary electrometer)用来测心电流第3页，共72页，编辑于2022年，星期六ECG 104 yearw1903年荷兰莱顿大学Einthoven发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图electrocardiogram，标志着心电学科的建立。w弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。其方向决定于电流的方向，移动的振幅决定于电流强度，弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，胶片上显不出心电图，要经过冲洗才能阅读，显得不大方便。w1924年，Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。第

3、4页，共72页，编辑于2022年，星期六第5页，共72页，编辑于2022年，星期六第6页，共72页，编辑于2022年，星期六w30年代初，弦线式心电图机才逐渐被电子管式和晶体管放大式心电图机所替代。w80 年 代初 美国Marquette公司首先推出数字化心电图机，从此，心电图进人了数字化，自动化、网络化管理的新时代。w数字化心电图机的优点在于:计算机分析心电图速度快，测量数据精确，多导联同步记录，提高了工作效率，大容量存贮心电信息，1台电脑心电图机可贮存百万份心电图资料，第7页，共72页，编辑于2022年，星期六第8页，共72页，编辑于2022年，星期六第9页，共72页，编辑于2022年，星

4、期六心 电 学 理 论 一、心肌细胞电生理离子学说 阐明了心肌细胞的电生理特性、动作电位的产生原理与心电图的关系，使心电学的理论进展到分子与离子水平，也阐明了药物作用于心脏的机制。丰富了心电图与心血管病学的内容。第10页，共72页，编辑于2022年，星期六第11页，共72页，编辑于2022年，星期六心肌细胞的除极与复极第12页，共72页，编辑于2022年，星期六心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位第13页，共72页，编辑于2022年，星期六二、Einthoven 原理 Einthoven原理是最先形成的重要的心电图理论。他把心脏激动过程中产生的电活动，看成一组电偶，标

5、准导联的3条边组成1个等边三角形，心脏恰好位于等边三角形的中点，产生的电流通过组织传导到体表放置电极，通过心电图机描记出心电波形第14页，共72页，编辑于2022年，星期六w根据三角形原理，可以任意自两个导联测定心电轴。己知=VL一VR,=VF一VR,=VF-VL,所以得+=w Einthoven原理的实际意义在于帮助判断导联线有无接错，导联标记是否正确第15页，共72页，编辑于2022年，星期六wWiLson于40年代提出单极理论，他认为单极导联可以更准确地反映探查电极下局部心肌的电位变化情况。w把探查电极置于右上肢，左上肢及左下肢，分别称为VR,VL,VF导联，负极与中心电端连接。w单极肢

6、体导联描记出来的心电波幅较小，不便于分析测量。w1942年，Goldberge:在此基础上稍加改进，描记出来的心电波形振幅增大50%,而又不影响Wilson提出的单极导联的特性，称为加压单极肢体导联aVR,aVL,aVF。w导联表达方式:aVR探查电极置于右手腕，中心电端与左手和左下肢相连;aVL探查电极置于左手腕，中心电端与右上肢和左下肢相连;avF探查电极与左下肢连接，中心电端与两上肢相连。第16页，共72页，编辑于2022年，星期六ECG导联体系w自人体体表任意两点放置电极都能描记出心电图，因此产生了一百多种心电图导联体系。w各国公认的是应用已久的常规12导联体系:即 1903年，Ein

7、thovcn发明的标准导联I,，1940年，Wilson与1942年Goldberger完善的加压肢 体导联aVR,aVL,aVF与胸导联Vl,V2、V3,V4、V5、V6 必要时加做V7,V8,V9,V3R,V4R与V5R导联第17页，共72页，编辑于2022年，星期六第18页，共72页，编辑于2022年，星期六双极肢体导联-电路连接方式第19页，共72页，编辑于2022年，星期六加压单极肢体导联-电路连接方式第20页，共72页，编辑于2022年，星期六肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的导联轴与六轴系统第21页，共72页，编辑于2022年，星期六LOCATIONOFCHESTELECTRO

8、DESIN4THAND5THINTERCOSTALSPACES:V1:right 4th intercostal spaceV2:left 4th intercostal spaceV3:halfway between V2 and V4V4:left 5th intercostal space,mid-clavicular lineV5:horizontal to V4,anterior axillary lineV6:horizontal to V5,mid-axillary lineWilson采用的单极胸前导联V，一直沿用至今。他认为V1,V2导联比较单纯反映右心室的电位变化，V3导联

9、反映了过渡区电位变化。V4一V6导联反映了左心室的电位变化。第22页，共72页，编辑于2022年，星期六Normal Pathway of Electrical ConductionNormal Pathway of Electrical Conduction第23页，共72页，编辑于2022年，星期六ECG各波段的组成与命名（1）第24页，共72页，编辑于2022年，星期六R波：波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：波：R波之前的负向波波之前的负向波S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波

10、：R 波之后的负向波波之后的负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、sQRS波群的命名原则第25页，共72页，编辑于2022年，星期六ECG各波段的组成与命名（2）第26页，共72页，编辑于2022年，星期六心电图的测量第27页，共72页，编辑于2022年，星期六第28页，共72页，编辑于2022年，星期六第29页，共72页，编辑于2022年，星期六心率的测量心率的测量第30页，共72页，编辑于2022年，星期六Heart Rate In normal sinus rhythm,a resting heart rate of below 60 b

11、pm is called bradycardia and a rate of above 100 bpm is called tachycardia.第31页，共72页，编辑于2022年，星期六各波段振幅和时间的测量第32页，共72页，编辑于2022年，星期六平均额面心电轴概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：w查表法：分别测出导联和导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表w作图法w目测法第33页，共72页，编辑于2022年，星期六第34页，共72页，编辑于2022年，星期六平均心电轴第35页，共72页，编辑于2022年，星期六平均心电轴的临床意义1w心脏解剖位置 横

12、位心电轴可左偏，-30垂位心电轴可右偏，+120w左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右w婴幼儿右室比例大，电轴右偏第36页，共72页，编辑于2022年，星期六平均心电轴的临床意义2w心室内除极顺序下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室w室性心动过速w心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死第37页，共72页，编辑于2022年，星期六（四）心脏循长轴转位w自心尖朝心底部方向观察w顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联w逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联第38页，共72页，编辑于2022年，星期六心脏循长轴转位第39页，共72页，编辑于202

13、2年，星期六心脏循长轴转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人第40页，共72页，编辑于2022年，星期六wLead aVF is the isoelectric lead.The two perpendiculars to aVF are 0 o and 180 o.Lead I is positive(i.e.,oriented to the left).Therefore,the axis has to be 0 o.第41页，共72页，编辑于2022年，星期六wLead aVR is the smallest and isoelect

14、ric lead.The two perpendiculars are-60 o and+120 o.Leads II and III are mostly negative(i.e.,moving away from the+left leg)The axis,therefore,is-60 o.第42页，共72页，编辑于2022年，星期六Bizarre QRS axis:+150o to-90o(i.e.,lead I and lead II are both negative)Consider limb lead error(usually right and left arm reve

15、rsal)Dextrocardia Some cases of complex congenital heart disease(e.g.,transposition)Some cases of ventricular tachycardia 第43页，共72页，编辑于2022年，星期六ST SEGMENT wThe ST segment is that portion of the ECG cycle from the end of the QRS complex to the beginning of the T wave.It represents the beginning of ve

16、ntricular repolarization.The normal ST segment is usually isoelectric(i.e.,flat on the baseline,neither positive nor negative),but it may be slightly elevated or depressed normally(usually by less than 1 mm).Some pathologic conditions such as myocardial infarction(MI)produce characteristic abnormal

17、deviations of the ST segment.The very beginning of the ST segment(actually the junction between the end of the QRS complex and the beginning of the ST segment)is sometimes called the J point.shows the J point and the normal shapes of the ST pares a normal isoelectric ST segment with abnormal ST segm

18、ent elevation and depression.第44页，共72页，编辑于2022年，星期六QT INTERVAL wThe QT interval is measured from the beginning of the QRS complex to the end of the T wave(Fig.2.12).It primarily represents the return of stimulated ventricles to their resting state(ventricular repolarization).The normal values for th

19、e QT interval depend on the heart rate.As the heart rate increases(RR interval*shortens),the QT normally shortens;as the heart rate decreases(RR interval lengthens),the QT interval lengthens.wThe QT interval should be measured in the ECG leads(see Chapter 3)that show the largest-amplitude T waves.Yo

20、u should measure several intervals and use the average value.When the QT interval is long,it is often difficult to measure because the end of the T wave may merge imperceptibly with the U wave.As a result,you may be measuring the QU interval rather than the QT interval.wTable 2.1 shows the upper nor

21、mal limits for the QT interval with different heart rates.Unfortunately,there is no simple rule for calculating the normal limits of the QT interval.第45页，共72页，编辑于2022年，星期六wAbnormal QT interval prolongation in a patient taking quinidine.The QT interval(0.6 second)is markedly prolonged for the heart r

22、ate(65 beats/min)(see Table 2.1).The rate-corrected QT interval(normally 0.44 second or less)is also prolonged(0.63 second).*Prolonged polarization may predispose patients to develop torsade de pointes,a life-threatening ventricular arrhythmia(see Chapter 14).wThe QT interval may also be shortened,f

23、or example,by digitalis in therapeutic doses or by hypercalcemia.Because the lower limits of normal for the QT interval have not been well defined,only the upper limits are given in Table 第46页，共72页，编辑于2022年，星期六U WAVE wThe U wave is a small,rounded deflection sometimes seen after the T wave(see Fig.2

24、.2).As noted previously,its exact significance is not known.Functionally,U waves represent the last phase of ventricular repolarization.Prominent U waves are characteristic of hypokalemia(see Chapter 10).Very prominent U waves may also be seen in other settings,for example,in patients taking drugs s

25、uch as quinidine or one of the phenothiazines or sometimes after patients have had a cerebrovascular accident.The appearance of very prominent U waves in such settings,with or without actual QT prolongation,may also predispose patients to ventricular arrhythmias(see Chapter 14).wNormally the directi

26、on of the U wave is the same as that of the T wave.Negative U waves sometimes appear with positive T waves.This abnormal finding has been noted in left ventricular hypertrophy and myocardial ischemia.第47页，共72页，编辑于2022年，星期六Calculate the heart rate in each of the following examples 第48页，共72页，编辑于2022年，

27、星期六1.Measurements 2.Rhythm Analysis 3.Conduction Analysis 4.Waveform Description 5.ECG Interpretation 6.Comparison with Previous ECG(if any)This method is recommended when reading all 12-lead ECGs.Like the physical examination,it is desirable to follow a standardized sequence of steps in order to av

28、oid missing subtle abnormalities in the ECG tracing,some of which may have clinical importance.The 6 major sections in the method should be considered in the following order:第49页，共72页，编辑于2022年，星期六第50页，共72页，编辑于2022年，星期六P波反映左右心房除极时的电位变化钝圆形，可有轻度切迹振幅肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV宽度不超过0.11s第51页，共72页，编辑于2022年，星

29、期六P波方向：窦性心律 、avF,直立 avR导联 倒置 其它导联直立、倒置、或双相第52页，共72页，编辑于2022年，星期六P-R间期w反映心房开始除极至心室开始除极的时间w正常成人0.12-0.20s第53页，共72页，编辑于2022年，星期六P-R间期nPR正常值0.120.20秒n代表了房室传导时间n年龄越大，心率越慢，P-R间期越长n年龄越小，心率越快，P-R间期越短第54页，共72页，编辑于2022年，星期六QRS波群（I）反映全部心室肌除极的电位变化命名：第一个出现的向上的波为R波，第一个向下的波为Q波，R波后向下的波为S波，S波后再出现向上的波为R波，R波后再出现向下的波为S

30、波正常成人0.06-0.10s波形及电压：V1、V2呈rS形，r1.0mv，V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型，R2.5mv，V3、V4呈RS型，V1-V6R波逐渐增高，S波逐渐变小；aVR可呈QS、rS、rSr、Qr型，r0.5mv,aVL、aVF可 呈qR、Rs、R型，也可呈rS型，RaVL1.2mv,RaVF2.0mv，I、II、III无电轴偏移时，主波均向上，RI1.5mv第55页，共72页，编辑于2022年，星期六w时限：0.06 0.10秒，0.12秒QRS波群(2)wThe QRS width,or interval,represents the time required f

31、or a stimulus to spread through the ventricles(ventricular depolarization)and is normally 0.1 second or less.If the spread of a stimulus through the ventricles is slowed,for example by a block in one of the bundle branches,the QRS width is prolonged.第56页，共72页，编辑于2022年，星期六QRS波群(3)w波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、

32、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)wavR、avL导联可有Q波或q波w、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波第57页，共72页，编辑于2022年，星期六QRS波群(4)w电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mVRav

33、R0.5mVQ波 R波（同导联）第58页，共72页，编辑于2022年，星期六QRS波群(5)wR峰时间（室壁激动时间）：概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V2)0.05s(在V5、V6)第59页，共72页，编辑于2022年，星期六QRS波群（II）各肢导联的每个QRS正向与负向波振幅相加其绝对值不应低于0、5mv,胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0、8mv电轴：QRS波主体向量在额面的指向目测法：I、IIIQRS主波向上，电轴正常（0-90o）I 导联R/S1，电轴右偏，III导联R/S1，电轴左偏 I导联R/S=1，电轴+90o，II导联R/S=1，

34、电轴-30o，III 导联R/S=1，电轴+30o或-150o查表法可查出具体度数查图法：第60页，共72页，编辑于2022年，星期六QRS波群（III）转位：自心尖方向观察，沿心脏长轴旋转V5、V6出现V3、V4的波形（RS），称之为顺针向转位V1、V2出现V3、V4的波形（RS），称之为逆针向转位第61页，共72页，编辑于2022年，星期六正常心电图胸前导联QRS波群特点第62页，共72页，编辑于2022年，星期六S-T段QRS波群终点至T波起点间的线段正常为一等电位线，V1-V3上抬0.3mv，其余导联0.1mv，任一导联下移0.05mv偏移形态：弓背向上，弓背向下上抬，近似水平型，水平

35、型，下垂型下移第63页，共72页，编辑于2022年，星期六ST segment depression is often characterized as horizontal,upsloping,or downsloping 第64页，共72页，编辑于2022年，星期六第65页，共72页，编辑于2022年，星期六第66页，共72页，编辑于2022年，星期六T波心室复极波大多与QRS主波方向一致大于同导联R波的1/10形态有直立、低平、双向、倒置、冠状T等In the normal ECG(see below)the T wave is always upright in leads I,II,

36、V3-6,and always inverted in lead aVR.The other leads are variable depending on the direction of the QRS and the age of the patient.第67页，共72页，编辑于2022年，星期六T WAVE wThe T wave represents part of ventricular repolarization.A normal T wave has an asymmetric shape;that is,its peak is closer to the end of t

37、he wave than to the beginning.When the T wave is positive,it normally rises slowly and then abruptly returns to the baseline.*When it is negative,it descends slowly and abruptly rises to the baseline.The asymmetry of the normal T wave contrasts with the symmetry of T waves in certain abnormal condit

38、ions such as MI and a high serum potassium level.第68页，共72页，编辑于2022年，星期六正常T波第69页，共72页，编辑于2022年，星期六第70页，共72页，编辑于2022年，星期六Q-T间期心室除极和复极全过程所需时间正常范围：0.32-0.44sBazetts Formula:QTc=(QT)/SqRoot RR(in seconds)第71页，共72页，编辑于2022年，星期六 U波意义不完全清楚，多认为代表后继 电位影响与同导联T波方向一致小于同导联T波的1/2正常状态V3最清楚wSome patients with LQTS(see below:Lead V6 shows giant negative TU fusion wave in patient with LQTS;a prominent upright U wave is seen in Lead V1)第72页，共72页，编辑于2022年，星期六