肺和胸膜心脏检查.pptx

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1、1 肺和胸膜肺和胸膜第1页/共131页2 一、视诊（一）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律第2页/共131页3 呼吸运动：由膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成，受中枢神经和神经反射的调节而实现。观察呼吸的方式和有无呼吸困难。第3页/共131页4呼吸方式：腹式呼吸和胸式呼吸：男性和儿童以前者为主，女性以后者为主。胸式呼吸受限肺、胸膜和胸廓病变，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等。腹式呼吸受限腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。第4页/共131页5 呼吸困难：吸气性呼吸困难上呼吸道阻塞（如气管异物），气流进肺困难，吸气时间延长，胸腔内负压增高，形成“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙

2、）；呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞，气流呼出不畅，呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。第5页/共131页6呼吸频率：正常成人静息时1620次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿44次/分，随年龄增长而渐变慢。1呼吸过速：超过24次/分。发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰。体温升高1，呼吸增加4次/分。2呼吸过缓：低于12次/分。使用麻醉剂、镇静药，颅内压增高。第6页/共131页7 3呼吸深度变化：浅快肺炎、胸膜炎、胸水、气胸、腹水等；深快运动、紧张、情绪激动(过度通气可造成呼吸性碱中毒）；深而慢（Kussmaul呼吸）代谢性酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症）。第7页/共131页8 呼吸节律

3、：正常静息状态时基本匀齐。1.潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸，浅慢深快浅慢呼吸暂停，周而复始。周期长30秒2分，暂停530秒。2间停呼吸：Biots呼吸。几次有规律的呼吸后，突然停止，再开始呼吸，周而复始。第8页/共131页9上两种呼吸均为呼吸中枢严重抑制的表现（二氧化碳积聚刺激呼出，刺激解除呼吸暂停二氧化碳再积聚），多发生与脑炎、脑膜炎、颅内压增高等中枢神经系统病变和糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。尤其是间停呼吸更为严重，常在临终前发生。第9页/共131页103抑制性呼吸：因疼痛而吸气突然中断，见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、严重胸外伤等。4叹息样呼吸：正常呼吸节律中加入一

4、次深大呼吸，并伴叹息声。见于神经官能症、精神紧张、抑郁症等。第10页/共131页11二、触诊 胸廓扩张度触诊 触觉语音震颤 胸膜摩擦感第11页/共131页12 胸廓扩张度触诊：检查胸廓随呼吸的运动幅度，两侧对比。检查方法：面对病人，前胸拇指中线相遇(剑突水平)，手指撒开，手掌置于前侧胸壁。后胸两手平置。一侧扩张受限：大量胸水、气胸、胸膜增厚、肺不张。第12页/共131页13 触觉语音震颤：语音通过呼吸道传到胸壁引起的震动，由手触及，称触觉语音震颤。检查方法：两手掌或手掌尺侧放对称部位，发“yi”音，自上至下，从内到外比较。影响因素：发音强弱，气管通畅，肺泡含气多少，胸壁厚薄。正常差别：上胸（距

5、气管近）较下胸（肺底）强；男性较女性强；瘦者较胖者强；右胸上部（气管粗端）较左胸上部强。第13页/共131页141语颤减弱：肺气肿含气过多；阻塞性肺不张支气管阻塞；大量胸水或气胸；胸膜肥厚；胸壁皮下气肿。2语颤增强：肺实变（语颤传导良好）大叶性肺炎实变期、肺梗塞；肺空洞（共鸣）空洞性肺结核。第14页/共131页15 胸膜摩擦感：手掌紧贴前胸壁或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动，有皮革摩擦的感觉，前侧胸下部易触及，吸气末或呼、吸两相，见于纤维素性胸膜炎（纤维蛋白沉着，胸膜表面粗糙摩擦而成）。第15页/共131页16三、叩诊 叩诊的方法 影响叩诊音的因素 叩诊音的分类 正常叩诊音 胸部异常叩诊音 第

6、16页/共131页17 叩诊的方法1间接叩诊法：常用，一手中指1、2指节置于目标位（叩诊板），另一手中指弯曲垂直叩击（叩诊锤）前一手中指第二节指骨前端。2直接叩诊法：用中指掌侧或手指并拢以齐指腹对胸壁进行直接叩诊。叩诊注意点：自上而下、平行肋骨、力量均匀、腕关节运动。第17页/共131页18 影响叩诊音的因素：组织厚薄、含气多少、有无积液。变浊：肥胖、肌肉发达、乳房周围、水肿、胸腔积液等；变清（音调变高）：深吸气、肺气肿、肺大泡等。第18页/共131页19 叩诊音的分类：1.清音：音调较低（频率100128次/分），振动持续时间较长，是正常肺部叩诊音，表明弹性、含气量、密度正常；2.鼓音：音响

7、较清音强，振动时间长，叩诊含气较多的空腔器官时出现，如正常胃泡区。病理上见于肺空洞、气胸、气腹等；第19页/共131页203.过清音：介于清音和鼓音之间，音调较清音低，音响较清音强，临床上见于肺组织含气增多肺气肿；4.浊音：音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音，正常见于心、肝等实质脏器被肺组织遮盖区，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺组织含气量减少，如肺炎等；第20页/共131页215实音：音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短，正常见于实质器官无肺组织遮盖，如心和肝脏的绝对浊音区。病理上见于大量胸水、肺实变。比较：（音调）实音浊音清音过清音鼓音（音响和持续时间）浊鼓音：肺

8、泡壁松弛，肺泡含气量减少，叩诊兼有浊音和鼓音特点。见于肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。第21页/共131页22 正常叩诊音1正常胸部叩诊音：为清音，其强弱和高低与肺含气量多少、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关。前胸上部较下部浊；右肺上部较左肺上部浊；背部较前胸浊；右侧腋下较左侧腋下（Traubes鼓音区）浊。第22页/共131页232肺界的叩诊肺上界：在锁骨上窝区，由斜方肌前缘中央分别向外和向内叩至浊音区。正常约5cm，称Kronig峡，右侧稍窄（右肺尖低及肌肉发达）。肺上界变窄或叩浊：肺尖结核、纤维化、萎缩；肺上界变宽或过清音：肺气肿。第23页/共131页24第24页/共131页25第25

9、页/共131页26肺前界：左肺前界即心脏的绝对浊音界，相当于胸骨旁线46肋间隙的位置；右肺前界在右胸骨线的位置。浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤；浊音区缩小：肺气肿。第26页/共131页27肺下界：平静呼吸时，锁骨中线6肋间隙；腋中线8肋间隙；肩胛线10肋间隙；矮胖上升1肋间隙，瘦长下降1肋间隙。肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂；肺下界上升：肺不张、腹内压上升腹水、肿瘤、肝脾肿大。第27页/共131页28第28页/共131页29第29页/共131页303肺下界的移动范围：相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法：锁骨中线、腋中线和肩胛线，每线上先平静呼吸叩出肺下界，在分别作深吸气和深呼气，

10、屏气时叩诊。从上到下，由清到浊，叩出最高点和最低点，两者距离即是。正常范围：68cm；第30页/共131页31移动度减弱：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺炎、肺水肿等；移动度消失：膈神经麻痹；不能叩出：大量胸水、气胸、广泛胸膜增厚粘连。第31页/共131页32 胸部异常叩诊音：正常清音区范围出现了浊音、实音、过清音或鼓音。其具体类型取决于病变的性质范围的大小及部位的深浅。距胸部皮肤5cm以上、直径小于3cm的病变，不易发现叩诊音的变化。第32页/共131页33变浊或变实：病变含气少（炎症、不张、结核、梗塞、水肿、硬化）或不含气（肿瘤、肺包虫或囊虫病）及胸水、胸膜肥厚等；过清音：肺气肿；鼓音：气胸、

11、空洞；如空洞巨大，位置表浅且壁光滑或张力性气胸，叩诊则呈金属性鼓音（空瓮音）。第33页/共131页34 中等量胸腔积液的叩诊特征：积液区浊或实音；Damoiseau曲线：后胸部积液上方清浊音交界的弓形线，高点在腋后线，低点在对侧的脊柱旁；Garland三角区：在Damoiseau曲线上方，患侧脊柱旁，呈倒三角形的浊鼓音区，积液将肺推向肺门所至；第34页/共131页35Skoda叩响：前胸部浊音界上方近肺门处的浊鼓音区，形成机制同Garland三角区；Grocco三角区：Damoiseau曲线延长至健侧，与脊柱、肺下界形成的三角形浊音区。与积液推移纵膈有关。第35页/共131页36四、听诊正常呼

12、吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音第36页/共131页37 要点：坐或卧位；全面（肺尖开始，从上到下，前、侧、后）；上下、左右对比；平静呼吸、深呼吸或咳嗽后。第37页/共131页38（一）正常呼吸音 1支气管呼吸音：产生：空气通过声门、气管、主支气管特征：高调、响亮，类似抬舌发“ha”音；吸气时间短呼气时间长（1：3）；正常听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及1、2胸椎附近。第38页/共131页39 2支气管肺泡呼吸音产生：支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音；特征：吸气与肺泡呼吸音相似，但调高响亮；呼气与支气管呼吸音相似，但音调低、强度弱。呼气时间与吸气时间相当（1：1）。正常

13、听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后。第39页/共131页403肺泡呼吸音：产生：空气进出细支气管和肺泡，肺泡松弛紧张松弛改变，由这种肺泡弹性的变化和气流的震动而产生；特征：低调、柔和吹风样的“fu-fu”声，吸气较呼气时的音响强、音调高、时相长（3：1）；第40页/共131页41正常听诊部位：大部分肺野。强弱与性别、年龄、呼吸深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄有关。男性较女性强呼吸运动强，皮下脂肪少；儿童较老年强胸壁薄，肺泡弹性好；瘦者较胖者强；乳下腋下肩胛下强胸壁薄。第41页/共131页42 3种正常呼吸音的比较 特征 支气管 支气管肺泡 肺泡 呼吸音 呼吸音 呼吸

14、音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性质 管样 管样沙沙声 轻柔沙沙声 正常 听诊区 胸骨柄 主支气管 大部肺野第42页/共131页43 异常呼吸音正常呼吸音性质或部位发生改变。1异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失：机制：气流量减少、流速减慢、呼吸音传导障碍；可发生于局部、单侧或两肺。原因：胸廓活动受限：胸痛、骨折等；呼吸肌疾患：重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌痉挛；支气管阻塞：炎症、异物等；肺膨胀受限：胸水、气胸；腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤。第43页/共131页44 肺泡呼吸音增强：机制：气流量增多、流速加快；原因：双侧见于呼吸运动及通气功能增强

15、，如运动、发热、贫血、酸中毒等；一侧肺呼吸音增强为对侧肺病变，健侧代偿。呼气音延长：见于呼气的阻力增加（如下呼吸道的阻塞、痉挛或狭窄）或呼气的动力减弱（如肺气肿弹性降低）；第44页/共131页45 断续性呼吸音：局部肺炎或支气管狭窄，空气进入肺泡不均匀，呼吸音断断续续，见于肺结核和肺炎等。因有短暂的不规则间隙，有称“齿轮呼吸音”。要与寒冷、疼痛、紧张时断续性肌肉收缩的附加音鉴别。粗糙呼吸音：炎症或水肿使支气管粘膜不光滑，呼吸音粗糙，见于支气管或肺炎早期。第45页/共131页46 2异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音。肺组织实变：组织致密，传音好，其部位、范

16、围、强度取决于病变的部位、大小、深浅。大叶性肺炎实变期其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。，第46页/共131页47 肺内大空腔：前提是与支气管相通，产生共鸣，传至体表，常见于肺脓肿和空洞型肺结核；压迫性肺不张：造成肺组织致密，有利于支气管音的传导，在胸水的上方有时可听到，通常强度弱而遥远。第47页/共131页48 3异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音。产生机制：肺实变的范围小且与正常肺组织混合存在，或者肺实变部位深并被正常组织所覆盖。见于支肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方肺膨胀不全等。第48页/共131页49 啰音：正常呼吸音外的附加音，正常不存在。按性

17、质分类：1湿啰音：由于气体通过呼吸道内的分泌物形成水泡破裂的声音（水泡音），或由于陷闭的肺泡或小支气管在充气时重新张开产生（爆裂音）。湿啰音的特点：吸气时明显，部位及性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。第49页/共131页50湿啰音的分类 强度分类：响亮性湿啰音：声音响亮，病变周围传导良好，如肺炎实变、肺脓肿或肺结核空洞。非响亮性湿啰音：声音低，表明病变周围有正常肺组织包围，影响声音传导。第50页/共131页51 性质分类：粗湿啰音：大水泡音，发生于气管、主支气管、空洞部位，吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿、空洞。昏迷或濒死患者因无力排痰，大量分泌物积聚于气管形成的粗湿啰音

18、，称痰鸣音，不用听诊器也可闻及；中湿啰音：中水泡音，发生于中等大小的支气管，吸气中期。见于支气管炎、支肺炎；第51页/共131页52细湿啰音：小水泡音，发生于小支气管，吸气晚期。见于细支气管炎、支肺炎、肺瘀血、肺梗塞等。捻发音：高调、高频率、极细而均匀一致的湿啰音（爆裂音），如捻发，多在吸气终末听及，为由于分泌物而互相粘着陷闭的细支气管和肺泡在吸气时被气流冲开而发生。见于细支气管和肺泡炎症或充血。老年人或长期卧床肺底时可闻及，深呼吸或咳嗽后可消失。第52页/共131页532干啰音：哮鸣音。气流通过狭窄的气管、支气管形成湍流产生。支气管狭窄的原因有：炎症粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛

19、；管腔内肿瘤或异物；管壁外肿大的淋巴结或纵膈肿瘤压迫。干啰音的特点：音调高，持续时间长，吸气呼气均可闻及，呼气时明显，部位、强度、性质易变。喘鸣音发生在大气道，不用听诊器可闻及。第53页/共131页54 干啰音的分类：高调干啰音：又称哨笛音，音调高，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性，发生在细小支气管；低调干啰音：又称鼾音，音调低，呈呻吟声或鼾声的性质，发生在气管或大支气管。广泛的干啰音常见于支气管哮喘、心源性哮喘、支气管炎；局限性干啰音见支气管内膜结核或肿瘤造成的局部支气管狭窄。第54页/共131页55 语音共振：产生方式与触觉语颤基本相同，患者发“yi”长音，用听诊器在胸壁听。正常情况

20、下不很清晰，音节也含糊。语音共振通常在气管和支气管处最响，肺底较弱。1语音共振减弱：见于支气管阻塞、胸水、胸膜肥厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿；第55页/共131页56 2.语音共振增强 支气管语音：语音共振增强而清晰，见于肺实变，常同时伴语颤增强、叩浊及病理性支气管呼吸音；胸语音：更响定、近耳的支气管语音，言语清晰，容易听及，见于大范围肺实变；羊鸣音：响亮且性质发生改变，带有鼻音性质，如羊叫声。说“yi-yi-yi”时，听到“a-a-a”声。出现在胸水上方肺受压的区域；耳语音：耳语声发“yi-yi-yi”，正常听诊微弱，肺实变时可清楚听到。第56页/共131页57 胸膜摩擦音：胸膜面粗糙摩擦产生

21、的声音。1特征：如一手掩耳，另一手指摩擦手背的声音，呼吸两相，尤其吸气末和呼气初明显，十分近耳，屏气消失，听诊器加压增强；2部位：在前下侧胸壁易听及（呼吸动度大）；3原因：纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症。胸水多时消失。在纵膈胸膜炎时，于呼吸和心脏搏动时均可听到。第57页/共131页58 (二二)心脏心脏第58页/共131页59检查所需基本条件环境安静环境安静 利于听诊利于听诊光线适当光线适当 来自患者左侧来自患者左侧 便于视诊便于视诊病人卧位，医生立于其右病人卧位，医生立于其右 （必要时左侧卧位、坐位前倾等）（必要时左侧卧位、坐位前倾等）第59页/共131页60心脏物理检查的意义全身

22、体检的重要部分全身体检的重要部分 视、触、叩、听视、触、叩、听 必不可少必不可少（尽管现代技术众多）（尽管现代技术众多）第60页/共131页61检查所需基本条件听诊器选择听诊器选择适耳适耳钟型钟型/鼓型鼓型 胸件胸件 钟型：低调声音（二尖瓣钟型：低调声音（二尖瓣DRMDRM）鼓型：滤过部分低音调声音鼓型：滤过部分低音调声音 适于听高音调声音适于听高音调声音 （主动脉瓣舒张期叹气样杂音）（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）第61页/共131页62一、心脏视诊一、心脏视诊（一）心前区隆起（一）心前区隆起（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动第62页/共131页63心脏视诊心脏

23、视诊心前区隆起心前区隆起 心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘3、4、5肋间肋间/胸骨下段胸骨下段 儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天/后天的心脏增大后天的心脏增大 （尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓 常见原因常见原因 先心病、风心病伴右室增大、先心病、风心病伴右室增大、心包积液心包积液第63页/共131页64心脏视诊心脏视诊心尖搏动（一）心尖搏动（一）主要为左室搏动主要为左室搏动心脏收缩心脏收缩 心尖向前冲击前胸壁心尖向前冲击前胸壁 肋间软组织向外搏动肋间软组织向外搏动第64页/共131页65心脏视诊心脏视诊心尖搏动（二）心尖搏动（二）1.1.正常心尖搏动正

24、常心尖搏动位置：第位置：第5 5肋间，左锁骨中线内肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm范围：范围：2.0-2.0-2.5cm2.5cm“掩盖掩盖”因素：胸壁厚因素：胸壁厚/肺气肿肺气肿/女性乳房女性乳房第65页/共131页66心脏视诊心脏视诊心尖搏动（三）心尖搏动（三）观察内容位置、强弱、范围、节律、观察内容位置、强弱、范围、节律、频率有无异常频率有无异常 部分正常人见不到心尖搏动部分正常人见不到心尖搏动第66页/共131页67心脏视诊心脏视诊心尖搏动（四）心尖搏动（四）2.1心尖搏动移位心尖搏动移位横膈位置（心外因素）横膈位置（心外因素）向上外移位向上外移位 第四肋间左锁骨

25、中线外第四肋间左锁骨中线外 生理：肥胖生理：肥胖/妊娠妊娠 心脏横位心脏横位 病理：腹水病理：腹水/腹腔肿瘤腹腔肿瘤 向内下移位向内下移位 第六肋间第六肋间 生理：体瘦生理：体瘦 病理：肺气肿病理：肺气肿第67页/共131页68心脏视诊心脏视诊心尖搏动（五）心尖搏动（五）2.2 心尖搏动移位心尖搏动移位纵隔位置（心外因素）纵隔位置（心外因素）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏心脏/心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏心脏/心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧第68页/共131页69心脏视诊

26、心脏视诊心尖搏动（六）心尖搏动（六）2.3 2.3 心尖搏动移位心尖搏动移位-移至锁骨中线外移至锁骨中线外 心脏增大心脏增大 （排除心外因素）（排除心外因素）右室大：向左移位（略向上）右室大：向左移位（略向上）顺钟向顺钟向 左左 左室大：向左下移位左室大：向左下移位 双室大：左下双室大：左下 心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大 右位心：右侧，与正常搏动位对称右位心：右侧，与正常搏动位对称第69页/共131页70心脏视诊心脏视诊心尖搏动（七）心尖搏动（七）3.3.强度强度 /范围改变范围改变 3.1 3.1 增强增强 范围大范围大 生理生理 胸壁薄或肋间宽胸壁薄或肋间宽 剧烈运动剧烈运动 /情

27、绪激动情绪激动 病理病理 高烧、贫血、甲亢、左室肥大高烧、贫血、甲亢、左室肥大第70页/共131页71心脏视诊心脏视诊心尖搏动（八）心尖搏动（八）3.2 3.2 减弱减弱 范围变小范围变小 生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄肋间窄 病理病理 扩张型心肌病扩张型心肌病 MIMI（心肌收缩力下降）（心肌收缩力下降）心包积液心包积液 /缩窄性心包炎（心脏与缩窄性心包炎（心脏与 前胸壁距离增大）前胸壁距离增大）肺气肿肺气肿 左气胸左气胸 /胸水胸水 不一定代表心脏收缩功能下降不一定代表心脏收缩功能下降第71页/共131页72心脏视诊心脏视诊异常搏动（一）异常搏动（一）1.1.胸骨

28、左缘胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 2.2.剑突下搏动剑突下搏动第72页/共131页73心脏视诊心脏视诊异常搏动（二）异常搏动（二）1.1.胸骨左缘胸骨左缘3 3(2)(2)4 4肋间搏动肋间搏动 右心室持久压力负荷右心室持久压力负荷 右室肥大右室肥大第73页/共131页74心脏视诊心脏视诊异常搏动（三）异常搏动（三）2.2.剑突下搏动剑突下搏动 右室收缩期搏动右室收缩期搏动 肺气肿或右室肥大肺气肿或右室肥大 腹主动脉搏动腹主动脉搏动 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 消瘦者消瘦者 正常腹主动脉搏动正常腹主动脉搏动 心脏垂位时右心室搏动心脏垂位时右心室搏动第74页/共131页75心脏视诊心脏视诊异常

29、搏动（四）异常搏动（四）2.12.1剑下搏动的鉴别剑下搏动的鉴别 右心室搏动右心室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动深吸气深吸气 搏动搏动 搏动搏动手指平放从剑下手指平放从剑下向上压入前胸壁向上压入前胸壁 冲击手指末端冲击手指末端 冲击手指掌面冲击手指掌面 后方后方第75页/共131页76二、心脏触诊二、心脏触诊与望诊同时进行，效果互补与望诊同时进行，效果互补内容：心尖搏动和心前区异常搏动内容：心尖搏动和心前区异常搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感第76页/共131页77心脏触诊心脏触诊方法方法触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩

30、小至用手掌尺侧（小鱼际）然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指与无名指指腹并拢同时触或食指、中指与无名指指腹并拢同时触 诊诊,以确定心尖搏动的准确位置、强度与以确定心尖搏动的准确位置、强度与 有无抬举性。可用单一食指指腹确认位置。有无抬举性。可用单一食指指腹确认位置。触震颤触震颤/心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际 触诊确定震颤部位和时相。触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感心包摩擦感前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末第77页/共131页78心脏触诊心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 比视诊更准确比视诊更准确 帮助确定

31、帮助确定S1：心尖搏动冲击胸壁：心尖搏动冲击胸壁=心室心室 收缩开始收缩开始 确定心尖确定心尖/心前区抬举性搏动心前区抬举性搏动:心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有 力，较局限搏动，使手指尖端抬起力，较局限搏动，使手指尖端抬起 且持续至且持续至S2开始。开始。心尖搏动范围心尖搏动范围 左室肥厚体征左室肥厚体征第78页/共131页79心脏触诊心脏触诊（二）震颤（二）震颤 （thrill）触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感猫喘猫喘 器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据无功能性无功能性 （常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病

32、与瓣口狭窄，关 闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤）机制：同杂音机制：同杂音 血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形 成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜/血管壁血管壁/心腔壁振动心腔壁振动 传至胸壁传至胸壁第79页/共131页80心脏触诊心脏触诊震颤震颤 触诊：对低频振动敏感触诊：对低频振动敏感 听诊：对高频振动敏感听诊：对高频振动敏感 触诊有振颤时，多可听到杂音触诊有振颤时，多可听到杂音第80页/共131页81心脏触诊心脏触诊震颤震颤检查程序检查程序 首先确定部位与来源（瓣膜、大血管首先确定部位与来源（瓣膜、大血管 或间隔缺损）或间隔缺损）其次确定时相（收缩期其次确定时相

33、（收缩期/舒张期舒张期/连续连续 性）性）最后分析临床意义最后分析临床意义第81页/共131页82 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位部位 时相时相 常见病变常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 连续性连续性 动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）心尖区心尖区 舒张期舒张期

34、二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）第82页/共131页83心脏触诊心脏触诊（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 心前区（胸骨左缘心前区（胸骨左缘4肋间为主）肋间为主）收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感 收缩期：前倾体位，呼气末更明显收缩期：前倾体位，呼气末更明显 急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙,心脏收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，心脏收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸壁传至胸壁 摩擦感摩擦感 渗液增多渗液增

35、多 脏脏/壁层分开壁层分开 摩擦感消失摩擦感消失第83页/共131页84心脏触诊（四）震荡：用手于心前区触知的一种短促的拍击感（提示的内容均要听诊证实，无实际临床意义）略第84页/共131页85三、心脏叩诊三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状目的：确定心界大小及形状心浊音区心浊音区 相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分 绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分心界：心脏相对浊音区，反映心脏实际大小心界：心脏相对浊音区，反映心脏实际大小第85页/共131页86心脏叩诊心脏叩诊方法方法 左手中指叩诊板指 平置于心前区拟叩诊部位，其他四指 不应接触

36、胸壁，以免影响胸壁振动 受检者坐位：板指与肋间垂直 平卧：板指与肋间平行 右手中指叩击板指 籍右腕关节活动 声音：清 浊 确定心界第86页/共131页87心脏叩诊心脏叩诊顺序顺序先左后右先左后右 左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外2-3cm开始，开始，逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至2肋间肋间由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向由外向内由外向内 上叩至上叩至2肋间肋间 标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸 骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离第87页/共131页88心脏叩诊心脏叩诊 正常心浊音界正

37、常心浊音界 左界自左界自2肋间起向外渐成外凸弧形肋间起向外渐成外凸弧形 直至直至5肋间肋间 右界各肋间与胸骨右缘一致右界各肋间与胸骨右缘一致 仅仅4肋间稍向右超出肋间稍向右超出 正常成人相对浊音界正常成人相对浊音界(标示方法标示方法)胸骨中线胸骨中线 心浊音界缘（心浊音界缘（cm）标示胸骨中线标示胸骨中线 左锁骨中线间距左锁骨中线间距第88页/共131页89 正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界 右界（右界（cm）肋间肋间 左界（左界（cm）23 2 3 23 3.5 4.5 34 5 6 7 9 第89页/共131页90心脏叩诊心脏叩诊心浊音界各部组成心浊音界各部组成左界左界自第自第2肋

38、间起肋间起 右界右界 2肋间肋间=肺动脉段肺动脉段 =升主升主A/上腔上腔V 3肋间肋间=左心耳左心耳 =右心房（右心房（3肋以下）肋以下）4、5肋间肋间=左心室左心室上界上界 =第第3肋骨前端下缘以上肋骨前端下缘以上下界下界 =右室与左室心尖部组成右室与左室心尖部组成心底部浊音区：第心底部浊音区：第2肋间以上肋间以上 相当于主动脉结和肺动脉段相当于主动脉结和肺动脉段心腰：主动脉与左室交接处向内凹陷心腰：主动脉与左室交接处向内凹陷第90页/共131页91心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影第91页/共131页92心脏叩诊心脏叩诊 心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 心浊音界扩大心

39、浊音界扩大 心脏本身病变心脏本身病变 心外因素心外因素 心脏移位心脏移位第92页/共131页93心脏叩诊心脏叩诊心浊音界扩大心浊音界扩大心外因素心外因素大量胸水大量胸水/气胸气胸 心界移向健侧心界移向健侧胸膜增厚胸膜增厚/肺不张肺不张 心界移向患侧心界移向患侧大量腹水大量腹水/腹腔肿瘤腹腔肿瘤 心脏横位，心界心脏横位，心界 向左增大向左增大第93页/共131页94心脏叩诊心脏叩诊心浊音界扩大心浊音界扩大 心脏病变心脏病变 （一）（一）左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主动脉瓣关闭不全，高心）（主动脉瓣关闭不全，高心）“主动脉型心脏主动脉型心脏”右心室大

40、：轻度时绝对浊音界右心室大：轻度时绝对浊音界 ，相对浊音界无明显，相对浊音界无明显 显著显著 心界向左右心界向左右 顺钟向转位顺钟向转位 向左大为主，不向下向左大为主，不向下 （单纯二尖瓣狭窄，肺心）（单纯二尖瓣狭窄，肺心）第94页/共131页95主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）第95页/共131页96心脏叩诊心脏叩诊心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变 （二）（二）左、右心室大：向两侧增大左、右心室大：向两侧增大（普大型）（普大型）左界向左下大左界向左下大 扩张型心肌病扩张型心肌病/克山病克山病第96页/共131页97心脏叩诊心脏叩诊心浊音界扩大心浊音

41、界扩大心脏病变（三）心脏病变（三）左房左房 +肺动脉段扩张肺动脉段扩张 左房显著左房显著 ：胸骨左缘：胸骨左缘3肋间心浊音界肋间心浊音界 （心腰消失）（心腰消失）左房大左房大+肺动脉段凸出：梨形心肺动脉段凸出：梨形心 胸骨左缘胸骨左缘2、3肋间心浊音界肋间心浊音界 心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄“二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏”第97页/共131页98二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）第98页/共131页99心脏叩诊心脏叩诊心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变（四）心脏病变（四）心包积液：向两侧大心包积液：向两侧大 随体位变随体位变 坐位坐位 三角形烧瓶

42、状三角形烧瓶状 卧位卧位 心底部浊音界增宽心底部浊音界增宽 升主动脉瘤升主动脉瘤/主动脉扩张主动脉扩张 胸骨右缘胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽 常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动第99页/共131页100四、心脏听诊四、心脏听诊心脏物理诊断心脏物理诊断 重点重点 /难点难点 心率、节律、心音变化、额外心音、杂音心率、节律、心音变化、额外心音、杂音提供解剖诊断（瓣膜病提供解剖诊断（瓣膜病 /先天性心脏病）先天性心脏病）病理生理分析病理生理分析心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断 /鉴别诊断鉴别诊断第100页/共131页101心脏听诊心脏听诊瓣膜听诊区瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的心

43、脏各瓣膜开放与关闭时所产生的 声音传导至体表最易听清的部位声音传导至体表最易听清的部位 与瓣膜解剖部位不完全一致与瓣膜解剖部位不完全一致第101页/共131页102心脏听诊心脏听诊瓣膜听诊区（瓣膜听诊区（5 5个）个）二尖瓣区：心尖搏动最强点（心尖区）二尖瓣区：心尖搏动最强点（心尖区）肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间（胸骨左缘第三肋间（Erb区）区）三尖瓣区：胸骨下端左缘三尖瓣区：胸骨下端左缘 （胸骨左缘（胸骨左缘4、5肋间）肋间）第102页/共131页103

44、第103页/共131页104心脏听诊心脏听诊顺序顺序 心尖区心尖区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区第104页/共131页105心脏听诊心脏听诊内容（一）内容（一）1.心率心率2.心律心律第105页/共131页106心动周期图心动周期图第106页/共131页107心脏听诊心脏听诊内容（二）内容（二）3.心音（心音（Cardiac Sound）共共4个个 S1 S2 S3 S4 正常情况正常情况 S1 S2 S3 可在青少年闻及可在青少年闻及 S4 一般听不到一般听不到 S4多属病理情况多属病理情况第107页/共131页108心脏

45、听诊心脏听诊内容（三）内容（三）3-1 S1音调低钝、强度较响、历时较长音调低钝、强度较响、历时较长 心尖部最响，与心尖搏动同时出现心尖部最响，与心尖搏动同时出现 出现于心室等容收缩期（出现于心室等容收缩期（心室收缩开始心室收缩开始），），约在约在QRS起始后起始后0.02-0.04秒秒 产生机制产生机制瓣膜起源学说瓣膜起源学说 二尖瓣和三尖瓣突然关闭二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶紧张产生振动瓣叶紧张产生振动第108页/共131页109心脏听诊心脏听诊内容（四）内容（四）3-2 S2 音调高而脆，较音调高而脆，较S1弱，历时较短，弱，历时较短，心底部最响心底部最响 出现于心室等容舒张期（出现于心

46、室等容舒张期（心室舒张开始心室舒张开始），），在在T波终末或稍后波终末或稍后 产生机制产生机制血流在主血流在主/肺动脉内突然减速肺动脉内突然减速 和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动 主动脉瓣关闭在前主动脉瓣关闭在前主动脉瓣成分主动脉瓣成分 肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣关闭在后肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分第109页/共131页110心脏听诊心脏听诊内容（五）内容（五）3-3 S3 音调低钝，重浊，强度弱，持续短，音调低钝，重浊，强度弱，持续短，在心尖部及其内上方，卧位在心尖部及其内上方，卧位 时清楚时清楚 出现于心室快速充盈期之末，距出现于心室快速充盈期之末，距S2后后 0.12-

47、0.18秒秒产生机制：心室快速充盈末，血流冲击室壁，产生机制：心室快速充盈末，血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张振动所致。腱索和乳头肌突然紧张振动所致。第110页/共131页111心脏听诊心脏听诊内容（六）内容（六）3-4 S4 低调、沉浊、弱低调、沉浊、弱 出现于心室舒张末期，出现于心室舒张末期，S1之前之前0.1秒秒 （收缩期前）（收缩期前）产生机制产生机制 心房收缩使房室瓣及其心房收缩使房室瓣及其 相关结构（瓣膜、瓣环、相关结构（瓣膜、瓣环、腱腱 索和乳头肌索和乳头肌房室瓣装置）房室瓣装置）突然紧张振动突然紧张振动第111页/共

48、131页112心脏听诊心脏听诊内容（七）内容（七）判定判定S1与与S2心脏听诊的基础心脏听诊的基础 确定杂音或额外心音所处心动周期时相确定杂音或额外心音所处心动周期时相 S1 S2 =收缩期收缩期 S2 S1 =舒张期舒张期第112页/共131页113心脏听诊心脏听诊内容（八）内容（八）S1 与与 S2的鉴别的鉴别 S1 S2音调音调 低低 高高时限时限 长长 短短最响部位最响部位 心尖心尖 心底心底 S1 S2 距离距离 S2 S1 S1 与心尖与心尖/颈动脉搏动一致颈动脉搏动一致 心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行心尖部难以区分时，先听心底部，再向心尖移行第113页/共131页11

49、4心脏听诊心脏听诊内容（九）内容（九）4.心音改变及其临床意义心音改变及其临床意义（1）心音强度改变）心音强度改变（2）心音性质改变）心音性质改变（3）心音分裂）心音分裂第114页/共131页115心脏听诊心脏听诊内容（十）内容（十）4-1心音强度改变心音强度改变 S1强度改变强度改变 S1增强增强：常见于二尖瓣狭窄：常见于二尖瓣狭窄 机制：心室充盈减少减慢，心室开始收缩时机制：心室充盈减少减慢，心室开始收缩时 二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心 室收缩时间短，左室内压上升加快，室收缩时间短，左室内压上升加快，瓣膜关闭振动幅度大，瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进亢进第

50、115页/共131页116心脏听诊心脏听诊内容（十一）内容（十一）心音强度改变心音强度改变 S1增强增强 其他情况其他情况 心动过速心动过速/心肌收缩加强心肌收缩加强 高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢 完全性完全性AVB AV分离，当房室同时收缩时分离，当房室同时收缩时 “大炮音大炮音”（cannon sound）第116页/共131页117心脏听诊心脏听诊内容（十二）内容（十二）S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全减弱：常见于二尖瓣关闭不全 机制：左室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮机制：左室舒张期过度充盈，二尖瓣漂浮其他情况：其他情况：PR延长延长 心室过度充盈心室过度充盈 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关