脓毒症中西医结合诊治进展.pptx
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1、1内容提要关于脓毒症(Sepsis)脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点中西医结合防治策略第1页/共47页2Sepsis=Infection+SIRS 病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关,也取决于机体的反应性 一、脓毒症背景第2页/共47页3 Severe sepsis Severe sepsis (septic shockseptic shock、MODSMODS)=sepsissepsis +organ organ dysfunctiondysfunction第3页/共47页4Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。全世界每天约有1400人死于脓毒症.脓毒症的病死率约20%。因脓毒症死亡
2、的绝对数字呈上升趋势,其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。第4页/共47页5 2001年12月 华盛顿会议由危重病医学会(SCCM)、欧洲加强治疗医学会(ESICM)、美国胸科医师协会(ACCP)、美国胸科学会(ATS)和外科感染学会(SIS)等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议,提出脓毒症分段诊断的PIRO系统 第5页/共47页6PIRO Staging System希望达到的目标希望达到的目标Predisposition 素因素因炎症反应成分的基因多态性炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、样受体、TNF、IL-1、CD14),提高对病原与疾病,提高对病原与疾病间特异反应的了
3、解。间特异反应的了解。Infection/insult 感染感染 检测微生物产物检测微生物产物(脂多糖、细菌脂多糖、细菌DNA等等)。Response 反应反应非特异性的活化炎症标识物非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6);治疗靶目标检测治疗靶目标检测(特异性介质特异性介质)。Organ dysfunction器官功能障碍器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、细胞凋亡、病理性缺氧、应激等病理性缺氧、应激等)第6页/共47页77 2002年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众,全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样
4、,重视对脓毒症的研究和治疗,争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。第7页/共47页8 “菌毒炎”并治学说早在上世纪7070年代,以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者,通过大量的临床研究,便提出了对严重感染应采用“细菌毒素炎性介质”并治的学说,总结了脓毒症治疗的“三证三证三法三法”,即毒热证和清热解毒法;瘀血证和活血化瘀法;急性虚证和扶正固本法,一定程度上使病死率降低,显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。第8页/共47页9国内数十位中西医急危重症专家,在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上,经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准,以及治疗方案宗旨:让广大的临床医务人员更充分的
5、了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略,澄清对脓毒症概念的模糊认识,对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。专家共识第9页/共47页10二、脓毒症的诊断标准二、脓毒症的诊断标准感染指标炎症反应指标器官功能障碍指标第10页/共47页111 1、感染指标、感染指标 确诊或高度疑似的感染,同时具备下列临床特征:(1)发热(T38.3)或低体温(T36.0);(2)心率90次/分或 不同年龄正常心率的二个标准差。(3)气促,呼吸频率25次/分。第11页/共47页12 2 2、炎症反应指标、炎症反应指标(1)白细胞增多(12000L)或白细胞减少(4000/L),白细胞计数正常但不成熟10%,淋巴细
6、胞计数减少。(2)C反应蛋白(CRP)正常2个标准差。(3)前降钙素正常2个标准差。(4)血浆内毒素正常2个标准差。(5)高血糖(血糖110mg/dl或7.7mmol/L)而无糖尿病 史。第12页/共47页13 3、器官功能障碍指标(1)低血压状态(收缩压90mmHg,平均动脉压 70mmHg,或成人收缩压下降值 40mmHg);心排指数3.5L/min/m2,或皮肤 苍白试验阳性。(2)低氧血症(氧合指数PaO2/FiO2300);或血 清乳酸血3mmol/L。(3)明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时;急性少尿(尿量0.5ml/kg/h持续2个小时以 上);或血肌酐增加0.5mg
7、/dl。第13页/共47页14(4)高胆红素血症(总胆红质4mg/L,或 70mol/L)。(5)血小板减少(100109/L);或凝血异常(INR 1.5或APTT60s)。(6)腹胀(肠鸣音减少)持续时间24小时。(7)意识状态为格拉斯哥评分14分。第14页/共47页15诊断标准诊断标准符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症;在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症;出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。第15页/共47页16 脓毒症的分型脓毒症的分型根据不同的原发病分为:原发性脓毒症:找不出原发性疾病者。继发性脓毒症:原发疾病可寻者如:
8、烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。根据免疫反应分为:非特异性免疫型脓毒症 特异性免疫型脓毒症。根据病情轻重分为:脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。第16页/共47页17 脓毒症的中医证候诊断脓毒症的中医证候诊断脓毒症的病因病机 脓毒症的病因不外外感六淫毒邪,导致内生热毒、瘀血,或损伤正气;正邪相争,虚实夹杂,终致发病。根据其临床表现分为虚实两类:病变初期以实证为主,表现为“正盛邪亦盛”;随病情发展表现为“虚实夹杂”,极期突出为“正衰邪盛”及“正衰邪衰”,最终发展为“脏器衰竭”;恢复期多表现为正虚邪恋的状态。第17页/
9、共47页18脓毒症的中医证候诊断要点脓毒症的中医证候诊断要点初期表现:毒热内盛证 瘀毒内阻证 极期表现:气阴耗竭证 阳气暴脱证 内闭外脱证 恢复期表现:气虚阴伤,邪热内阻证 气虚阳伤,邪热内阻证第18页/共47页19三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略(一)早诊断、早干预是降低病死率的关键 脓毒症因发病急骤,病情危重,预后不良,早期诊断,早期干预,以防发生恶化。其病理机制致使全身炎症反应,致毛细血管内微血栓形成,微循环障碍,组织灌注差。中医基本病机是“正气虚弱,外邪侵袭,正虚毒损,络脉瘀滞”,中西医对其病机认识基本一致。因此,早期诊断,早期的中西医结合治疗是降低病死率的关键。第19页/
10、共47页201 1早期目标治疗早期目标治疗 当出现低血压或血乳酸升高4mmol/L4mmol/L的脓毒症患者应即行液体复苏,不可延至收住院后才治疗。(1 1)复苏目标:应在6h6h内达到:中心静脉压(CVPCVP)8 812mmHg12mmHg;平均动脉压(MAPMAP)65mmHg65mmHg;尿量0.5mlkg-1hr-10.5mlkg-1hr-1);中心静脉(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度(SvO2SvO2)70%70%。第20页/共47页21(2 2)复苏液体:可给予晶体液或胶体液 容量负荷试验:30min30min内给予晶体液5005001000mL1000mL或胶体液30030050
11、0mL500mL,同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人,推荐CVPCVP可达到121215mmHg15mmHg。第21页/共47页222 2菌菌-毒毒-炎并治的早期应用炎并治的早期应用 (1 1)针对细菌的抗生素应用 一经明确脓毒症诊断后,应即1h1h内静脉使用抗生素。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌,强效且能渗透感染部位的抗生素,并每天评估抗生素治疗效果。为预防初始致病菌耐药,在抗生素的初始经验治疗484872h72h后,应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗,疗程一般为7 710d
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