肺结核摘要学习.pptx

《肺结核摘要学习.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺结核摘要学习.pptx（63页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、概述 General introductionpulmonary tuberculosis是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。第1页/共63页 流行病学全球疫情：全世界 1/3 人感染结核菌（20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万/年。我国疫情：世界第2位 第1是印度高感染率 5亿高肺结核患病率 500万死亡人数多每年 13万递降率低中青年患病多地区患病差异大 西部地区高第2页/共63页二 病因和发病机理（一）结核分枝菌1多形性2抗酸性3生长缓慢4抵抗力强5菌体结构复杂（类脂蛋白质和多糖）第3页/共63页传染源及传播途径

2、结核病患者，即痰涂片阳性的患者，主要通过咳嗦、喷嚏、大笑等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。而飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。第4页/共63页临床表现临床表现（一）症状（一）症状全全身身症症状状有有午午后后低低热热、盗盗汗汗、乏力、消瘦、食欲不振乏力、消瘦、食欲不振呼呼吸吸系系统统症症状状：咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 第5页/共63页（二）体征（二）体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围?第6页/共63页实验室和其他检查（一）（一）胸部X线检查：是诊断肺结核的常规首选方法是诊断肺结核的常

3、规首选方法。可以发。可以发现早期轻微的结核病变，确定病变部位、性质、范围、现早期轻微的结核病变，确定病变部位、性质、范围、密度、与周围组织的关系等。密度、与周围组织的关系等。肺结核病影像特点是：肺结核病影像特点是：病变多发生在病变多发生在上叶的尖后段、下叶背段、上叶的尖后段、下叶背段、和后基底段和后基底段，呈多态性，即浸润、增值、干酪、纤维，呈多态性，即浸润、增值、干酪、纤维钙化病变同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变钙化病变同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT检查:可以提高分辨率等优点。可以提高分辨率等优点。第7页/

4、共63页（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：痰涂片、培养（金标准方法：痰涂片、培养（金标准 时间长时间长2-82-8周）。周）。（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 主要用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断。主要用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断。第8页/共63页（四）结核菌素试验四）结核菌素试验 旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative (purified protein derivative PPD)PPD)方法：左

5、前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径5mm 5mm 阴性，阴性，5 59mm 9mm 弱阳性，弱阳性，101019mm 19mm 阳性，阳性，20mm20mm或虽或虽20mm20mm但局部出现水泡和淋巴管但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性炎为强阳性。第9页/共63页辅助检查结核菌素试验第10页/共63页v【临床意义临床意义】：成人阳性反应:并不表示一定患病；表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；成人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染，但在某些情况下也不能完全排除结核病。（1）结核分枝杆菌感染后

6、需4-8周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可成阴性。（2）营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果多为阴性或弱阳性。三岁以下婴幼儿（+），即使无症状也应视为活动性肺结核。第11页/共63页（一）分型：五型（一）分型：五型原发肺结核原发肺结核 I I型型血行播散型肺结核血行播散型肺结核 IIII型型继发性肺结核继发性肺结核 IIIIII型型结核性胸膜炎结核性胸膜炎 IVIV型型肺外结核肺外结核 V V型型肺结核分型第12页/共63页(一一)原发型肺结核原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋

7、巴结结核原原发发综综合合征征：原原发发病病灶灶+引引流流淋淋巴巴管管炎炎+肿肿大大的的肺肺门门淋淋巴巴结结胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核第13页/共63页原发型肺结核 (型 )(Primary pulmonary tuberculosis)原发综合征1、发生：初次感染结核菌2、临床特点：1)多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人;2)多有结核病家庭接触病史。3)起病隐慝,症状短暂并轻微；4)结核菌素试验多为强阳性 5)多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部）第14页/共63页X线胸片特点:(原发综合征)原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23mm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺

8、门淋巴结：原发型肺结核原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核第15页/共63页临 床资料例 1 男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性X线胸片:左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。原发型肺结核 (型 )(Primary pulmonary tuberoulosis)原发综合征第16页/共63页(二二)血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核第17页/共63页血行播散型肺结核(型)1、发生：原发性肺结核发展而来,继发于肺内或肺外结核

9、由于机体抵抗力低下 或结核菌量大,毒力强时2、临床特点 ：1)多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应 用免疫抑制剂小儿;2)起病急，全身中毒症状重，呼吸困难;3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎(约一半)4)典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影 5)结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性第18页/共63页血行播散型肺结核(型)(Hemotogenous pulmonary tuberculosis)(一)急性血行播散型肺结核3)典型X线胸片)(三均匀两肺满布均匀粟粒状影：大小一致(直径13mm)密度相等，分布均匀，边缘模糊,可融合。一般发病两周出现.第19页/共63页双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃

10、样分布均匀，密度均匀，大小均匀。第20页/共63页亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核1、发生：继发于肺内或肺外结核 机体抵抗力低下与正常交替2、临床特点：1)多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢,但时好时坏 4)典型X线胸片:“老中青三结合”:大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主 (新鲜渗出 陈旧硬结 钙化病灶 并存)第21页/共63页（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核 结核分枝杆菌（下简称结核菌）初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病

11、（称外源性重染）。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。第22页/共63页渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核第23页/共63页增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚。多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。第24页/共63页浸润性肺结核第25页/共63页干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或

12、小的不规则空洞。病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。第26页/共63页第27页/共63页第28页/共63页结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。多数密度均匀，中心可见钙化。周围可有或无卫星病灶。第29页/共63页右上肺结核球第30页/共63页左上肺结核球钙化第31页/共63页慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张第32页/共63页第33页/共63页（一）化疗（

13、一）化疗(原则、药物、方案原则、药物、方案)1 1、化疗原则、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全早期、联用、适量、规律、全程。（早归是联全）程。（早归是联全）早期。一旦确诊立即用药;联用。联合应用2种或2种以上抗结核药物以保证疗效和防止产生耐药性;适量。一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。规律。切忌遗漏和中断;全程。一般均需服药一年以上方可停药。2 2、化疗药物、化疗药物治 疗

14、第34页/共63页 一线药物一线药物 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物第35页/共63页二线药物对氨基水杨酸：PAS对结核菌有抑制作用。本品为对氨基苯甲酸（PABA）的同类物，通过对叶酸合成的竞争性抑制作用而抑制结核菌的生长繁殖。丙硫异烟胺：本品为异烟酸的衍生物，化学结构类似于氨硫脲（TB1），弱杀菌剂，作用机制尚不明确，可能对肽类合成具抑制作用。本品对结核菌的作用取决于感染部位的药物浓度，低浓度时仅具抑菌作用，高浓度具杀

15、菌作用。阿米卡星：属于氨基糖苷类药物，在试管中对结核菌是一种高效杀菌药。医学|教育|网搜集整理AMK的作用机制是与30S亚单位核糖体结合，干扰蛋白质的合成而产生抗菌作用。对耐SM的菌株仍然有效。卷曲霉素：CPM是从卷曲链霉菌属中获得的一种杀菌剂，为多肽复合物，是有效的抗结核药物，对耐SM、卡那霉素（KM）或AMK的细菌仍然有效。作用机制与氨基糖苷类药物相同。利福喷汀：利福类药物，作用机制与RFP相同。试管中的抗菌活力比RFP高210倍，在小鼠体内的抗结核作用也优于RFP，消除半衰期时间亦较RFP延长45倍。所以，RPE是一种高效、长效抗结核药物。利福布汀：利福类药物，作用机制与RFP相同，是由

16、S类利福霉素衍生而来的半合成的抗生素。耐RFP的结核菌可能同时耐RBU，但有研究结果表明，耐RFP结核菌对本品仍有31%的敏感度。第36页/共63页表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.450.6R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：体重2cm或干酪样病灶不易愈合，且有或干酪样

17、病灶不易愈合，且有时溶解液化成为空洞，故应切除。时溶解液化成为空洞，故应切除。手手术术适适应应征征第49页/共63页结核球厚壁空洞结核球厚壁空洞第50页/共63页肺结核肺结核7.合并慢性结核脓胸合并慢性结核脓胸。手手术术适适应应征征第51页/共63页血行播散型肺结核并结核脓胸血行播散型肺结核并结核脓胸第52页/共63页肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗禁忌禁忌症症肺结核正在扩展或处于活动期：全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。一般情况和心肺代偿能力差合并肺外其他脏器结核病：经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。第53页/共63页肺结核肺结核n一般而言

18、，合适的手术时机是规范抗痨后一般而言，合适的手术时机是规范抗痨后6-9个个月月。n疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结核治疗时间，应及早手术。核治疗时间，应及早手术。手手术术时时机机的的选选择择第54页/共63页肺结核肺结核n肺结核空洞清除术肺结核空洞清除术/闭合术闭合术/病灶清除折叠缝合术：病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者手手术术方方式式选选择择n楔形或肺段切除术：楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在

19、病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。第55页/共63页肺结核肺结核n肺结核空洞清除术肺结核空洞清除术/闭合术闭合术/病灶清除折叠缝合术：病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，手术简单易行、切口小

20、创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者手手术术方方式式选选择择n楔形或肺段切除术：楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则

21、。第56页/共63页肺结核肺结核n肺叶切除术：肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余肺无活适合于病灶在一叶肺内，余肺无活动性病灶时。动性病灶时。手手术术方方式式选选择择n全肺切除术、复合肺切除术：全肺切除术、复合肺切除术：病变超过一个肺叶病变超过一个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，肺功能良好者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常解剖结构发生扭曲者，如胸膜腔闭锁，肺门正常解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除术。时，可行胸膜全肺切除术。肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循

22、“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。第57页/共63页肺结核肺结核n袖状肺叶切除术：袖状肺叶切除术：适合于支气管内膜结核合并支适合于支气管内膜结核合并支气管狭窄或扩张。气管狭窄或扩张。手手术术方方式式选选择择 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。第58页/共63页肺结核肺结核手手术术方方式式选选择择n电视胸腔镜手术电视胸腔镜手术(VATS)：是这几年

23、开始流行的新这几年开始流行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比，具有切口微小，型治疗方法，与传统开胸手术相比，具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断肋骨，创伤小，对心肺功不切断肌肉，不撑开和切断肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点，能影响小的优点，但是由于肺结核的组织破坏和粘连但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在特点，大多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用VATS进行进行肺结核诊治的研究。肺结核诊治的研究。肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手肺切除范围要根据病变的

24、质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则的原则。第59页/共63页肺结核肺结核 根据既往用药史、药物敏感试验结果、药物根据既往用药史、药物敏感试验结果、药物不良反应和肝、肾功能等综合评估，选择出适合患不良反应和肝、肾功能等综合评估，选择出适合患者的个体化方案。术后抗结核治疗者的个体化方案。术后抗结核治疗612个月，多个月，多耐药者耐药者18-24个月个月 才能达到根治病变消灭传染源才能达到根治病变消灭传染源的目的。的目的。术术后后化化疗疗第60页/共63页预 防建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗第61页/共63页第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页