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1、抗生素应用原则与注意事项抗生素应用原则与注意事项抗生素不合理使用现状抗生素不合理使用现状n n全国：全国：n n住院病人抗生素使用率为住院病人抗生素使用率为80%80%，使用广谱抗菌药物和联合使用的占到，使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%58%，高于，高于30%30%的国际平均水平。的国际平均水平。n n我国抗菌药物使用量占到我国抗菌药物使用量占到30%30%左右，部分基层医院可能高达左右，部分基层医院可能高达50%50%以上。以上。发达国家约占所有药品的发达国家约占所有药品的10%10%左右，左右，n n全省全省:n n抗生素使用率为抗生素使用率为80%80%n n围术期使用率为围术期使

2、用率为20%20%n n我院我院:n n抗生素使用率为抗生素使用率为78%78%n n围术期使用率为围术期使用率为18%18%抗生素不合理使用危害性抗生素不合理使用危害性n n我国每年有我国每年有2020万人死于药品不良反应，其中万人死于药品不良反应，其中40%40%死死于抗菌药物滥用。于抗菌药物滥用。n n每年每年3 3万名儿童因不恰当的使用耳毒性药物而造成万名儿童因不恰当的使用耳毒性药物而造成耳聋，其中耳聋，其中95%95%以上是氨基糖苷类抗菌药物。以上是氨基糖苷类抗菌药物。n n一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225225例例药源性死亡中，由抗

3、菌药物引起的死亡达到药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡达到9797例，例，占占43.1%43.1%。n n不合理使用第不合理使用第3 3代头孢菌素每年浪费卫生资源代头孢菌素每年浪费卫生资源7 7亿亿元人民币。元人民币。国家对抗生素使用的监管力度不断加大国家对抗生素使用的监管力度不断加大1.1.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知问题的通知问题的通知问题的通知 (卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发200920093838号号号号)2.2.卫生部办公厅关于进一

4、步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知用管理的通知用管理的通知 （卫办医发（卫办医发（卫办医发（卫办医发200820084848号）号）号）号）3.3.中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会编制抗员会、中国药学会医院药学专业委员会编制抗员会、中国药学会医院药学专业委员会编制抗员会、中国药学会医院药学专业委员会

5、编制抗菌药物临床应用指导原则菌药物临床应用指导原则菌药物临床应用指导原则菌药物临床应用指导原则(2004(2004年年年年1010月月月月0909日日日日)一、严格控制一、严格控制类切口手术预防用药类切口手术预防用药n n类切口手术一般不预防使用抗菌药物n n给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；n n总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术手术抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含

6、甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术乳腺手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素；腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑加用甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加

7、用甲硝唑孢噻肟；可加用甲硝唑 手术手术抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌孢哌 胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术泌尿外科手术 第一、二代第一、二代头孢头孢菌素，菌素，环环丙沙星丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨骨折内固定术、脊柱融合术、关节折内

8、固定术、脊柱融合术、关节置换术置换术)第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑甲硝唑 剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（脐带结扎后给第一代头孢菌素（脐带结扎后给药）药）三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度n n按照按照“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使特殊使用用”的分级管理原则，建立分级管理制度，明确的分级管理原则，建立分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师使用抗菌药物的处方权

9、限。n n严格严格“特殊使用特殊使用”类别类别抗菌药物抗菌药物管理。管理。抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理n n（一）分级原则（一）分级原则（一）分级原则（一）分级原则n n 1 1非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。n n 2 2限制使用：限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物

10、使用。面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。n n 3 3特殊使用：特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。n n（二）抗菌药物分线管理原则（二）抗菌药物分线管理原则n n1 1非限制使用非限制使用(一线一线)抗菌药物：临床医师可根据抗菌药物：临床医师可根据

11、诊断和患者病情开具非限制使用（一线）抗菌药诊断和患者病情开具非限制使用（一线）抗菌药物处方。物处方。n n2 2限制使用（二线）抗菌药物：根据患者病情需限制使用（二线）抗菌药物：根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要限制使用（二线）要，按临床治疗用药方案需要限制使用（二线）抗菌药物治疗时，有药敏结果证实抗菌药物治疗时，有药敏结果证实;若无药敏结果，若无药敏结果，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。抗生素分线一览抗生素分线一览青青霉霉素素类类 青霉素针，氨苄青霉素

12、针，阿莫青霉素针，氨苄青霉素针，阿莫西林口服常释剂型，苯唑西林针，西林口服常释剂型，苯唑西林针，阿洛西林针，美洛西林针，呋布阿洛西林针，美洛西林针，呋布西林针，氯唑西林针、颗粒剂，西林针，氯唑西林针、颗粒剂，呱拉西林针，阿莫西林双氯西林呱拉西林针，阿莫西林双氯西林口服常释剂型，苄星青霉素针，口服常释剂型，苄星青霉素针，普鲁卡因青霉素针，青霉素普鲁卡因青霉素针，青霉素V V钾钾口服常释剂型、颗粒剂，氨氯西口服常释剂型、颗粒剂，氨氯西林针。林针。阿莫西林舒巴坦针，阿莫西林舒巴坦针，阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型，氨苄口服常释剂型，氨苄西林舒巴坦针，替卡西林舒巴坦针，替卡西林克拉维

13、酸钾针、西林克拉维酸钾针、哌拉西林哌拉西林/三唑三唑巴巴坦坦 哌拉西林哌拉西林/舒舒巴坦巴坦 头头孢孢菌菌素素 头孢氨苄口服常释剂型、缓释控头孢氨苄口服常释剂型、缓释控释剂型，头抱唑琳针，头孢拉定释剂型，头抱唑琳针，头孢拉定口服常释剂型、针，头孢羟氨苄口服常释剂型、针，头孢羟氨苄口服常释剂型、颗粒剂，头孢丙口服常释剂型、颗粒剂，头孢丙烯口服常释剂型，头孢呋辛口服烯口服常释剂型，头孢呋辛口服常释剂型、针，头孢克洛口服常常释剂型、针，头孢克洛口服常释剂型、颗粒剂、缓释控释剂型，释剂型、颗粒剂、缓释控释剂型，头孢美唑针，头孢替安针，头孢头孢美唑针，头孢替安针，头孢西丁针，头孢唑林舒巴坦针。西丁针，头

14、孢唑林舒巴坦针。头孢噻肟针，头孢呱头孢噻肟针，头孢呱酮针，头孢曲松针，酮针，头孢曲松针，拉氧头孢针，头孢米拉氧头孢针，头孢米诺针，头孢唑肟针，诺针，头孢唑肟针，头孢地嗪针头孢地嗪针 头孢吡肟针，头孢吡肟针，头孢他定针，头孢他定针，头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦钠、头孢巴坦钠、头孢匹罗、头孢噻匹罗、头孢噻利利其它其它 内内酰胺酰胺 亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁针，美丁针，美罗培南针，罗培南针，帕尼培南帕尼培南/倍他米倍他米隆、比阿隆、比阿培南培南 氨基氨基糖苷糖苷 庆大霉素、口服常释剂庆大霉素、口服常释剂型，阿米卡星针，新霉型，阿米卡星针，新霉素口服常释剂型，妥布素口服常释剂型，妥布霉素针，卡那

15、霉素针，霉素针，卡那霉素针，西索米星针。西索米星针。奈替米星针，奈替米星针，依替米星针，依替米星针，大观霉素针，大观霉素针，异帕米星针异帕米星针 喹诺喹诺酮类酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙环丙沙星、左氧氟沙星星 依诺沙星、洛美依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕氟罗沙星、司帕沙星、加替沙星、沙星、加替沙星、芦氟沙星芦氟沙星 糖肽糖肽类类 去甲万古霉素去甲万古霉素万古霉素、万古霉素、去甲万古霉去甲万古霉素素其它其它类类 甲硝唑、林可霉素、甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪

16、酰胺胺丁醇、吡嗪酰胺 替硝唑、替硝唑、利福利福喷丁喷丁 力克肺疾力克肺疾 两性霉素两性霉素B B、替考拉宁、替考拉宁、利奈唑胺利奈唑胺 抗真抗真菌药菌药 制霉菌素、酮康唑制霉菌素、酮康唑 氟康唑、伊曲康氟康唑、伊曲康唑唑 卡泊芬净、卡泊芬净、伊曲康唑、伊曲康唑、伏立康唑伏立康唑 抗病抗病毒药毒药 利巴韦林、阿昔洛韦、利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素、拉米夫定干扰素、拉米夫定 金刚烷胺、泛金刚烷胺、泛昔洛韦、单磷昔洛韦、单磷阿糖腺苷、磷阿糖腺苷、磷甲酸钠、更昔甲酸钠、更昔洛韦洛韦 万乃洛韦万乃洛韦四、加强微生物检测与细菌耐药监测工作四、加强微生物检测与细菌耐药监测工作n n三级医院要建立规范的临床微生

17、物实验室，n n定期分析报告本机构细菌耐药情况；n n建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制n n（一）细菌耐药率超过（一）细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应及时的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。将预警信息通报本机构医务人员。（二）细菌耐药率超过（二）细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应慎重的抗菌药物，应慎重经验用药。经验用药。（三）细菌耐药率超过（三）细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应参照的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。药敏试验结果选用。（四）细菌耐药率超过（四

18、）细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应暂停的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。测结果，再决定是否恢复其临床应用。一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物n n初步诊断及经病原检查确诊为细菌性感染者应用初步诊断及经病原检查确诊为细菌性感染者应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗分原虫等

19、病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。菌药物。n n缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物n n 应根据即细菌药物敏感试验应根据即细菌药物敏感试验(以下简称药敏以下简称药敏)的结果而的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，门诊病人可以根据病情需要开展药敏工立即送

20、细菌培养，门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。作。n n 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药特点选择用药n n各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性)和人和人体药代动力学体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程)特特点不同，因此各有不同的临床适应证。

21、点不同，因此各有不同的临床适应证。n n（一）品种选择：一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。药物。n n（二）给药剂量：（二）给药剂量：n n1.1.治疗重症感染治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；n n2.2.治疗单纯性下尿路感染时，治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。量

22、范围低限）。（三）给药途径：三）给药途径：1.1.轻症感染轻症感染可应选用口服吸收完全的抗菌药物，可应选用口服吸收完全的抗菌药物，2.2.重症感染重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。n n（四）给药次数：（四）给药次数：n n 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类、红霉素、克林霉素内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹

23、诺酮类、氨基等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外重症感染者例外)。n n（五）疗程：（五）疗程：n n 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后症状消退后72729696小时，小时，n n 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。菌病、结核病等需较长的疗程

24、方能彻底治愈，并防止复发。n n（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征n n1.1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。n n2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染n n3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。n n4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结需

25、长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。核病、深部真菌病。n n5 5联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B B与氟胞嘧与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。性反应。n n6.6.联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，内酰胺类内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素与氨基糖苷类联合，两性霉素B B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用与氟胞嘧啶联合。联

26、合用药通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药n n 1.1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。n n 2.2.预防在一段时间内发生的感染可

27、能有效；长期预防用药，常不预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。能达到目的。n n 3.3.原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。，预防用药应尽量不用或少用。n n 4.4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者

28、。腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药n n（一）外科手术预防用药目的（一）外科手术预防用药目的：n n 预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。染及术后可能发生的全身性感染。n n（二）外科手术预防用药基本原则：（二）外科手术预防用药基本原则：n n1.1.清洁手术：清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相

29、通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，污染，通常不需预防用抗菌药物，n n下列情况时考虑预防用药：下列情况时考虑预防用药：n n（1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；n n（2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；手术、心脏手术、眼内手术等；n n（3 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起n n博器放置、人工关节置换等；博器放置、人工关节置换等；n n（4 4）高龄或免疫缺陷者等高

30、危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。n n2.2.清洁清洁-污染手术：污染手术：n n 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。n n3.3.污染手术：污染手术：n

31、n 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。防用抗菌药物。n n 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。应用，不属预防应用范畴。在特殊病理、生理状况中应用的基本原则在特殊病理、生理状况中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药

32、物的应用n n（一）基本原则：（一）基本原则：（一）基本原则：（一）基本原则：n n1.1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物尽量避免使用肾毒性抗菌药物n n2.2.选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。n n3.3.调整给药剂量及方法。调整给药剂量及方法。n n（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：二）抗菌药物的选用及给药方案调整：二）抗菌药物的选用及给药方案调整：二）抗菌药物的选用及给药方案调整：n n 1 1 肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。同时排出的抗菌药物，维持原治

33、疗量或剂量略减。n n 2.2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。调整。n n 3.3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，也可按照肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，也可按照肾功能减退程度肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。中需严密监测患者肾功能。表表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类氨苄西林头孢哌酮氨

34、苄西林/舒巴坦氯霉素可应用，按原治疗量或略减量利福平阿莫西林头孢曲松阿莫西林/克拉维酸两性霉素B克林霉素哌拉西林头孢噻肟替卡西林/克拉维酸异烟肼多西环素美洛西林头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦甲硝唑苯唑西林伊曲康唑口服液青霉素头孢氨苄头孢唑肟氧氟沙星磺胺甲噁唑可应用，治疗量需减少羧苄西林头孢拉定头孢吡肟左氧氟沙星甲氧苄啶阿洛西林头孢呋辛氨曲南加替沙星氟康唑头孢唑啉头孢西丁亚胺培南/西司他丁环丙沙星吡嗪酰胺头孢噻吩头孢他啶美罗培南庆大霉素万古霉素避免使用，确有指征应用者调整给药方案*妥布霉素去甲万古霉素奈替米星替考拉宁阿米卡星氟胞嘧啶卡那霉素伊曲康唑静脉注射剂链霉素四环素呋喃妥因特比萘芬不宜选

35、用土霉素萘啶酸注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。二、二、肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用n n肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。n n 1.1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化

36、物）、林可霉素、克林红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。霉素属此类。n n 2.2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。酯化物等属此类。n n 3.3.药物经肝、肾两途径清除，同时有肾功能减退的患药物经肝、肾两途径清除，同时有肾功能减退的患者，药物本身的毒性不大。用此类药物时需减量应用。经者，药物本身的毒

37、性不大。用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。均属此种情况。n n 4.4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素属此类。抗生素属此类。表表表表1.2 1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的应用肝功能减退时的应用青霉素青霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素氧氟沙星氧氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用头孢唑啉头孢唑啉妥布霉素妥布霉素去甲万古霉素去甲万古霉素左左氧氧氟氟沙沙星星头孢他

38、啶头孢他啶阿阿米米卡卡星星等等氨氨基基糖糖苷苷类类多粘菌素多粘菌素环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星哌拉西林哌拉西林头孢噻吩头孢噻吩红霉素红霉素甲硝唑甲硝唑严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用阿洛西林阿洛西林头孢噻肟头孢噻肟克林霉素克林霉素氟罗沙星氟罗沙星美洛西林美洛西林头孢曲松头孢曲松氟胞嘧啶氟胞嘧啶羧苄西林羧苄西林头孢哌酮头孢哌酮伊曲康唑伊曲康唑林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化物红霉素酯化物两性霉素两性霉素B B磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用四环素类四环素类酮康唑酮康唑氯霉素氯霉素咪康唑咪康唑利福平利福平特比萘芬特比萘芬注：注

39、：*活动性肝病时避免应用。活动性肝病时避免应用。三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用n n 1.1.高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/32/31/21/2。青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类和其他和其他 内酰胺类的大多数品种即内酰胺类的大多数品种即属此类情况。属此类情况。n n 2.2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类为常用

40、药物，毒性大内酰胺类为常用药物，毒性大的的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，四、四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用n n 1.1.应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经等，以及主要经肝

41、代谢的肝代谢的氯霉素氯霉素。n n 2.2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素四环素类、类、喹诺酮喹诺酮类类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药磺胺类药和和呋喃呋喃类药类药避免应用。避免应用。n n 3.3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青青霉素类、头孢菌素类等霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量应用内酰胺类药物需减量应用，以防，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒

42、性反应的发生。止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。n n 4.4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应物时应按日龄调整给药方案按日龄调整给药方案。表表表表1.3 1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝肝酶酶不不足足，氯氯霉霉素素与与其其结结合合减减少少，肾肾排排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功

43、能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿齿及及骨骨骼骼发发育育不不良良，牙齿黄染牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾肾清清除除能能力力差差，药药物物浓浓度度个个体体差差异异大大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类磺胺药及呋喃类溶血性贫血溶血性贫血新新生生儿儿红红细细胞胞中中缺缺乏乏葡葡萄萄糖糖-6-6-

44、磷磷酸酸脱脱氢氢酶酶五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用n n小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：n n1.1.氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。患者应尽量避免应用。n n2.2.万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。密观察不良反应，并应进行血药

45、浓度监测，个体化给药。n n3.3.四环素类四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于不可用于8 8岁以下小儿。岁以下小儿。n n4.4.喹诺酮类喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于该类药物避免用于1818岁以下未成年人。岁以下未成年人。六、妊娠期抗菌药物的应用六、妊娠期抗菌药物的应用n n妊娠期考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。n n 1.1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹四环素类、

46、喹诺酮类诺酮类等，妊娠期避免应用。等，妊娠期避免应用。n n 2.2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；妊娠期避免应用；n n 3.3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。等均属此种情况。n n 4.4.美国食品药品管理局美国食品药品管理局(FDA)(FDA)按照药物在妊娠期应用

47、按照药物在妊娠期应用时的危险性分为时的危险性分为A A、B B、C C、DD及及X X类，可供药物选用时参类，可供药物选用时参考考表表表表1.4 1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDAFDA分分类类抗微生物药抗微生物药A.A.在孕在孕妇妇中研究中研究证实证实无危无危险险性性B.B.动动物物中中研研究究无无危危险险性性，但但人人类类研研究究资资料料不不充充分分，或或对对动动物物有有毒毒性性，但但人人类类研究无危研究无危险险性性青霉素类青霉素类红霉素红霉素两性霉素两性霉素B B甲硝唑甲硝唑头孢菌素类头孢菌素类阿奇霉素阿奇霉素特比萘芬特比萘芬呋喃妥因呋

48、喃妥因青青霉霉素素类类内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂克林霉素克林霉素利福布丁利福布丁氨曲南氨曲南磷霉素磷霉素乙胺丁醇乙胺丁醇美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南C.C.动动物物研研究究显显示示毒毒性性，人人体体研研究究资资料料不不充充分分，但但用用药药时时可可能能患患者者的的受受益益大大于于危危险险性性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氟康唑氟康唑磺磺胺胺药药/甲甲氧氧苄苄啶啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶氯霉素氯霉素伊曲康唑伊曲康唑氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平克拉霉素克拉霉素酮康唑酮康唑利奈唑胺利奈唑胺异烟肼异烟肼万古霉素万古霉素氟胞嘧啶氟胞嘧啶吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.已已证证实实对对人人类类有有危危险险性

49、性，但但仍可能受益多仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X.X.对对人人类类致致畸畸，危危险险性性大大于于受受益益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林注：注：（1 1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A A类类：妊娠期患者可安全使用；：妊娠期患者可安全使用；B B类类：有明确指征：有明确指征时时慎用；慎用；C C类类：在确有：在确有应应用指征用指征时时，充分，充分权权衡利弊决定是否衡利弊决定是否选选用；用；D D类类：避免避免应

50、应用，但在确有用，但在确有应应用指征、且患者受益大于可能的用指征、且患者受益大于可能的风险时严风险时严密密观观察下慎用；察下慎用；X X类类：禁用。：禁用。（2 2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。据以调整给药方案。七、哺乳期患者抗菌药物的应用七、哺乳期患者抗菌药物的应用n n 通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的药量的1 1；n n 少数药物乳汁中分泌