dnk病案讨论-课件.ppt

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1、病案一病案一l患者，女性，患者，女性，9292岁，岁，BM128BM128，糖尿病，糖尿病3 3年，年，1 1年前因血糖控制不佳，改用年前因血糖控制不佳，改用30R30R胰岛素注射，胰岛素注射，空腹血糖控制在空腹血糖控制在101014mmol/L14mmol/L，病员自行，病员自行将胰岛素改为午、晚餐前注射。近日因血将胰岛素改为午、晚餐前注射。近日因血糖升高至糖升高至25mmol/L25mmol/L以上，咳嗽、咳痰以上，咳嗽、咳痰1010天，天，表情淡漠表情淡漠7 7天入院治疗。天入院治疗。病案二病案二l查体：查体：T36.5T36.5o oC C，P P：9292次次/分，分，R R：202

2、0次次/分，分，BPBP：162/70mmHg162/70mmHg，神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无，神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。l颈静脉正常，心界心界不大，心律齐，各瓣膜区颈静脉正常，心界心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，未闻及杂音，胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，右肺呼吸音清，左肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰右肺呼吸音清，左肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹部外形正常，全腹柔软，无音及胸膜摩擦音，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触压痛及反跳痛，腹部未触及包

3、块，肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及，双下肢无水及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及，双下肢无水肿。肿。病案一病案一l辅助检查：辅助检查：l急查血气：急查血气：PH7.373PH7.373，POPO2 273.8mmHg73.8mmHg，SPOSPO2 294%94%，PCOPCO2 235.1mmHg35.1mmHgl生化：生化：ALT11IU/LALT11IU/L，AST12IU/LAST12IU/L，BUN12.69mmol/L,Scr163.0umol/LBUN12.69mmol/L,Scr163.0umol/L，eGFR272mg/mineGFR272mg/min，Na+133.

4、3mmol/lNa+133.3mmol/l，K+4.65mmol/LK+4.65mmol/L，CL-99.9,ol/L.CL-99.9,ol/L.l血酮：血酮：5.1mmol/L5.1mmol/Ll尿常规：尿糖，尿酮尿常规：尿糖，尿酮-，尿蛋白，尿蛋白+l问题：问题：1 1、该病人可能的疾病诊断有哪些？、该病人可能的疾病诊断有哪些？2 2、该病人的护理诊断和措施有哪些？、该病人的护理诊断和措施有哪些？3 3、情景模拟：护士对该病人实施教育、情景模拟：护士对该病人实施教育项项目目正常正常值值异常情况异常情况(DKA)(DKA)指示指示尿糖尿糖（一）（一）+尿尿酮酮（一）（一）+血糖血糖空腹空腹/

5、餐后餐后2 2小小时时16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L血血酮酮0.050.050.34mmol/L0.34mmol/L5mmol/L5mmol/L血血钾钾3.53.55.5 mmol/L5.5 mmol/L3.55.mmol/L5.mmol/L低低钾钾血症或高血症或高钾钾血症血症血血钠钠135135155 mmol/L155 mmol/L可能可能135mmol/L135mmol/L血血氯氯9696106 mmol/L106 mmol/L可能可能96mmol/L96mmol/L血气分析血气分析（PHPH）7.357.357.457.45轻轻度度7.37.3、重度重度7.1

6、7.1补补碱的指碱的指标标CO2CPCO2CP222229 mmol/L29 mmol/L20mmol/L33.333.3渗透渗透压压mmol/Lmmol/L正常正常350350血血酮酮强强阳性，阳性，5mmol/L5mmol/L正常正常尿糖尿糖+尿尿酮酮-或或+-或或+PHPH7.357.357.357.357.457.45糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis,DKA)（病病理理生生理理）病案一病案一l2 2、该病人的护理诊断和措施有哪些？、该病人的护理诊断和措施有哪些？l营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量l知识缺乏：与自行调整注射胰岛素

7、有关知识缺乏：与自行调整注射胰岛素有关l.l措施：饮食计划、健康教育措施：饮食计划、健康教育病案一病案一l情景模拟：教育切入点情景模拟：教育切入点l该病人为该病人为9393岁的老年女性，存在血糖控制目标方岁的老年女性，存在血糖控制目标方面的误区应向病人讲解适合病情的面的误区应向病人讲解适合病情的血糖监测血糖监测目目标范围。标范围。l该病人缺乏对胰岛素的认识，至使将该病人缺乏对胰岛素的认识，至使将30R30R改成午餐、改成午餐、晚餐前注射应针对该病人的晚餐前注射应针对该病人的年龄、肾功年龄、肾功情况等情况等讲解讲解低血糖低血糖发生的危险，让病人意识到随意改变发生的危险，让病人意识到随意改变注射方

8、案是错误的。注射方案是错误的。l该病人该病人BMIBMI为为2828，超重超重应了解病人应了解病人饮食习惯饮食习惯，结，结合年龄（合年龄（9393岁）、病情（肾功不全），制定适合岁）、病情（肾功不全），制定适合她的她的饮食计划饮食计划。病案二病案二l1 1、该病人可能疾病诊断有哪些？、该病人可能疾病诊断有哪些？l答案：继发型糖尿病、答案：继发型糖尿病、DKADKA、慢性胰、慢性胰腺炎腺炎l理论依据：理论依据：l继发型糖尿病：随机血糖继发型糖尿病：随机血糖24mmol/L24mmol/L，IAAIAA（-）ICAICA（-）GADAGADA（-）lDKADKA：尿糖（：尿糖（4+)4+)，尿酮，

9、尿酮(+)(+)，血酮，血酮5.2mmol/L5.2mmol/L，PH7.32PH7.32随机血糖随机血糖24mmol/L24mmol/Ll慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：CTCT示示-胰实质钙化、胰管扩张胰实质钙化、胰管扩张发病原因发病原因l胆道系统疾病占胆道系统疾病占40%40%60%60%l酒精中毒仅占酒精中毒仅占10%10%20%20%，近年来酒精性，近年来酒精性CPCP的发病的发病率在我国呈上升趋势。在西方国家为主要病因，率在我国呈上升趋势。在西方国家为主要病因，约占约占50%50%70%70%l其它急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗其它急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤

10、、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药物等也可导致物等也可导致CPCP，此外自身免疫性疾病，此外自身免疫性疾病影像检查影像检查l腹部平片：提供胰腺钙化，见于腹部平片：提供胰腺钙化，见于303070%70%的国外文的国外文献患者，是本病特征性表现，有肯定诊断的价值，献患者，是本病特征性表现，有肯定诊断的价值，在我国并多见。在我国并多见。l超声扫描的阳性征象：有人认为，内镜超声诊断超声扫描的阳性征象：有人认为，内镜超声诊断本病是金标准。腹部平片、标准经皮超皮超声或本病是金标准。腹部平片、标准经皮超皮超声或CTCT漏诊的患者，内镜超声能够诊断危险小、敏感漏诊的患者，内镜超声能够诊断危险小、敏感性高，将代替性高，将代替ERCPERCP诊断本病。诊断本病。ERCP ERCP其诊断敏感在其诊断敏感在90%90%以上，目前为诊断本病的最以上，目前为诊断本病的最佳方法。佳方法。