第三十一章子宫肿瘤课件.ppt

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1、子子 宫宫 肿肿 瘤瘤 子宫的解剖结构子宫的解剖结构子宫肿瘤子宫肿瘤n n子宫肌瘤（myoma of uterus）n n子宫内膜癌(carcinoma of endometrium)n n子宫肉瘤(sarcoma of uterus)子宫肌瘤子宫肌瘤n n是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤；n n主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织；n n多见于3050岁的妇女，以4050岁最多见，20岁以下少见。子子 宫宫 肌肌 瘤瘤n n病因及病理n n分类n n肌瘤变性n n临床表现n n诊断与鉴别诊断n n治疗n n子宫肌瘤合并妊娠病病 因因n n细胞遗传学异常细胞遗传学

2、异常:包括包括1212号号1717号染色体长臂片段相互换位号染色体长臂片段相互换位.12.12号染色体号染色体长臂重排长臂重排.7.7号染色体长臂部分缺失或三体异常等号染色体长臂部分缺失或三体异常等n n分子生物学研究分子生物学研究:子宫肌瘤是单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫子宫肌瘤是单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成肌瘤是由不同克隆细胞形成n n雌、孕激素雌、孕激素:子宫肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇受体含量较正常子宫肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇受体含量较正常子宫肌组织高，雌激素可促进肌瘤增大，故子宫肌瘤多发生于生育年龄妇子宫肌组织高，雌激素可促进肌瘤

3、增大，故子宫肌瘤多发生于生育年龄妇女，而绝经后停止生长甚至萎缩女，而绝经后停止生长甚至萎缩.孕激素可促进刺激子宫肌瘤细胞核分裂，孕激素可促进刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。促进肌瘤生长。分分 类类n n根据根据所在部位所在部位分：宫体肌分：宫体肌瘤和宫颈肌瘤瘤和宫颈肌瘤n n与子宫肌壁的关系与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤-带蒂浆膜带蒂浆膜 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤-带蒂粘膜带蒂粘膜n n子宫肌瘤常为多个，各种子宫肌瘤常为多个，各种类型的子宫肌瘤可发生类型的子宫肌瘤可发生在同一子宫，称在同一子宫，称多发性多发性子宫肌瘤子宫肌瘤病病 理理镜检镜检镜检镜检来自子宫肌层

4、的平滑来自子宫肌层的平滑来自子宫肌层的平滑来自子宫肌层的平滑肌细胞和肌层血管壁肌细胞和肌层血管壁肌细胞和肌层血管壁肌细胞和肌层血管壁的平滑肌细胞肌瘤。的平滑肌细胞肌瘤。的平滑肌细胞肌瘤。的平滑肌细胞肌瘤。由皱纹状排列的平滑由皱纹状排列的平滑由皱纹状排列的平滑由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。肌纤维相互交叉组成。肌纤维相互交叉组成。肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不漩涡状，其间掺有不漩涡状，其间掺有不漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。等量的纤维结缔组织。等量的纤维结缔组织。等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵细胞大小均匀，呈卵细胞大小均匀，呈卵细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色圆

5、形或杆状，核染色圆形或杆状，核染色圆形或杆状，核染色较深。较深。较深。较深。子宫肌瘤镜检玻璃样变玻璃样变（hyaline degeneration）剖面漩涡状结构消失 镜下为均匀粉红色无结构区红色变（红色变（red of degeneration）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血肉瘤变（肉瘤变（sarcomatous of change）肌瘤恶变即为肉瘤变少见，多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴有不规则阴道流血，应考虑有肉瘤变可能。切面灰黄，似生鱼肉状边界不清。镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。临床表现临床表现-

6、症状症状 n n月经改变月经改变：周期延长、经量增多、经期延长、不规则阴道流血，：周期延长、经量增多、经期延长、不规则阴道流血，黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤常表现为月经过多常表现为月经过多n n腹块腹块：患者自诉腹胀、：患者自诉腹胀、浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤于下腹正中可扪及腹块于下腹正中可扪及腹块n n白带增多白带增多：肌壁间肌瘤常伴白带增多；粘膜下肌瘤突出于阴道时表面感染、：肌壁间肌瘤常伴白带增多；粘膜下肌瘤突出于阴道时表面感染、坏死伴大量脓血性排液及腐肉样组织排出坏死伴大量脓血性排液及腐肉样组织排出 n n腹痛、腰酸、下腹坠胀腹痛、腰酸、下腹坠胀：肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛，红色变时腹痛剧烈且：肌瘤蒂扭

7、转时出现急性腹痛，红色变时腹痛剧烈且伴发热伴发热.经期加重经期加重.n n压迫症状压迫症状:压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留，压迫输尿管引起肾盂积水，压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留，压迫输尿管引起肾盂积水，压迫直肠引起排便困难压迫直肠引起排便困难n n不孕不孕;流产流产.文献报道占文献报道占25254040 n n 继发性贫血继发性贫血诊诊 断断n n根据病史，症状及体征诊断多无困难根据病史，症状及体征诊断多无困难n n 超声检查：主要辅助检查方法，典型声像图特点：子宫超声检查：主要辅助检查方法，典型声像图特点：子宫增大；肿物与子宫不易分辨；肿物轮廓多不规则呈结节增大；肿物与子宫不易分辨

8、；肿物轮廓多不规则呈结节状；提高灵敏度肿物内有密集光点反射；正常灵敏度肿状；提高灵敏度肿物内有密集光点反射；正常灵敏度肿物后壁显像不清，肿物内有稀疏光点；降低灵敏度肿物物后壁显像不清，肿物内有稀疏光点；降低灵敏度肿物内呈暗区，后壁显像不清或不显像内呈暗区，后壁显像不清或不显像n n其他：其他：宫腔镜宫腔镜，腹腔镜，输卵管造影，诊断性刮宫等，腹腔镜，输卵管造影，诊断性刮宫等 宫腔镜宫腔镜治疗治疗 根据患者年龄生育要求、症状、根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤数目、大小的情况综合考虑肌瘤数目、大小的情况综合考虑n n随访观察n n药物治疗n n手术治疗随随 访访 观观 察察 肌瘤小且无症状可不治疗，

9、尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩 或消失，每36个月随访一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时在考虑进一步治疗。药物治疗药物治疗n n适应症 增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术，可给予药物对症治疗n n雄激素 可对抗雌激素n n促性腺激素释放激素类似物GnRHn n拮抗孕激素药物手手 术术 治治 疗疗n n适应症适应症 子宫子宫 孕孕2 2个半月大小或症状明显致继发贫血者，常个半月大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗需手术治疗n n肌瘤切除术肌瘤切除术（hysterectomyhysterectomy）：适用于）：适用于353

10、5岁以下，未婚或已岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者婚未生育希望保留生育功能的患者n n子宫切除术子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切可行子宫次全切除术或子宫全切术手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行术手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠n n发病率发病率占子宫肌瘤患者的占子宫肌瘤患者的0.50.511，占妊娠的，占妊娠的0.30.30.50.5n n对妊娠的影响对妊娠的影响:粘膜下肌瘤阻碍受精卵着

11、床或致早期流产；肌粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产；肌壁间肌瘤因机械性阻碍或宫腔畸形致流产；较大肌瘤致胎位异壁间肌瘤因机械性阻碍或宫腔畸形致流产；较大肌瘤致胎位异常胎儿宫内发育迟缓胎盘低置或前置等常胎儿宫内发育迟缓胎盘低置或前置等n n妊娠对子宫肌瘤的影响妊娠对子宫肌瘤的影响：易发生红色变，慢性或急性蒂扭转：易发生红色变，慢性或急性蒂扭转n n对分娩的影响对分娩的影响:较大肌瘤较大肌瘤 易发生产道梗阻，胎先易发生产道梗阻，胎先 露部下降困难造成难产露部下降困难造成难产 子宫内膜癌子宫内膜癌 carcinoma of endometrium第二节第二节 子宫内膜癌子宫内膜癌 是子宫内膜发生的

12、癌，绝大多数是腺癌。为女性生殖器三大恶性肿瘤之一，高发年龄为5861岁，约占女性癌症总数的7，占女性生殖道恶性肿瘤的2030，近年发病率有上升趋势，已趋于接近或超过宫颈癌子宫内膜癌子宫内膜癌n n病因及病理n n转移途径n n病理分期n n临床表现n n诊断n n鉴别诊断n n治疗n n随访与预防发病相关因素发病相关因素n n长期持续的长期持续的 雌激素刺激雌激素刺激：临床上常见排卵障碍（无排卵：临床上常见排卵障碍（无排卵性功血，多囊卵巢综合症性功血，多囊卵巢综合症 ）、分泌雌激素的卵巢肿瘤）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝长

13、期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用他莫西芬的乳腺癌患者。经后妇女以及长期服用他莫西芬的乳腺癌患者。n n体质因素体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经：肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟的妇女。延迟的妇女。n n遗传因素遗传因素：约：约2020内膜癌患者有家族史内膜癌患者有家族史 n n子宫内膜癌的发生机制分两类：子宫内膜癌的发生机制分两类：雌激素依赖型雌激素依赖型和和非雌激非雌激素依赖型。素依赖型。前者分化较好，预后良，多发生于年轻女性；前者分化较好，预后良，多发生于年轻女性；后者分化差，癌周内膜多萎缩，常见于年老、体瘦妇女。后者分化差，癌周内膜多萎缩，常见于年老、体瘦妇

14、女。病病 理理 巨检巨检：病变多见于宫底部内膜，病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多。依病变形以子宫两角附近居多。依病变形态和范围分态和范围分n n弥漫型弥漫型：子宫内膜大部或全部为子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常呈菜花样物癌组织侵犯，癌灶常呈菜花样物从内膜表层长出并突向宫腔，充从内膜表层长出并突向宫腔，充满宫腔甚至脱出于宫口外。常伴满宫腔甚至脱出于宫口外。常伴出血出血.坏死坏死.较少侵犯肌层。较少侵犯肌层。n n局限型局限型：癌灶局限于宫腔某部位，癌灶局限于宫腔某部位，多见于宫底部或宫角部，呈息肉多见于宫底部或宫角部，呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出或小菜花状，表面有溃疡，易出血

15、。易侵犯肌层。血。易侵犯肌层。病病 理理镜检n n内膜样腺癌：占 80分三级分三级 级：高分化腺癌；级：高分化腺癌；级：中分化腺癌；级：中分化腺癌；级：低分化腺癌级：低分化腺癌n n腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含有鳞状上皮成分，按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶性为鳞腺癌，介于两者之间为腺癌伴鳞状上皮不典型增生n n浆液性腺癌：占 10 恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移；n n透明细胞癌：占 4 恶性程度较高，易早期转移转移途径转移途径n n直接蔓延直接蔓延 初期初期n n淋巴转移淋巴转移 主要转移主要转移途径途径 宫底部宫底部-阔韧带阔韧带-漏斗漏斗韧带韧带-卵巢卵巢-腹主

16、动脉腹主动脉旁淋巴结；宫角部旁淋巴结；宫角部-圆圆韧带韧带-腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 子宫下段与宫颈癌相子宫下段与宫颈癌相同同.后壁后壁-骶韧带骶韧带-直肠淋直肠淋巴结巴结.n n血行转移血行转移子宫内膜癌临床分期（FIGO,1971）分期 肿瘤范围0期 腺瘤样增生或原位癌(浸润前癌)期 癌局限于宫体 a期 宫腔长度 8cm b期 宫腔长度8cm 根据组织学分类：a期 及b期又分为三个亚期 G1;高分化腺癌;G2;中分化腺癌;G 3;未分化癌期 癌已侵犯宫颈期 癌扩散至子宫以外盆腔内（阴道或宫旁组织可能 受累），但未超出真骨盆期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜，或有 盆腔以外的播散 a期

17、 癌侵犯临近器官，如直肠，膀胱 b期 癌有远处转移子宫内膜手术病理分期（FIGO,2000）0期 腺瘤样增生或原位癌(浸润前癌)期 癌局限于宫体 A期 癌局限在子宫内膜 B期 侵犯肌层12 C期 侵犯肌层12期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 A期 仅累及宫颈管腺体 B期 浸润宫颈间质期 癌局限或（和）区域转移 A期 癌浸润至浆膜或（和）附件，或腹水中含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性 B期 癌扩散至阴道 C期 癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结 A期 癌浸润膀胱粘膜和（或）直肠粘膜 B期 远处转移不包括阴道，盆腔粘膜，附件以及腹主动脉旁淋巴结转移。但包括腹腔内其他淋巴结转移。子宫内膜癌分期（子宫内膜癌

18、分期（期期期期）子宫内膜癌分期（子宫内膜癌分期（期期）子宫内膜癌分期（子宫内膜癌分期（期期）临床表现临床表现-症状症状 极早期常无症状，仅在普查或因其他原因检查时偶然发现。n n绝经后阴道流血量一般不多，或为持续性或为间歇性；未绝经者经量增多，经期延长n n阴道异常排液，尤其合并宫腔积脓时，需要排除内膜癌合并感染可能n n疼痛 通常不引起疼痛晚期有侵润或压迫时n n全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热、全身衰竭临床表现临床表现-体征体征 早期妇科检查常无明显异常，病情进展时，可见子宫少量流血或血性白带，子宫增大变软，合并宫腔积脓时子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定在宫旁或盆腔内扪及不规

19、则结节状物。诊诊 断断n n病史:前述高危因素如老年肥胖长期服雌激素等n n临床表现：上述症状、体征即可疑为子宫内膜癌n n超声检查 宫腔线紊乱、中断、消失n n分段刮宫 是确诊内膜癌最常用最可靠方法n n其他辅助检查方法n n细胞学检查n n宫腔镜检查n nCA125，CT，MRI，淋巴结造影等检查宫腔镜检查宫腔镜检查鉴别诊断鉴别诊断n n绝经过渡期功血n n老年性阴道炎n n子宫粘膜下肌瘤或宫内膜息肉n n原发性输卵管癌n n老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓n n宫颈管癌、子宫肉瘤治疗治疗n n根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌分化程度、患者全身情况根据子宫大小、肌层是否被癌浸

20、润、宫颈管是否累及、癌分化程度、患者全身情况决定，治疗方法有手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用决定，治疗方法有手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用n n手术治疗手术治疗:为为首选首选的治疗方法，尤其对于早期病例的治疗方法，尤其对于早期病例n n手术加放射治疗：手术加放射治疗：腹腔细胞学阳性、癌灶侵润深肌层、累及宫颈，淋巴管有癌栓，腹腔细胞学阳性、癌灶侵润深肌层、累及宫颈，淋巴管有癌栓，细胞低分化细胞低分化n n放射治疗：放射治疗：老年或有严重合并症不能耐受手术；老年或有严重合并症不能耐受手术；、期患者不能耐受手术期患者不能耐受手术n n孕激素治疗孕激素治疗：晚期或复发癌患者、不能手术切除

21、或年轻、早期、要求保留生育功能：晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者者剂量要大，副反应较轻。剂量要大，副反应较轻。n n抗雌激素制剂治疗抗雌激素制剂治疗：他莫西芬：他莫西芬为一种非甾体类抗雌激素药物，并有微弱雌为一种非甾体类抗雌激素药物，并有微弱雌激素作用激素作用n n化疗化疗：晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗，常用化疗药物有顺铂、紫衫：晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗，常用化疗药物有顺铂、紫衫醇、阿霉素，氟尿嘧啶，环磷酰胺，丝裂霉素等。可单独应用，也可几种药物联合醇、阿霉素，氟尿嘧啶，环磷酰胺，丝裂霉素等。可单独应用，也可几种药物联合应用，也可与孕激素合并应用。应用，也可与孕激素合并应用。随随 访访n n随访时间术后2年内，每36个月1次；术后35年，每6个月至1年1次n n随访内容：盆腔检查（三合诊）；阴道细胞学涂片检查；胸片（6个月至1年）；期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT，MRI.预预 防防n n普及防癌知识，定期行防癌检查n n正确掌握应用雌激素的指征n n绝经过渡期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者应首先除外内膜癌n n绝经后妇女出现阴道流血警惕内膜癌可能n n注意高危因素，重视高危患者。