中风的预兆与预防PPT讲稿.ppt

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1、中风的预兆与预防中风的预兆与预防第1页，共49页，编辑于2022年，星期三F脑脑血血管管疾疾病病（CVD）是是指指由由于于各各种种脑脑血血管管病变所引起的脑部疾病。病变所引起的脑部疾病。F脑脑卒卒中中是是指指急急性性起起病病、迅迅速速出出现现局局限限性性或或弥弥漫漫性性脑脑功功能能损损害害征征象象的的脑脑血血管管性性临临床床事事件。件。第2页，共49页，编辑于2022年，星期三脑血管病变分类F根据神经功能缺失症状持续时间分：根据神经功能缺失症状持续时间分：TIA、脑卒中、脑卒中F根据病情严重程度分：根据病情严重程度分：大卒中、小卒中、静息性卒中大卒中、小卒中、静息性卒中F根据病理分：根据病理分

2、：缺缺血血性性卒卒中中（脑脑梗梗死死含含血血栓栓形形成成性性脑脑梗梗死死和和脑脑栓塞）、栓塞）、出血性卒中（含脑出血和蛛网膜下腔出血）出血性卒中（含脑出血和蛛网膜下腔出血）第3页，共49页，编辑于2022年，星期三FCVD发病率发病率100300/10万万,患病率患病率500740/10万，死亡率万，死亡率50100/10万，是人万，是人类疾病的三大死亡原因之一。类疾病的三大死亡原因之一。F发病率男：女约为（发病率男：女约为（1.31.7）：）：1。F发病率、患病率、死亡率发病率、患病率、死亡率45多以上明显增多以上明显增多，脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯、多，脑卒中的发病与环境因素、饮食习

3、惯、气候等有关。气候等有关。第4页，共49页，编辑于2022年，星期三脑血管病脑血管病我国居民健康第二大杀手我国居民健康第二大杀手17.66%17.66%20.36%20.36%2006年全国人口死亡原因统计：城市和农村人口死亡原因第二位均为脑血管病城市人口脑血管病死亡占死亡总人数的%农村人口脑血管病死亡占死亡总人数的%中国统计年鉴2007年第5页，共49页，编辑于2022年，星期三脑血管病经济负担沉重脑血管病经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿亿每年因脑血管病的支出200亿亿终于安心了终于安心了终于安心了终于安心了F 高额的医疗费用F 高致残率卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群

4、 1/3第6页，共49页，编辑于2022年，星期三脑卒中是脑血管病最主要的类型脑卒中是脑血管病最主要的类型1991-2000年北京、上海初发卒中及其亚型的趋势脑卒中脑卒中颅内出血颅内出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血未分类卒中未分类卒中北京北京上海上海中国卒中杂志。2006；8：599-602.各各型型卒卒中中发发病病情情况况（每每10万万人人年年）缺血性脑卒中约占全部脑血管病的缺血性脑卒中约占全部脑血管病的 60%80%第7页，共49页，编辑于2022年，星期三血栓形成是脑卒中的主要病因血栓形成是脑卒中的主要病因缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局缺血性脑卒中指因脑部血液循环障

5、碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。限性脑组织的缺血性坏死或软化。第8页，共49页，编辑于2022年，星期三中风的前兆中风的前兆在中风发生前的周左右，中风发作有一些前兆在中风发生前的周左右，中风发作有一些前兆:F脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧。脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧。F说话困难或理解困难。说话困难或理解困难。F不明原因的剧烈头痛，呈持续性。不明原因的剧烈头痛，呈持续性。F单眼或双眼视力出现问题，看不清物体。单眼或双眼视力出现问题，看不清物体。F行走困难，原因不明跌跤行走困难，原因不明跌跤,头晕眼花，失去平衡或协头晕眼花，失去平衡或协调能力差。调能力差。第9页

6、，共49页，编辑于2022年，星期三中风的前兆中风的前兆F6、哈欠不断如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现F7、精神改变如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退F8、流鼻血中老年人排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血,可能会发生脑溢血。鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中风的机会。第10页，共49页，编辑于2022年，星期三脑卒中的识别脑卒中的识别 症状突然发生症状突然发生F 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木F 一侧面部麻木或口

7、角歪斜F 说话不清或理解语言困难F吞咽困难F 双眼向一侧凝视F 一侧或双眼视力丧失或模糊F 视物旋转或平衡障碍F 既往少见的严重头痛、呕吐F 上述症状伴意识障碍或抽搐第11页，共49页，编辑于2022年，星期三脑卒中的院前处理脑卒中的院前处理现场及救护车上的处理和急救：现场及救护车上的处理和急救：F收集信息收集信息F监测和维持生命体征监测和维持生命体征F保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅F昏迷患者应侧卧位昏迷患者应侧卧位F对症处理对症处理F尽可能采集血液标本尽可能采集血液标本F提前通知急诊室，做好准备及时抢救提前通知急诊室，做好准备及时抢救第12页，共49页，编辑于2022年，星期三缺血性脑卒中急性

8、期的治疗缺血性脑卒中急性期的治疗F急性期的治疗原则急性期的治疗原则F超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，力争超早期溶栓治疗；F针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗F要采取个体化治疗原则F整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症，采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗；F对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。第13页，共49页，编辑于2022年，星期三缺血性脑卒中急性期的治疗缺血性脑卒中急性期的治疗F1.溶栓治疗溶栓治疗（缺血性卒中发病缺血性卒中发病

9、34.5小时无禁忌证者考虑）小时无禁忌证者考虑）F2.抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗F3.卒中单元卒中单元第14页，共49页，编辑于2022年，星期三F4抗凝治疗抗凝治疗F5降纤治疗降纤治疗F6脑保护治疗脑保护治疗F7.其他：神经细胞营养剂其他：神经细胞营养剂,中医药治疗中医药治疗F8外科治疗外科治疗F9一般治疗包括维持生命功能、处理并发症等基础一般治疗包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。治疗。F10.康复治疗康复治疗F11预防性治疗预防性治疗缺血性脑卒中急性期的治疗缺血性脑卒中急性期的治疗第15页，共49页，编辑于2022年，星期三阿司匹林是急性期阿司匹林是急性期抗血小板治疗的基本用药

10、抗血小板治疗的基本用药对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林，初始剂量为林，初始剂量为150一一325mg/d缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24h后使用阿后使用阿司匹林，剂量为司匹林，剂量为100一一300mg/d如阿司匹林使用有禁忌证或疗效欠佳，可考虑使用氯吡格雷、如阿司匹林使用有禁忌证或疗效欠佳，可考虑使用氯吡格雷、培达等培达等第16页，共49页，编辑于2022年，星期三出血性脑卒中急性期的治疗出血性脑卒中急性期的治疗F原则原则

11、:挽救患者生命，减少神经功能残废程度挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。和降低复发率。F1.内科治疗内科治疗:F保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食禁食2448小时后酌情安放胃管。小时后酌情安放胃管。F水电解质平衡和营养：水电解质平衡和营养：第17页，共49页，编辑于2022年，

12、星期三出血性脑卒中急性期的治疗出血性脑卒中急性期的治疗F控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压(ICP)：F控制高血压：控制脑水肿，降低颅内压控制高血压：控制脑水肿，降低颅内压(ICP)：F控制高血压：并发症的防治控制高血压：并发症的防治:感染感染应激性应激性溃疡溃疡抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征痫性发作痫性发作中枢性高热中枢性高热下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成F2.外科治疗外科治疗第18页，共49页，编辑于2022年，星期三什么是二级预防？什么是二级预防？缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可能的早期诊断、早期治疗能的早

13、期诊断、早期治疗,以阻止或延缓病程的以阻止或延缓病程的进展进展,预防复发预防复发早期诊断早期发现早期治疗第19页，共49页，编辑于2022年，星期三防止卒中复发是二级预防防止卒中复发是二级预防的主要目的的主要目的卒中复发卒中复发神经功能障碍加重神经功能障碍加重死亡率明显增加死亡率明显增加首次卒中后首次卒中后6个月内是卒中复发危险性个月内是卒中复发危险性最高的阶段，所以在卒中首次发病后最高的阶段，所以在卒中首次发病后必须尽早开展二级预防工作必须尽早开展二级预防工作第20页，共49页，编辑于2022年，星期三脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素不可干预不可干预危险因素危险因素F年龄年龄F性别性别F种族

14、种族F家族遗传性家族遗传性可干预可干预危险因素危险因素F吸烟、酗酒吸烟、酗酒F其他不良生活方式其他不良生活方式F高血压高血压F心脏病心脏病F糖尿病糖尿病F血脂异常血脂异常F颈动脉狭窄颈动脉狭窄第21页，共49页，编辑于2022年，星期三二级预防措施二级预防措施F首次卒中发病机制的正确评估首次卒中发病机制的正确评估F卒中后的血压管理卒中后的血压管理F抗血小板治疗抗血小板治疗F抗凝治疗抗凝治疗F其他心脏病的干预其他心脏病的干预F颈动脉狭窄的干预颈动脉狭窄的干预F血脂与血糖的管理血脂与血糖的管理F健康宣教及行为危险因素的干预健康宣教及行为危险因素的干预第22页，共49页，编辑于2022年，星期三脑卒

15、中发病率随脑卒中发病率随年龄年龄增长而增加增长而增加死亡患者年龄分布死亡患者年龄分布首次发生卒中患者年龄分布首次发生卒中患者年龄分布随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加年龄每年龄每增加增加5岁岁，死亡率，死亡率增加增加1倍倍第23页，共49页，编辑于2022年，星期三不良生活方式不良生活方式增加脑卒中风险增加脑卒中风险吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺乏运动缺乏运动太油！太油！太咸！太咸！不健康饮食不健康饮食脑卒中发病率脑卒中发病率第24页，共49页，编辑于2022年，星期三吸烟、酗酒吸烟、酗酒者的干预治疗建议者的干预治疗建议对于吸烟者：对于吸烟者：

16、强烈劝说患者及家属戒烟。强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。对于酗酒者：对于酗酒者：提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。男性每日喝白酒男性每日喝白酒50ml（1两），啤酒两），啤酒1瓶，瓶，女性饮酒者量减半。女性饮酒者量减半。第25页，共49页，编辑于2022年，星期三缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼者的干预治疗建议者的干预治疗建议每天每天30分钟的适度体力活动分钟的适度体力活动C适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者其他有氧代谢健身活动其他有氧代谢健身活动C制

17、订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和制订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和适合于个人身体状况的锻炼方案适合于个人身体状况的锻炼方案第26页，共49页，编辑于2022年，星期三不健康饮食不健康饮食的调整建议的调整建议全面的健康食谱：全面的健康食谱：C控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡C多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉C减少饱和脂肪和胆固醇的摄入减少饱和脂肪和胆固醇的摄入C食盐食盐8g/d(高血压者高血压者6g/d)第27页，共49页，编辑于2022年，星期三高血压高血压是脑卒中最重要的危险因素是

18、脑卒中最重要的危险因素老年脑卒中的独立危险因素：老年脑卒中的独立危险因素：收缩压收缩压160mmHg，舒张压，舒张压90mmHg收缩压每上升收缩压每上升10mmHg舒张压每上升舒张压每上升5mmHg脑梗死相对危险度脑梗死相对危险度增加增加49%46%第28页，共49页，编辑于2022年，星期三血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类WHO/ISH，中国高血压防治指南类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值13013985891级高血压（轻度）级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压亚组：临界高血压

19、14014990942级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090第29页，共49页，编辑于2022年，星期三各类人群的血压控制目标各类人群的血压控制目标中国高血压防治指南普通高血压患者的血压降至普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下以下老年人的收缩压降至老年人的收缩压降至150mmHg以下以下有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下以下第30页，共49页，编辑于2022年，星期三C戒烟、限酒：不吸烟，男性每日饮酒戒烟、限酒：不吸

20、烟，男性每日饮酒2030g，女性，女性1520gC减少膳食脂肪：总脂肪减少膳食脂肪：总脂肪总热量的总热量的30%，每日食油，每日食油2025g防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施C减重：减重：BMI保持在保持在2024(体重体重/身高身高2 kg/cm2)C膳食限盐：每人每日平均食盐量膳食限盐：每人每日平均食盐量6gC增加及保持适当的体力活动增加及保持适当的体力活动C保持乐观心态和提高应激能力保持乐观心态和提高应激能力第31页，共49页，编辑于2022年，星期三治疗高血压的药物及选用参考治疗高血压的药物及选用参考临床用药分类临床用药分类适应证适应证利尿剂利尿剂轻中度高血压，适用于老年高

21、血压或合并心衰者轻中度高血压，适用于老年高血压或合并心衰者-阻滞阻滞剂轻中度高血压，适用于心率较快的中青年患者或合轻中度高血压，适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛时并心绞痛时钙拮抗拮抗剂各种程度的高血压，适用于老年高血压或合并稳定各种程度的高血压，适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛时型心绞痛时ACEI适用于高血压合并糖尿病或者合并心功能不全或肾适用于高血压合并糖尿病或者合并心功能不全或肾脏损害者脏损害者ARB同同ACEI，主要用于发生干咳者，主要用于发生干咳者复方制复方制剂可用于轻中度高血压可用于轻中度高血压第32页，共49页，编辑于2022年，星期三高血压的治疗流程高血压的治疗流程血压未

22、达标血压未达标(140/90mmHg)(160或舒张压或舒张压100mmHg:多数需多数需要两药联合要两药联合(通常噻嗪类利尿剂和通常噻嗪类利尿剂和ACEI,orARB,orBB,orCCB)第一步第一步收缩压收缩压140159或舒张压或舒张压9099mmHg：多：多数可选择噻嗪类利尿剂数可选择噻嗪类利尿剂.还可考虑还可考虑ACEI,ARB,BB,CCB,或者联合用药或者联合用药无强适应症无强适应症血压未达标血压未达标调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标。考虑咨询专家JNC7第33页，共49页，编辑于2022年，星期三药物治疗开始后患者的随诊药物治疗开始后患者的随诊开始抗高血压药物治疗开始抗

23、高血压药物治疗治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标高危及很高危高危及很高危中危及低危中危及低危1.3个月随诊个月随诊1次次2.监测血压及各监测血压及各种危险因素种危险因素3.强化各种改善强化各种改善生活方式的措施生活方式的措施1.6个月随诊个月随诊1次次2.监测血压及各监测血压及各种危险因素种危险因素3.强化各种改善强化各种改善生活方式的措施生活方式的措施3个月后未达标个月后未达标1.无反应者改用其无反应者改用其他药物或加用小剂他药物或加用小剂量其他药量其他药2.有部分反应者可有部分反应者可增大剂量或加用另增大剂量或加用另一种药物或改用小一种药物或改用小剂量合并用药剂量合并用药3.更加积极认真

24、地更加积极认真地改善生活方式改善生活方式有明显副作用有明显副作用1.改用另一类药改用另一类药物或加用其他类物或加用其他类药物合并治疗药物合并治疗2.减少剂量，加减少剂量，加用另一类药物用另一类药物第34页，共49页，编辑于2022年，星期三高血压的社区管理建议高血压的社区管理建议C加强宣传教育力度，提高居民预防脑卒中的意识加强宣传教育力度，提高居民预防脑卒中的意识C监测血压，监测血压，35岁者至少每年测量血压岁者至少每年测量血压1次，次，C高血压患者应该经常测量血压（至少每高血压患者应该经常测量血压（至少每23个月个月测量测量1次），以调整服药剂量。次），以调整服药剂量。C对于早期或轻症患者首

25、先采用改变生活方式治疗对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗C非药物治疗非药物治疗3个月效果不佳者应使用药物治疗个月效果不佳者应使用药物治疗第35页，共49页，编辑于2022年，星期三抗血小板药物抗血小板药物二级预防的基础药物二级预防的基础药物C方案一：方案一：阿司匹林阿司匹林75150mg/QDC方案二：方案二：阿司匹林（阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂）的复合制剂BIDC方案三：方案三：氯吡格雷氯吡格雷75mg/QD第36页，共49页，编辑于2022年，星期三糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准F糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间

26、血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）F空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPG）水平）水平7.0mmol/L（126mg/dl）FOGTT试验中，试验中，2hPG水平水平11.1mmol/L（200mg/dl）中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南2003第37页，共49页，编辑于2022年，星期三血糖的控制目标血糖的控制目标亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组项目项目理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/L）空腹空腹4.46.17.07.0非空腹非空腹4.48.010.010.0HbA1c（%）5.72mmol/L220mg/dlTG1.70mmol/L150mg/dlHDL-C

27、:0.90mmol/L3.64mmol/L140mg/dl脑卒中相对脑卒中相对危险度增加危险度增加40%实用内科学。1997：2207.第42页，共49页，编辑于2022年，星期三血脂的控制目标血脂的控制目标脂质名称脂质名称合适范围合适范围临界水平临界水平需治疗水平需治疗水平TC5.20（5.72（220mg/dl）TG1.70（1.70（150mg/dl）HDL-C1.04（40mg/dl）0.90（35mg/dl）LDL-C2.58（3.64（140mg/dl）第43页，共49页，编辑于2022年，星期三TIA、缺血性卒中或冠心病史，且、缺血性卒中或冠心病史，且TC5mmol/L他汀类药物

28、他汀类药物单纯单纯TC增高或以增高或以TC、LDL增高为主增高为主他汀类药物他汀类药物单纯单纯TG增高或以增高或以TG增高为主的混合增高为主的混合型型贝丁酸类药物贝丁酸类药物降脂药物的选择降脂药物的选择监测药物不良反应，避免发生肝脏损害、肌纤维溶解症第44页，共49页，编辑于2022年，星期三血脂异常的处理原则血脂异常的处理原则C已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者及家族型高脂血已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者及家族型高脂血症者应定期（症者应定期（36个月）检测血脂。个月）检测血脂。C血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等

29、其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式。首先应改变不健康的生活方式。C治疗性生活方式改变必须贯穿治疗的全过程。治疗性生活方式改变必须贯穿治疗的全过程。C改变生活方式无效者采用药物治疗。改变生活方式无效者采用药物治疗。第45页，共49页，编辑于2022年，星期三房颤房颤是脑卒中的重要危险因素是脑卒中的重要危险因素非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为35占血栓栓塞性卒中的50。第46页，共49页，编辑于2022年，星期三CHADS2评分评分房颤患者卒中一级预防风险评估方法房颤患者卒中一级预防风险评估方法D(1分分)adiabetes mellitu

30、s糖尿病糖尿病S(2分分)prior stroke and TIA既往卒中既往卒中/TIAC(1分分)congestive heart failure心衰心衰H(1分分)Hypertension高血压高血压CHADSA(1分分)age75yrs年龄大于年龄大于75yrs2006AHA指南第47页，共49页，编辑于2022年，星期三房颤患者的治疗建议房颤患者的治疗建议 CHADS CHADS评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择CHADSCHADS评分评分危险等级危险等级卒中发生率卒中发生率治疗推荐（依据危险分治疗推荐（依据危险分层）层）低低.0%/y.0%/yASAASA（75-150mg/d7

31、5-150mg/d）低中低中.5%/y.5%/y华法林华法林INR2-3INR2-3或或ASAASA（75-150mg/d75-150mg/d）中中2.5%/y2.5%/y华法林华法林INR2-3INR2-3高高5.0%/y5.0%/y华法林华法林INR2-3INR2-3极高极高7%/y7%/y 综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对分者，年综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对分者，年NNTNNT为为100100，必需很好的检测必需很好的检测INRINR才能获益。才能获益。2006年AHA指南 第48页，共49页，编辑于2022年，星期三谢谢大家,请指正第49页，共49页，编辑于2022年，星期三