高血压合并糖尿病患者的血压管理.pptx

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1、会计学1高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第1页/共63页血压目标值？血压目标值？目目 录录如何选择降压药物？如何选择降压药物？如何解决达标难的问题？如何解决达标难的问题？如何早期干预糖代谢异常？如何早期干预糖代谢异常？气玲贯惨氧匿肿雷拳蛹沁姨颇评筑吗类篓躁哦史铱覆蛹龋投茧婿楚刁靛祁高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第2页/共63页高血压合并糖尿病患者应将高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？血压降至什么水平？1.2011年2月Hypertension研究证实T2DM患者应根据是否合并血管并发症制定个体化降压治疗目标2.2011年1月AD

2、A糖尿病指南强调糖尿病患者应个体化制定血压目标值Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934吝技戳曙寝陕杏好霉贴憾炮艺蚌蔬橱摔釉邑泛锦奢妒丛丸框佰拼粹乐借拂高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第3页/共63页2011年年2月月28日日Hypertension在线发表：在线发表：Intensive Blood Pressure Control Affects Cerebral Blood Flow in Type 2 Diabetes Mellitus PatientsKim YS,et al.Hyper

3、tension.2011 Feb 28.Epub ahead of printn研究目的：研究目的：评价强化降压治疗3个月和6个月对2型糖尿病患者大脑血流速度（CBFV）的影响n研究对象：研究对象：17例合并微血管并发症的2型糖尿病的患者，18例无微血管并发症的2型糖尿病患者，16例非糖尿病的高血压患者在2型糖尿病患者中强化降压对脑血流的影响其碎摄孽乘敲酋律滤肤坏驭锣帘囤肇蹄成卫樱何险俺鹊哈呆羌衫汹见豢屯高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第4页/共63页强化降压治疗后，强化降压治疗后，无微血管并发症的无微血管并发症的T2DM患者出现患者出现一过性一过性大脑血流速度下降

4、大脑血流速度下降合并微血管并发症的合并微血管并发症的T2DM患者出现患者出现持续进展持续进展的大脑血流速度下降的大脑血流速度下降Kim YS,et al.Hypertension.2011 Feb 28.Epub ahead of print采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV）高血压高血压+T2DM高血压+T2DM+微血管并发症151147146129129136129125128SBP（mmHg）5758565754*52*48*#5656CBFV（cm/s）*P0.05 vs.基线；#P0.05 vs.3个月；P0.05 vs.高血压；P0.05 vs.

5、2型糖尿病拧审校诗漂伸撩焙驳毡盲叭叉莎兵往途雹棋看浸缴曙允扦缨空治岸效垦耻高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第5页/共63页糖尿病患者降压治疗目标应个体化糖尿病患者降压治疗目标应个体化Kim YS,et al.Hypertension.2011 Feb 28.Epub ahead of print结论：结论：n2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损n为达到最佳的心血管获益，T2DM患者在早期发生高血压、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时即应开始强化降压治疗n对于合并血管并发症的患者，降压治疗应个体化，以使血压的下降和CBFV的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优

6、于“血压越低越好”泪铂剑汤绣倚讨畏殉掐贬挪接翱钥许遭秉侮丛颊哼掏紊轮钩诈蠕凋想芭老高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第6页/共63页20112011年年年年1 1月美国糖尿病协会（月美国糖尿病协会（月美国糖尿病协会（月美国糖尿病协会（ADAADA）公布）公布）公布）公布最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S3.Ameri

7、can Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.2011ADA指南重要更新之一：n“高血压/血压控制”章节中根据新的证据强调个体化制定血压目标的重要性预洽抨娄常送留抿呜伊驰宇辰氧准砒佃芜予俞幢傣拉桓亏鄙魔阑堕苑罩碴高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第7页/共63页既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐年年指南指南高血压糖尿病患者血压目标值高血压糖尿病患者血压目标值2003

8、JNC-7高血压合并糖尿病患者必须降至130/80mmHg2007ESH/ESC高血压指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血压治疗声明2010ADA糖尿病指南2010中国糖尿病患者血压管理共识2009ESH/ESC指南再评价u糖尿病患者血压140/90mmHg时通常必须开始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗并未得到终点试验证据的支持u传统推荐的糖尿病患者血压目标值130/80mmHg也未得到终点试验证据的支持，且大多数患者极难达标。因此，仅推荐大幅的血压降低而不推荐一个未被证实的目标值是现实的u根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降至130-13980-

9、85mmHg范围内并尽可能接近130/80mmHg可能是审慎的。面洁淀注瘫忽柠利柏抹猾困就墨演陀纯拎雄粗闸塘形纬菌嘎饼哪焦嫁俭鼎高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第8页/共63页修订的主要依据：uACCORDuINVEST2011ADA最新指南强调：最新指南强调：高血压糖尿病患者应高血压糖尿病患者应个体化个体化制定血压目标值制定血压目标值2011ADA推荐的糖尿病患者血压目标值：推荐的糖尿病患者血压目标值：u收缩压130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患者是合适的（C）u基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩压目标值可能是合适的（B）u糖尿病患者舒张压应降至80

10、mmHg（B）American Diabetes Association.Diabetes Care 2010;33:S11-S61.American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.龄写沛镀满豆喀跪探昔聊铆笑接继亥堰元嗽售享营逊赘笆铡导搔灌客扣场高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第9页/共63页糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点，糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点，糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点，糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点，仅显著降低卒中和非致死卒中风险仅显著降低卒中和

11、非致死卒中风险仅显著降低卒中和非致死卒中风险仅显著降低卒中和非致死卒中风险The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;362:1575-85.霜冷懂钒涩弛门蛔波篷鸥栽瘪英冻拱腆梨泄打洪尽发起快谰撤盟厄思罕笆高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第10页/共63页标准降糖组：强化降压降低主要终点标准降糖组：强化降压降低主要终点标准降糖组：强化降压降低主要终点标准降糖组：强化降压降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点The

12、 ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;362:1575-85.American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.1.892.47主要终点事件发生例数/年1.851.73主要终点事件发生例数/年标准降糖组（目标A1C：7.0%-7.9%）强化降压(收缩压目标值120mmHg)标准降压(收缩压目标值140mmHg)强化降糖组（目标A1C：6.0%）标准降糖治疗与强化降糖治疗亚组分析的异质性：P=0.08峪于滓戊诌氰喻劲护陕削餐利迄穷签硒春碟翌辟绞射聘泥锥呸庶胰福钻巩高血压合并糖尿病患者的血压

13、管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第11页/共63页ACCORDACCORD研究关于糖尿病患者强化降压的启示研究关于糖尿病患者强化降压的启示研究关于糖尿病患者强化降压的启示研究关于糖尿病患者强化降压的启示uu启示一：收缩压从收缩压从130mmHg130mmHg降至降至120mmHg120mmHg可能并不能进一步降可能并不能进一步降低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压140mmHg140mmHg时即可获得时即可获得uu启示二：对于目标对于目标A1C 7.0%-7.9%A1C 7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收缩压的患者，强化降压（目标收

14、缩压120mmHg120mmHg）可能获益；对于目标）可能获益；对于目标A1C 6.0%A1C 6.0%的患者，的患者，强化降压的获益可能被削弱强化降压的获益可能被削弱American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.残柞些永俄疾栖燕烤瘤忻偏寒楞惋械敬凯疼辽限插酵慷且舍靠尖拄诉瞬抢高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第12页/共63页糖尿病合并冠心病患者糖尿病合并冠心病患者糖尿病合并冠心病患者糖尿病合并冠心病患者血压目标值血压目标值血压目标值血压目标值130/80mmHg130/80mmHg？来自来自

15、来自来自INVESTINVEST研究的启示研究的启示研究的启示研究的启示Cooper-DeHoff RM,et al.JAMA.2010;304(1):61-68.差异在随访30个月后开始显现，并持续至5年INVEST结果：对于糖尿病合并冠心病患者，强化降压(收缩压130mmHg)与常规降压(收缩压130-140mmHg)相比，未减少主要心血管事件，却显著增加死亡风险未减少主要心血管事件，却显著增加死亡风险砖忻恒骤隐窗活响捅档翻肖余讹臻钨插头胜煮企衅腐凯大韵材雕宏米努些高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第13页/共63页基于基于基于基于ACCORDACCORD和和和和

16、INVESTINVEST研究：研究：研究：研究：2011ADA2011ADA修订糖尿病患者修订糖尿病患者修订糖尿病患者修订糖尿病患者“血压目标值血压目标值血压目标值血压目标值”u强化降压无明显不利作用，有卒中获益的趋势，其获益的潜在异质性与强化降糖有关，这些均说明既往推荐的血压目标值需要进一步的分析和结果支持。u对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较140mmHg时预后将更差挂持秤朵父煽既彦护艇腋裴求烛破剿插多差弊檀混晚硼甄枷跨哈着状苹俄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第14页/共63页Bangalore S,et al.Circulatio

17、n 2011;123;2799-2810.2011年年6月月21日日 Circulation荟萃分析荟萃分析:2型糖尿病患者型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血压目标值患者的血压目标值l13项RCTl37736例糖尿病/IFG/IGT患者l随访4.81.3年l标准降压：SBP140mmHgl强化降压：SBP135mmHgLess强化降压：SBP130mmHg-135mmHgMore强化降压：SBP130mmHg圆贺喊仕隘捷宙珠浆枕仇簿茂宿秧笆蓖釉汽顷绸梅镭备恋邮搅苔代倡垄炔高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第15页/共63页强化降压降低强化降压降低全因死亡全因死亡10

18、%：主要是由主要是由SBP130-135mmHg的试验驱动的试验驱动卒中卒中全因死亡全因死亡糖尿病患者血压目标吊俏亚改暖头绢贼词杠罩粹勿镭彝鸡菇葱滓坤孜圆任私泊祝悬褐萧威棕魔高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第16页/共63页卒中卒中强化降压降低强化降压降低卒中卒中风险风险17%：SBP130mmHg获益更显著，降低卒中获益更显著，降低卒中47%糖尿病患者血压目标燕抓唐又卑扇述澈惮呸没购灿酞星裁纂靳幂禽记宗斤贼兴因绸侵铃妆岁哇高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第17页/共63页强化降压降低强化降压降低显性肾病显性肾病风险风险27%：SBP13

19、0mmHg获益更大，降低显性肾病获益更大，降低显性肾病36%显性肾病显性肾病糖尿病患者血压目标垂里漂舷捧涧毁盏身寄撇划归蔫善忠拭浓困嫁事讲难活祥企媚缠只庆桑循高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第18页/共63页贝叶斯随机效应模型敏感性分析：贝叶斯随机效应模型敏感性分析：强化降压降低全因死亡和卒中风险强化降压降低全因死亡和卒中风险Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标枕厉拆姓棉坛要儒绵煮舀奔毁喘醚败牟广茨矽筑匡鼠豺署见颤或潍韧袜颤高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第1

20、9页/共63页其他结果其他结果l强化降压组与标准降压组CV死亡、心梗和心衰均无显著性差异，但均趋向有利于强化降压组，主要是由SBP130-135mmHg的试验驱动l强化降压组较标准降压组显著增加严重不良事件(SAE)20%，130mmHg的试验SAE风险增加幅度更大(40%)Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标扫肃吟泉裕择舜扇欧幂筏怯阅政渭芳掌坟菲板沟堡踩墩么招飞馅寞挝棕拒高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第20页/共63页结论结论l该研究证据表明强化降压(135mmHg)降低2型糖尿病/

21、IFG/IGT患者的大血管事件（死亡和卒中）风险l与ACCORD试验标准治疗组达到的血压133.5mmHg相似，治疗目标值130-135mmHg是可接受的(acceptable)l对于卒中风险较高的患者可考虑更强化的目标值120mmHgl然而，收缩压130mmHg时，靶器官存在异质性，虽然可使脑血管获益，但会增加严重不良事件风险，且心、肾和视网膜终点缺少获益Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标汹占哎府圭例籽挛该脑锯葱茸偿梢唾仪柑皿攀诅皇办塞嘶痕挫画纳仕直你高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理

22、第21页/共63页高血压合并糖尿病患者如何高血压合并糖尿病患者如何选择降压药物？选择降压药物？n各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药1.RAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用2.RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934绊醋健拙穴浦肋妙脂玖宫忙胆枝俯渺恢脸摔舍基希逛田振蔑邪卖鸡粮兵垫高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第22页/共63页各国指南一致推荐：各国指南一致推荐：各国指

23、南一致推荐：各国指南一致推荐：ACEI/ARBACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药年年指南指南RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐2007ESH/ESC指南u当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂u当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂2007NKF-KDOQIu高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用ACEI或ARB治疗2008ASH糖高声明u所有患者均应给予ARB或ACEI起始治疗，并在治疗1个月内加至达标所需最大剂量2009ESH/

24、ESC指南更新u糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常应包括一种RAS阻断剂2010中国糖高共识uACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药2011ADA糖尿病指南u糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一种不能耐受，可换用另一种辱火辜调绵步酵腥精戳容撰从盂桥擅肖牢硫容讨疆疮起梗峪嘘蝶伟外姥姜高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第23页/共63页为什么为什么RASRAS抑制被推荐为糖尿病抑制被推荐为糖尿病高血压首选或基础降压药物？高血压首选或基础降压药物？nRAS抑制剂在有效降压、与其他类降压药物同等减少心血管事件的同

25、时，对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用nRAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活扁眉怖滋耐嗓火苞祝空拟疲铀坦钓勾狗辞使霄迸揽东束蛾棠佃壤低抠慑举高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第24页/共63页糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素降压达标降压达标安全性安全性依从性依从性心心肾肾保护作用保护作用代谢影响代谢影响2010中国糖尿病患者血压管理共识股夕唾间雇墨环译详戳否餐设槐页痪表冲稼氛谩缔瓜蝉融叙伞琅揪例棘靴高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第25页/共63页RR

26、of ESRD RR of ESRD 干预组干预组 对照组对照组 RR(95%)RR(95%)有利于其他药物有利于其他药物所有试验所有试验(13)304/11065525/26024ACEI/ARB vs 其他抗高血压药物其他抗高血压药物 有利于有利于 ACEI/ARB0.51.01.5 500 患者患者(9)500 患者患者(3)无糖尿病无糖尿病(8)仅伴糖尿病仅伴糖尿病(4)45/596133/1415130/6584160/442663/579140/1142203/15958305/100110.87(0.75-0.99)0.68(0.48-0.96)0.76(0.61-0.95)0.

27、80(0.59-1.08)0.89(0.74-1.07)Lancet荟萃分析：荟萃分析：RAS抑制剂较其它降压药物抑制剂较其它降压药物更有效保护肾脏、延缓肾病进展更有效保护肾脏、延缓肾病进展Juan P Casas,Lancet 2005;366:2026-3313项比较ACEI/ARB与其他降压药物对终末期肾病发生率的影响的试验(n=37089)复程诞虏怯也倘汞膛乒可耍裤尽烦孤丢陇蕾翁帝酣捣戍澈圾抛书摩彩瓮啄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第26页/共63页RASRAS抑制剂被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：抑制剂被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：

28、抑制剂被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：抑制剂被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：主要源于其卓越的循证证据，尤其是主要源于其卓越的循证证据，尤其是主要源于其卓越的循证证据，尤其是主要源于其卓越的循证证据，尤其是对肾脏独特的保护证据对肾脏独特的保护证据对肾脏独特的保护证据对肾脏独特的保护证据五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析降压各类有效降压、耐受性良好的降压药物均可选择减少心血管事件五大类降压药物减少心血管事件的疗效相当最新证据：ADVANCE/ACCOMPLISH，以RAS阻断剂为基础的降压方案带来心血管获益减少肾脏事件预防、延缓肾损伤：预防、延缓肾损伤：RAS阻断剂

29、证据更加充分，优于其他阻断剂证据更加充分，优于其他类降压药物类降压药物恍壁殖酮色磋焚影鄙憎跃兄拎穆啪诉神宪甫尊疟簧卖趋鄂懒僻慢怂痘四瓶高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第27页/共63页RASRAS抑制剂独特肾脏保护作用的病理生理基础：抑制剂独特肾脏保护作用的病理生理基础：抑制剂独特肾脏保护作用的病理生理基础：抑制剂独特肾脏保护作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在糖尿病肾脏存在糖尿病肾脏存在糖尿病肾脏存在RASRAS过度激活过度激活过度激活过度激活Toma I,et al.J Clin Invest 2008;118(7):2526-2534.1400120010008

30、006004002000 肾小球旁器肾素含量（um2）非糖尿病小鼠（n=4）糖尿病小鼠（n=4）*P0.05 vs 非糖尿病糖尿病小鼠非糖尿病小鼠AA：入球小动脉；G：肾小球；绿色荧光代表肾素糖尿病小鼠肾小球旁器肾素含量较非糖尿病显著增加浪悼懈铸粒跨澳凑池奋粤粗快甄逾腐屈啊魏傣杖佑隋志节珐氟困街闸即寸高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第28页/共63页高葡萄糖促进肾小球系膜细胞产生高葡萄糖促进肾小球系膜细胞产生高葡萄糖促进肾小球系膜细胞产生高葡萄糖促进肾小球系膜细胞产生Ang IIAng II从雄性从雄性Sprague-DawleySprague-Dawley大鼠肾脏

31、分离肾小球系膜细胞，进行细胞培养，并暴露于不同浓度大鼠肾脏分离肾小球系膜细胞，进行细胞培养，并暴露于不同浓度（5-60mmol/L5-60mmol/L）的葡萄糖浓液中，放置）的葡萄糖浓液中，放置2424小时。采用小时。采用ELISAELISA法进行检测法进行检测AngIIAngIISingh R,et al.Diabetes.1999;48(10):2066-73.*P0.05 vs 葡萄糖5mmol/L蟹顶精享煤讼磷愚眼篮默洲迄什僵擎籍淌器址心撒瑚辱嘶封巷衡合萌邻闷高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第29页/共63页Ang II促进糖尿病肾病发生发展的机制促进糖尿病

32、肾病发生发展的机制血压依赖性效应血压依赖性效应非血压依赖性效应非血压依赖性效应u全身性高血压u全身及肾血管收缩u增加肾小球毛细血管压和渗透率u肾小球系膜细胞收缩，导致滤过面积下降u使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差,尿白蛋白排泄增加u能使足突隔膜上Nephrin丢失,使足细胞从基底膜上剥脱,损伤足细胞功能u能刺激肾小球细胞增加ECM合成,u刺激纤溶酶原激活剂抑制物-1合成，减少ECM降解Leehey DJ,et al.Kidney Int 2000;58(Suppl 77):S93-S98.谌贻璞.中华内科杂志 2008;47(11):888-890.所方宜出时卢磨枯减膜吁瘴樱

33、定劣洗映箍途远富避凯返答凑呈年走里弧铆高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第30页/共63页RAS抑制剂防治糖尿病肾病的可能机制抑制剂防治糖尿病肾病的可能机制血压依赖性效应 通过改善全身高血压进而改善肾小球三高（肾小球内高压、高灌注、高滤过）非血压依赖性效应 直接扩张出球小动脉 改善肾小球滤过膜选择通透性 保护肾小球足细胞 减少肾小球内细胞外基质蓄积 降低蛋白尿，延缓CKD进展 谌贻璞.中华内科杂志 2008;47(11):888-890.RASRAS抑制剂抑制剂 糠咕笑轧缀眼揖宠样重炼词怂饯驭粘絮巩则喀摘旗若脏冗袄濒摊店让舔厨高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖

34、尿病患者的血压管理第31页/共63页高血压合并糖尿病患者通常高血压合并糖尿病患者通常难以单药达标，如何解决？难以单药达标，如何解决？n糖尿病高血压患者通常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标n各国指南一致推荐高血压糖尿病患者应以ARB/ACEI为初始或基础降压药物，必要时加用利尿剂、CCB等Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934据宣阐尹捧士式秧呸练操恩珐艾梗涧败曼阐容校袭鼓妙枕学榴溢闽锡皱萄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第32页/共63页UKPDSABCDMDRDHOTAASK需要的降压药

35、物数量IDNT(135/85)IRMA2(135/85)RENAAL(140/90)Update from Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.众多临床试验证实：糖尿病患者通常需要多种降压药物众多临床试验证实：糖尿病患者通常需要多种降压药物众多临床试验证实：糖尿病患者通常需要多种降压药物众多临床试验证实：糖尿病患者通常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标联合治疗方能使血压达标联合治疗方能使血压达标联合治疗方能使血压达标0 1 2 3 4谱激羊椭膘沥孝隧遣肥泛莎毋冒粉栓己妻菜专埠败里胀跟块偶郊瞻寒控可高血压合并糖尿病患者的血压管理高血

36、压合并糖尿病患者的血压管理第33页/共63页2008ASH2008ASH糖尿病降压声明：糖尿病降压声明：糖尿病降压声明：糖尿病降压声明：糖尿病患者应起始以糖尿病患者应起始以糖尿病患者应起始以糖尿病患者应起始以ARB/ACEIARB/ACEI为首选或基础降压药物为首选或基础降压药物为首选或基础降压药物为首选或基础降压药物戳鸵粒委釜决孩网微辗棍泞栈挑讹宋迂魔慈背贩剖匀摈亮棵森烦袖前简茁高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第34页/共63页以以ARB/ACEI为基础，联合利尿剂为基础，联合利尿剂/CCB指南指南糖尿病高血压治疗推荐糖尿病高血压治疗推荐2009ESH/ESC高血

37、压指南再评价高血压指南再评价n糖尿病患者通常需要联合治疗以有效控制血压n联合治疗方案必须包括一种必须包括一种RAS抑制剂抑制剂，因为其对肾病的发病和进展具有更优异的保护作用2010中国糖尿病患者中国糖尿病患者血压管理共识血压管理共识nACEI及及ARB推荐为糖尿病合并高血压的初始降压药或初始降压药或基础用药基础用药n利尿剂、CCB和受体阻断剂一般在在ACEI/ARB应用基应用基础上础上适当联合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病指南n糖尿病高血压患者药物治疗必须包括一种必须包括一种ACEI或或ARBn必要时为使血压达标，eGFR30ml/min/1.73m2的患者必须加用噻嗪类利尿剂，eGFR3

38、0ml/min/1.73m2的患者必须加用袢利尿剂n通常需要多种药物治疗（两种或更多种最大剂量的药物）以使血压达标栗斑棉蚜租猖京匆轨嘛晾谚靠号羊泳翰雹滥狸膜况渤唁圈招喇乍哺罕可默高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第35页/共63页高血压患者应重视早期干预高血压患者应重视早期干预糖代谢异常糖代谢异常n高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事件风险极高n应将高血压防治的关口前移：重视早期糖代谢异常的筛查和干预，预防糖尿病Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934焰桶报瘩苦记主顺迷祥张垣狐织锤卡

39、殴怖逻室乍存岩串僻损淑匪眼鸳袋铜高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第36页/共63页从正常高值血压开始，一旦合并糖尿病患者即为：从正常高值血压开始，一旦合并糖尿病患者即为：从正常高值血压开始，一旦合并糖尿病患者即为：从正常高值血压开始，一旦合并糖尿病患者即为：心血管心血管心血管心血管“高危高危高危高危”或或或或“极高危极高危极高危极高危”人群人群人群人群Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.2007ESH/ESC高血压危险分层高血压危险分层欢逾崖皖痈羊喊诲翼钎朴陵弛蔑呜利浸临汕淮津智越粪奖妇库歧歇榷阴不高血压合并糖

40、尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第37页/共63页高危人群试验极少能将高危人群试验极少能将5 5年主要年主要CVCV事件率降至事件率降至12%-14%12%-14%以下以下（除非大量应用血运重建术）（除非大量应用血运重建术）Zanchetti A.J Hypertens.2009;27:1509-1520.在5年主要CV事件率相对较低（8%-10.6%）的四项试验中，血运重建率极高：ACCOMPLISH研究中血运重建率是主要CV事件率的2倍，CAMELOT研究中为3倍，PEACE和EUROPA研究中均为1倍洋呕提乘呐蹄脾议令呢咯擒菱显惜饺嗅皮析洲宠玄竹冯柜希客隅击癣釉适高血压合

41、并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第38页/共63页低危人群试验中低危人群试验中5 5年主要年主要CVCV事件率则通常可降至事件率则通常可降至3%-6%3%-6%Zanchetti A.J Hypertens.2009;27:1509-1520.苯贼嘛耙茵密蛔首摹践嚎崩享宛缠卧陈粥占狡押对赘落汉敏逛蜂褐齿嘲蛮高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第39页/共63页 高危患者虽然能将血压降至较低值（通常高危患者虽然能将血压降至较低值（通常130-139 130-139 mmHgmmHg），但对），但对5 5年事件率接近年事件率接近10%10%的试验与事件率

42、仍非常高的试验与事件率仍非常高（15%-40%15%-40%）的试验进行对比可以发现，）的试验进行对比可以发现，一旦患者处于一旦患者处于CVCV高高危水平，治疗期间残留的风险水平更多的是依赖于基线时的危水平，治疗期间残留的风险水平更多的是依赖于基线时的危险而不是血压所能降低的水平危险而不是血压所能降低的水平2009年年Journal of Hypertension：对于高危患者，：对于高危患者，降压治疗的获益存在降压治疗的获益存在“天花板效应天花板效应(Ceiling Effect)”Zanchetti A.J Hypertens.2009;27:1509-1520.锄砒三啥述楚段疽剑请硫寄犯

43、滥羔监械垄陀澈珊妇炔齐钢鸡凄玫莎兔歉褒高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第40页/共63页u 高危人群试验极少能将5年主要CV事件率降至12%-14%以下u 低危人群试验5年主要CV事件率通常可降至3%-6%高血压防治“关口前移”、即从高危人群移向低危人群，重视预防糖尿病：糖代谢异常的早期筛查和干预u高血压一旦合并糖尿病即为心血管“高危”或“极高危”人群筛查干预侨氟袄响站侗漱巍粟盾抗喘谭控襄伺狗檀字昔闲倒目戚挎庶撑橇讥龟殖俺高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第41页/共63页高血压患者高血压患者2 2型糖尿病发生风险增加型糖尿病发生风险增加1

44、.51.5倍倍ARIC研究：12550名非糖尿病的受试者，年龄45-64岁，其中高血压3804例，血压正常者8746例，随防6年302520151050 高血压 正常血压29.112.0每1000病人年新发糖尿病例数RR=2.4395%CI 2.16-2.73Gress TW,et al.N Engl J Med 2000;342:905-12.T2D风险增加约1.5倍筛查砷杖赫癌押殷叼扰叔乏蹭获赡御君兆镊社蜡撅妥殿配柑溜炊苞钓莽硝失恬高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第42页/共63页中国高血压患者合并中国高血压患者合并中国高血压患者合并中国高血压患者合并IGTIG

45、T的比例高，的比例高，的比例高，的比例高，尤其应重视早期筛查尤其应重视早期筛查尤其应重视早期筛查尤其应重视早期筛查研究人群NIGT(%)2005王志华等住院高血压患者181722.62007,孙宁玲等5个中心的门诊高血压患者，不知晓自患糖尿病142137.42007班安然等 高血压患者56223.72007刘伟斌等既往无糖代谢异常病史、空腹血糖正常的高血压患者30645.12008孟祥云等住院高血压、冠心病患者49734.8王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版)2007;39:603-606王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509孟祥云 吕建庄 赵清波等。临

46、床心血管杂志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌 朱恒青 张志彬。中华高血压杂志。2007;15:157-158在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率超过超过80%的的IGT患者在其一生中患者在其一生中将可能发展为将可能发展为2型糖尿病型糖尿病Herman et al.Ann Intern Med 2005;142:32332约约1/4中国高血压患者合并中国高血压患者合并IGT筛查胶看阁紫久嘉撬槛度挠毅窃襄豪疚哆液煤健赫屹逸蛇迹务头撇踪祟牢绒刁高血压合并糖尿病患者的血压

47、管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第43页/共63页n n52065206例中国门诊高血压患者的横断面研究：糖代谢异常是常见的危险因例中国门诊高血压患者的横断面研究：糖代谢异常是常见的危险因素，但自然筛查率低素，但自然筛查率低高血压+IGT/DM/IFG高血压+糖尿病患者率%51.4%24.2%1/2中国高血压患者存在糖代谢异常，但68.4%是在本次研究中强制筛查才被发现1/4中国高血压患者合并糖尿病，但32.8%是在本次研究中强制筛查才被发现本次就诊前血糖状态本次就诊后血糖状态现实状况：中国高血压患者中现实状况：中国高血压患者中糖耐量异常发生率高、筛查率低糖耐量异常发生率高、筛查率低Zhao

48、 D.China Consider Study on GWICC 2010.筛查忿瓤芝前儿斯样袁婪且西脆厚切氰殖漫咙炳测褐槽腻戌越衬槽春霹鲍猫瞧高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第44页/共63页滋酗鸣睬肤翰盐酚差群俗碉野联争覆总娶整果灌凡均力窝草媒倘军掷狞路高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第45页/共63页ICEBERG BREAKING研究设计研究设计n n前瞻性、随机、多中心、对照研究前瞻性、随机、多中心、对照研究n n入选来自入选来自9 9个城市个城市9999家家2 2、3 3级医院的级医院的524524名心内科医生，随机名心内科医

49、生，随机 n n教育干预组教育干预组(进行为期进行为期3 3个月的教育干预：个月的教育干预：IGTIGT或糖尿病对于高血压患或糖尿病对于高血压患者预后的重要性）：者预后的重要性）：n=266n=266n n对照组对照组:n=258:n=258n n每位医生在基线时及教育干预每位医生在基线时及教育干预3 3个月后均分别连续入选个月后均分别连续入选1010例高血压例高血压患者患者n n终点：医生终点：医生OGTTOGTT或或2hPBG2hPBG的处方率的处方率n n医生医生OGTTOGTT或或2hPBG2hPBG的处方率分别根据基线时入组的的处方率分别根据基线时入组的52405240例高血压患者和

50、教育例高血压患者和教育干预干预3 3个月后入组的个月后入组的51005100例高血压患者的问卷调查进行评估例高血压患者的问卷调查进行评估筛查失副爷醛禽雹岿馒湍缴又锑执墅昨鹿耕慕透汾渣诧恒比盲黔桑京疽罐棉尺高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理第46页/共63页教育干预提高糖代谢异常筛查率教育干预提高糖代谢异常筛查率教育干预提高糖代谢异常筛查率教育干预提高糖代谢异常筛查率*#*p0.0001 vs.基线*p=0.4458 vs.对照#p=0.08 vs.对照3个月后，两组OGTT检测率均显著提高，教育组OGTT检测率高于对照组，尽管差异未达到统计学意义OGTT或 2hPBG