董霞骨质疏松讲义.pptx

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1、正常的骨骼正常的骨骼 骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。其特征是。其特征是骨量的下降和骨微细结构的改变骨量的下降和骨微细结构的改变什么是骨质疏松症什么是骨质疏松症?The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001第1页/共49页骨疏松症的分类骨疏松症的分类绝经后骨质疏松（

2、绝经后骨质疏松（型）型）老年性骨质疏松（老年性骨质疏松（型）型）v 原发性骨质疏松症（原发性骨质疏松症（70-85%70-85%）v 继发性骨质疏松（继发性骨质疏松（15-20%15-20%）v 特发性骨质疏松（特发性骨质疏松（1-2%1-2%）第2页/共49页中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况101020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89%妇女1.325.453.360.253.80011.128.942.3脊椎脊椎股骨颈股骨颈年龄范围年龄范围1Based upo

3、n Hologic cut-off values.Spine=0.717 g/cm2,femoral neck=0.493 g/cm2Woo et al.Osteopor Int(2001);12:289-29301020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-8901020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89第3页/共49页流行病学专家指出流行病学专家指出19901990年全球髋部骨折年全球髋部骨折有有17

4、0170万例，预言至万例，预言至20502050年将超过年将超过600600万，万，其中其中75%75%和和50%50%将分别在发展中国家和亚将分别在发展中国家和亚洲国家。洲国家。第4页/共49页亚洲亚洲51%欧洲欧洲13%其它其它 11%拉丁美洲拉丁美洲 13%北美北美12%2050年年65岁以上妇女髋部骨折发生的预测岁以上妇女髋部骨折发生的预测第5页/共49页骨质疏松的临床表现骨质疏松的临床表现疼痛:原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛 身长缩短、驼背:11、12胸椎及第3腰椎,骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右

5、，身长平均缩短3-6cm。骨折:腰椎和股骨上端骨折多见,骨量丢失20%以上时即发生骨折.发生率为6.3%-24.4%,约有20%-50%的病人无明显症状。功能障碍第6页/共49页骨质疏松常见骨折骨质疏松常见骨折椎体骨折椎体骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折 髋部骨折髋部骨折 肱骨外科颈骨肱骨外科颈骨折折38%19%19%第7页/共49页骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001骨密度骨密度骨密度骨密度 骨质量骨质量结构结构

6、转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度幻灯片 8第8页/共49页骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001骨密度骨密度骨密度骨密度 骨质量骨质量结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度第9页/共49页Lindsay R et al.JAMA 285:320-23,20012725名绝经后妇女随机进入安慰剂组研

7、究的第1年051015新发椎骨骨折的发生率(%)基线时已经存在的椎骨骨折数基线时已经存在的椎骨骨折数RR=7.3(4.4,12.3)RR=5.1(3.1,8.4)RR=2.6(1.4,4.9)01 1 2已有椎骨骨折对以后再发生椎骨骨折危险性已有椎骨骨折对以后再发生椎骨骨折危险性第10页/共49页死亡率(每1000人年)Kado DM et al.Arch Intern Med 159(11):1215-20,1999椎骨骨折数椎骨骨折数趋势检验P -1 SD-1骨量低下骨量低下-2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症严重骨质

8、疏松症骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨折第19页/共49页问题与困惑问题与困惑骨折患者不一定都是骨密度骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5骨密度骨密度 T -2.5也不一定都骨折也不一定都骨折实际上：实际上：绝大多数骨折前无绝大多数骨折前无BMD检查！检查！是否是否BMD是预测骨折危险的绝对指标？是预测骨折危险的绝对指标？诊断标准（诊断标准（T值）是否等于治疗指标值）是否等于治疗指标？幻灯片 8幻灯片 8第20页/共49页骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy

9、.JAMA 285:785-795,2001骨密度骨密度骨密度骨密度 骨质量骨质量结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度第21页/共49页不是仅根据骨质疏松的诊断不是仅根据骨质疏松的诊断（BMD -2.5）骨折绝对风险骨折绝对风险根据发生骨折的绝对风险根据发生骨折的绝对风险（骨折发生的概率，（骨折发生的概率，probability）Kanis.JA Osteoporosis Int.(2005)16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int.(2005)16:1-5谁有风险？谁有风险？预测骨折风险的新观点预测

10、骨折风险的新观点第22页/共49页骨折的绝对风险骨折的绝对风险骨折发生的概率（骨折发生的概率（probability）：）：一定时间段内发生骨折的可能性一定时间段内发生骨折的可能性骨折的绝对风险：骨折的绝对风险：除除BMD外外临床危险因素临床危险因素Kanis.JA Osteoporosis Int.(2005)16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int.(2005)16:1-5第23页/共49页骨质疏松性骨折临床危险因素骨质疏松性骨折临床危险因素老龄老龄女性女性亚洲或白人亚洲或白人低低BMD高骨转换高骨转换骨折家族史骨折家族史前次骨折史前次骨折史绝经早绝经早性腺功

11、能低下性腺功能低下长期糖皮质激素长期糖皮质激素影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病低体重低体重视力受限视力受限神经肌肉障碍神经肌肉障碍吸烟吸烟过量饮酒过量饮酒饮料、咖啡饮料、咖啡长期缺乏运动长期缺乏运动低钙摄入低钙摄入维生素维生素D缺乏缺乏第24页/共49页谁有危险？谁有危险？预测骨折风险的新观点预测骨折风险的新观点发现高危患者发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估临床危险因素评估骨密度测定骨密度测定第25页/共49页谁需要测谁需要测BMD？（？（临床危险因素）临床危险因素）1.女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；岁以上，无其它危险因素；

12、2.女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因岁以下，有一个或多个危险因素；素；3.有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，指南，2005第26页/共49页骨密度检查的适应症骨密度检查的适应症相对适用范围相对适用范围大规模的普查，

13、筛选大规模的普查，筛选对疾病影响骨量变化过程的监测对疾病影响骨量变化过程的监测对高危病人的评价：月经不调，继发性甲旁亢、神经性厌食、过量饮酒、抗惊厥对高危病人的评价：月经不调，继发性甲旁亢、神经性厌食、过量饮酒、抗惊厥治疗、多发性非创伤性骨折和慢性制动治疗、多发性非创伤性骨折和慢性制动第27页/共49页预防首次骨折预防首次骨折预防再次骨折预防再次骨折预防预防骨折骨折防治骨质疏松的目标防治骨质疏松的目标谁需要治疗？谁需要治疗？第28页/共49页谁需要治疗？谁需要治疗？初级预防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（或已有骨量减少（-2.5

14、50岁男性和妇女岁男性和妇女 1200mg每天摄入多少钙合适？每天摄入多少钙合适？第34页/共49页钙剂的正确服用钙剂的正确服用分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢失第35页/共49页活性维生素活性维生素 D 对对BMD有益有益 可能降低骨折危险可能降低骨折危险 增加肌力和平衡能力增加肌力和平衡能力 降低摔倒危险降低摔倒危险 老年人更需要老年人更需要 第36页/共49页活性维生素活性维生素D D刺激成骨细胞合成

15、、分泌刺激成骨细胞合成、分泌 IGF-1IGF-1、TGF-TGF-、BGPBGP、ALPALP和和 I I型胶元。型胶元。直接抑制甲状旁腺增生和直接抑制甲状旁腺增生和PTHPTH合成。合成。促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成骨细胞分化促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成骨细胞分化,促进骨骼矿化。促进骨骼矿化。第37页/共49页雌激素雌激素对对BMD有益有益预防椎体骨折预防椎体骨折预防非椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好绝经早期效果更好(60岁岁)注意乳房和子宫的安全性监注意乳房和子宫的安全性监测测第38页/共49页S 选择性选择性E 雌激素雌激素R 受体受体M 调节剂调节剂不是雌激素，也不是孕

16、激素，也不是其他激素不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合与雌激素受体结合与雌激素受体结合与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用在某些组织中阻断雌激素的作用在某些组织中阻断雌激素的作用在某些组织中阻断雌激素的作用SERM的概念SERM第39页/共49页雷洛昔芬雷洛昔芬对骨密度有益对骨密度有益降低脊椎骨折危险降低脊椎骨折危险对乳腺和心血管有益对乳腺和心血管有益不刺激子宫内膜不刺激子宫内膜少有

17、潮热、静脉血栓少有潮热、静脉血栓第40页/共49页降钙素（密盖息）降钙素（密盖息）降钙素增加降钙素增加BMD 降钙素能预防脊椎骨折降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛有效缓解骨痛第41页/共49页降钙素的生理作用降钙素的生理作用重要的神经递质重要的神经递质减轻疼痛减轻疼痛改善情绪改善情绪缓解紧张缓解紧张抑制骨吸收抑制骨吸收减少骨钙释放入血减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）（调钙的主要作用）降钙素降钙素维生素维生素D3D3PTHPTH共同调节血钙共同调节血钙增加尿钙排出增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、促进尿钠、钾、镁、氯的排泄氯的排泄第42页/共49页双磷酸盐双

18、磷酸盐增加增加BMD预防椎体骨折预防椎体骨折预防非椎体骨折预防非椎体骨折第43页/共49页二二 膦膦 酸酸 盐盐羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠 Etidronate氯甲双膦酸盐氯甲双膦酸盐 Clodronate帕米膦酸钠帕米膦酸钠 Pamidronate阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠 Alendronate(福善美福善美福善美福善美)伊班膦酸钠伊班膦酸钠 Ibandronate（艾本）（艾本）利噻膦酸钠利噻膦酸钠 Residronate 第44页/共49页福善美的作用机制福善美的作用机制-抑制骨吸收抑制骨吸收福善美选择性地福善美选择性地结合在骨吸收活结合在骨吸收活跃部位，抑制破跃部位，抑制破骨细胞活性，减骨细胞活性，减少骨量吸收。少骨量吸收。当平均新形成的骨当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量超过被吸收的骨量时量时.使骨量获得持续的净增加使骨量获得持续的净增加.第45页/共49页PTH（甲状旁腺素）（甲状旁腺素）预防椎体骨折预防椎体骨折增加增加BMD预防非椎体骨折预防非椎体骨折第46页/共49页治疗选择治疗选择决策依据决策依据证据的强度（有效性）证据的强度（有效性）风险和副反应风险和副反应额外受益（骨以外的益处）额外受益（骨以外的益处）患者的喜爱和要求患者的喜爱和要求第47页/共49页Thank you!第48页/共49页感谢您的观看！第49页/共49页