腰痛病(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案.docx

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1、腰椎间盘突出症腰痛病诊疗方案一、病名中医病名：腰痛病西医病名：腰椎间盘突出症二、诊断(一)疾病诊断参照 l994 年国家中医药治理局公布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。1. 多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大局部患者在发病前多有慢性腰痛史。2. 常发于青壮年。3. 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时苦痛加重。4. 脊柱侧弯，腰椎生理弧度消逝，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射， 腰活动受限。5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可消灭肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消逝，拇指背伸力可减弱。6. CT 或 MRl 检查可显示椎间盘突

2、出的部位及程度。或X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。(二)疾病分期 1急性期：腰腿痛猛烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2. 缓解期：腰腿苦痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3. 康复期：腰腿病病症根本消逝，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。(三)病理分型Macnab 分型1. 椎间盘膨出：整个椎间盘纤维环均匀性向椎体骺环以外凸起，不引起严.重的神经根压迫。2. 局限型突出：椎间盘纤维环的内层断裂，髓核组织局部突出。3. 椎间盘突出：椎间盘纤维环大局部断裂，仅有外层纤维环尚完整，将髓核局限于纤维环内。4. 椎间盘脱出：椎间盘纤维环全

3、部断裂，髓核组织突出于椎间盘外，为后纵韧带所约束。5. 椎间盘游离：髓核组织突破纤维环和后纵韧带，游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。(四)中医证候诊断 1血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛猛烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动困难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2. 寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3. 湿热痹阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4. 肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏

4、力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖， 脉沉细无力等症。5. 气虚血瘀证：腰部外伤日久或平素劳累，腰背苦痛无力，不能久立久行， 下肢苦痛麻木，乏力，舌淡暗，脉弦细弱。五鉴别诊断：1. 肾着：有腰部沉重冷痛，与腰痛相像，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴别。2. 腰软虚证：虽有腰痛，以腰部脆弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育缓慢，而表现为头项脆弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。3. 淋证：热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或

5、小便中带血等病症，可与本病鉴别。三、治疗原则选择依据病情及病人意愿选择保守或手术治疗。1.保守治疗适应症（1） 年龄较轻，发作次数不多，病程较短。（2） 病程长，但病症及体征较轻，X 线片腰椎退变轻，无椎管狭窄等。（3） CT、MR 只显示膨出型，且病症及体征均较轻者。（4） 由于全身性疾病，不能耐受手术的。（5） 诊断尚不完全确定，需在治疗中观看者。（6） 不同意承受手术治疗者。2. 介入治疗适应症（1） 椎间盘膨出或包涵性突出约 0.30.5cm。（2） 保守治疗无效或易复发。（3） 典型下腰痛或下肢放射性麻、痛。3. 微创腔镜适应症（1） 介入治疗无效或易复发。（2） 有神经根损伤表现，

6、肌力减弱在 3 级以上且无加重。（3） 较大突出未游离者0.51cm。（4） 椎间隙高度不小于正常 75%。4. 传统开放手术适应症（1） 其他治疗无效或易复发。（2） 突出物在 1cm 以上者。（3） 马尾神经病症。（4） 严峻椎管狭窄，黄韧带肥厚。（5） 消灭神经损害，肌力在 3 级以下且持续加重。四、中医治疗方案一针灸疗法1、 血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。针刺取穴：肾 俞腰 俞大肠俞环跳委 中阳陵泉承山悬钟昆 仑后溪申脉膈俞三阴交双侧取穴，膈俞、三阴交用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针 30 分钟，每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休

7、息 1-2 天。艾灸取穴：肾 俞大肠俞双侧取穴，用 DAJ-10 型多功能艾灸仪将专用隔热垫内含艾绒置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。翻开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调整输出枢纽，从低档开头，5-10 分钟后， 旋转“测温转换”观看每组输出温度0100，以患者温热舒适为度，治疗自动定时 20 分钟。每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2 天。2、寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。针刺取穴：肾 俞腰 俞大肠俞环 跳委 中阳陵泉 承山悬 钟昆仑后溪申脉腰阳关委阳双侧取穴，大肠俞、环跳用泻法，腰阳关、委阳用补法，余穴平补平泻法， 电针连续

8、波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针 30 分钟，每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2 天。艾灸取穴：肾俞 腰俞大肠俞双侧取穴，用 DAJ-10 型多功能艾灸仪将专用隔热垫内含艾绒置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。翻开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调整输出枢纽，从低档开头，5-10 分钟后， 旋转“测温转换”观看每组输出温度0100，以患者温热舒适为度，治疗自动定时 20 分钟。每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2 天。3、湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。针刺取穴：肾 俞腰 俞大肠俞环 跳委中阳陵泉承山悬钟昆

9、仑后 溪申脉外关曲池合 谷双侧取穴，大肠俞、环跳、外关、曲池、合谷用泻法，余穴平补平泻法， 电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针 30 分钟，每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2 天。艾灸取穴：只针不灸。4、肝肾亏虚证治则：补益肝肾，通络止痛。肾阳虚证：针刺取穴：肾 俞腰 俞大肠俞环 跳委 中阳陵泉 承山悬 钟昆仑后溪申脉腰阳关大杼双侧取穴，肾俞、腰阳关、大杼用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针 30 分钟，每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2 天。艾灸取穴：肾俞 腰俞 腰阳关肾俞、腰俞双侧取穴，用 DAJ-1

10、0 型多功能艾灸仪将专用隔热垫内含艾绒置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。翻开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调整输出枢纽，从低档开头，5-10 分钟后，旋转“测温转换”观看每组输出温度0100，以患者温热舒适为度，治疗自动定时 20 分钟，每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2 天。肾阴虚证：针刺取穴：肾 俞腰 俞大肠俞环 跳委 中阳陵泉 承山悬 钟昆仑后溪申脉三阴交太溪双侧取穴，肾俞、三阴交、太溪用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针 30 分钟，每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2

11、天。艾灸取穴：只针不灸。5、 气虚血瘀证治法：行气活血，祛瘀止痛。针刺取穴：肾 俞腰 俞大肠俞环跳委 中阳陵泉承山悬钟昆 仑后溪申脉膈俞三阴交双侧取穴，膈俞、三阴交用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针 30 分钟，每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2 天。艾灸取穴：肾 俞大肠俞双侧取穴，用 DAJ-10 型多功能艾灸仪将专用隔热垫内含艾绒置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。翻开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调整输出枢纽，从低档开头，5-10 分钟后， 旋转“测温转换”观看每组输出温度0100，以患者温热舒

12、适为度，治疗自动定时 20 分钟。每日 1 次，7-10 次为 1 疗程，疗程间休息 1-2 天。(二)手法治疗手法说明：松解类手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的预备手法。松解类手法要求：均匀、长久、有力、严峻、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可依据患者具体状况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可依据医师的阅历以及患者的具体状况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法

13、、其他特色手法治疗。辨证手法施治：（1） 气滞血瘀：施术部位：腰部体位：俯卧位，手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、推法，15min，qd。取穴：阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受为度；频率：100-120 次/分。（2） 寒湿痹阻: 施术部位：腰部体位：俯卧位，手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、摩法，15min，qd。取穴：阿是穴、关元、大椎，手法： 一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。斜扳法，biw。力度： 以患者能耐受为度；频率：100-120 次/分。（3） 湿热痹阻：施术部位

14、：腰部体位：俯卧位，手法：滚法、揉法、弹拨、点法、拍法，15min，qd。取穴：阿是穴、阴陵泉、大椎、足三里、脾腧、胃腧，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。斜扳法， biw。力度：以患者能耐受为度；频率：100-120 次/分。（4） 肝肾亏虚阳虚：施术部位：腰部体位：俯卧位，手法：滚法、揉法、拍法、擦法、摩法，15min，qd。取穴：阿是穴、关元、肾俞、腰阳关、大椎，手法： 一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。斜扳法，biw。力度： 以患者能耐受为度；频率：100-120 次/分。阴虚：施术部位：腰部体位：俯卧位，手法：滚法、揉法、拍法、推法，15mi

15、n，qd。取穴：阿是穴、太溪、肾俞、足三里、复溜，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受为度；频率：100-120 次/分。（5） 气虚血瘀：施术部位：腰部体位：俯卧位，手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、推法，15min，qd。取穴：阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受为度；频率：100-120 次/分。有以下情形之一的，忌用或慎用手法：(1) 影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出、病情较重，有明显神经受损、典型手术适应征者，禁用手法治疗；(2) 体质

16、较弱，或者孕妇等；(3) 患有严峻心脏病、高血压、肝肾等疾病患者：(4) 体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。(三)辨证用药1辨证选择口服中药汤剂(1) 血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。组成：秦甘艽 3g草 6g川羌芎 6g活 3g桃没仁 9g药 6g红当花 9g归 9g香附 3g牛膝 9g地龙 6g五灵脂 6g (炒)水煎至 400ml，早晚分次服。(2) 寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。组成：独活 15g桑寄生 30g杜 仲 12g牛膝 20g 党参 20g当归 12g熟地黄 15g白芍 10g 川芎 10g桂枝 10

17、g茯 苓 12g细辛 3g 防风 10g秦艽 10g蜈 蚣 3 条乌梢蛇 6g水煎至 400ml，早晚分次服。(3) 湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。组成：川芎 10g独活 15g当归 12g白芍 10g地龙 6g甘草 6g秦艽 12g羌活 12g防风 10g白芷 9g黄芩 9g白术 12g茯苓 12g生地 15g熟地 15g水煎至 400ml，早晚分次服。(4) 肝肾亏虚证治则：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。组成：山药 20g山萸肉 9g杜 仲 12g 附 子 6g先煎 桂枝 12g枸杞子 15g鹿角胶 12g 当归 10g川芎 12g狗脊 15g牛 膝

18、 20g 川断 12g 桑寄生 30g菟丝子 10g水煎至 400ml，早晚分次服。阴虚证方药：虎潜丸加减。组成：知母 12g黄柏 10g熟地 20g锁阳 12g 龟甲 10g白芍 10g牛膝 20g陈皮 9g 当归 10g水煎至 400ml，早晚分次服。特色协定方：承受清代名医钱文彦伤科补要补肾壮筋汤合陈无择三因司天方之丑未年备化汤加减：组成：熟地 20g当归 20g怀牛膝 20g杜仲 20g 五加皮 20g续断 20g山萸肉 9g白芍 10g茯苓 12g覆盆子 12g桑寄生 30g菟丝子 10g骨碎补 20g木瓜 15g附子 9g乌梅 9g水煎至 400ml，早晚分次服。(5) 气虚血瘀证

19、治法：益气活血，通络止痛。方药：补阳还五汤加减。组成：黄芪 30g归尾 10g赤芍 12g 地龙 6g 川芎 12g桃仁 12g红花 9g水煎至 400ml，早晚分次服。2依据辩证选择盘龙七片、壮骨伸筋胶囊、仙灵骨葆胶囊、珍牡肾骨胶囊、云南白药胶囊、大活络丸、小活络丹等中成药口服，红花注射液、疏血通注射液、注射用血塞通、注射用灯盏花素等中成药静滴。3.中药辨证外治：热奄包：依据不同的辨证分型，将蒸好的中药包贴患处。每日一次，每次2030 分钟。中药贴敷：急性期用通络去痛膏及协定方定痛膏等活血止痛类膏药；缓解期及康复期用协定方双牛通络膏等温经通络的膏药，每日 1 贴。中药离子导入：依据不同的辨证

20、分型，将中药酊剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日 1 次，每次 l520 分钟。(四)牵引疗法：电动牵引：实行连续或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的 1514 左右，每天一次，每次 15-20 分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。(五)针刀疗法承受小针刀、微针刀、长圆针等疏通经络、舒筋解痉。(六)物理治疗微波针、超短波、中药熏疗、磁热疗法、电子灸疗仪、经络导平治疗等， 可依据患者状况每日予以单项或者多项选择性治疗。(七)运动疗法运动疗法可明显增加患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开头腰背肌运动疗法

21、，主要有：1. 游泳疗法：可每日游泳 2030 分钟，留意保暖，一般在夏季执行。2. 仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90 度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复 1020 次。3. “飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；两腿交替向后做过伸动作。两腿同时做过伸动作。两腿不动，上身躯体向后背伸。上身与两腿同时背伸复原，每个动作重复 1020 次。(八)其他治疗：在急性期依据苦痛程度，选择性使用抗炎脱水、止痛、消退神经根炎症药物等对症治疗。(九)射频治疗(十)椎间盘镜介入治疗(十一)手术治疗(

22、十二)护理 1急性期的护理：急性期的病人因苦痛较猛烈，常需住院治疗。(1) 告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避开久坐、弯腰等动作。(2) 协作医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的留意事项：腰椎牵引后患者宜平卧 20 分钟再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以削减胃肠道刺激；(3) 留意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可赐予腰部热敷和 TDP 灯照耀。(4) 做好心理护理，介绍相关学问，讲解心情对疾病的影响，使患者保持开心的心情，建立战胜腰痛病的信念。2缓解期及康复期的护理：(1) 指导患者把握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一

23、侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上， 按相反的挨次回到床上。(2) 减轻腰部负荷，避开过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。(3) 加强腰背肌功能熬炼，要留意持之以恒。(4) 建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，留意保暖。(5) 病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持开心的心情，用乐观乐观的人生态度对待疾病。四、疗效评价(一)评价标准参照 JOA 腰腿痛评分系统进展疗效评价，治疗改善率=(治疗后评分一治疗前评分)(总分值 29治疗前评分)X 100。临床掌握：改善率75；腰腿痛及相关病症消逝，直腿

24、抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及相关病症根本消逝，直腿抬高试验阴性，根本恢复正常工作； 改善率50 且25 且50。无效：腰腿痛及相关病症体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率25。评分工程评分结果下腰痛23尽管消灭苦痛、麻木或者无力，仍能行走超过 500 米由于消灭苦痛、麻木或者无力，不能行走超过 500 米由于消灭苦痛、麻木或者无力，不能行走超过 l00 米2l40直腿抬 高试验(二)评价方法1无32间或轻度苦痛23常常轻度或间或严峻的苦痛14常常或者持续严峻的苦痛0腿部的苦痛和或者麻木感1无32间或轻度苦痛23常常轻度或间或严峻的苦痛l4常常或者持续严峻的苦痛O步态1正常3l阴性2230-70 度13小于 30 度0感觉障碍1无21卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0l25坐(约 1 小时)0126举或拿物0127行走Ol2总分2轻度障碍(非主观)13明显障碍0运动障 碍1正常(肌力 5 级)22轻度力弱(肌力 4 级)l3明显力弱(肌力 0-3 级)0膀胱功能l正常O2轻度排尿困难 33严峻排尿困难(尿失禁或者尿潴留) 6工程严峻受限中等受限无限受