高血压及降压治疗对脑血流的影响.pptx

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1、会计学1高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响第1页/共66页血压与脑血流血压与脑血流n n高血压应该降压治疗n n但临床实践中还是会遇到很多不同情况，使临床医生有顾虑n n神经科医生顾虑的焦点：n n降压后是否会影响脑血流？是否会加重临床病降压后是否会影响脑血流？是否会加重临床病情？情？第2页/共66页高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压对高血压对脑血流的影响脑血流的影响降压治疗对降压治疗对脑血流的影响脑血流的影响从微观的角度探讨第3页/共66页高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压对高血压对脑血流的影响脑血流的

2、影响降压治疗对降压治疗对脑血流的影响脑血流的影响第4页/共66页高血压病人脑血流量高血压病人脑血流量n n全脑正常的血流量n n50ml/100g/min50ml/100g/minn n高血压病人脑血流量n n降低？降低？n n增高？增高？n n不变？不变？第5页/共66页脑血流量与外周动脉压和脑动脉脑血流量与外周动脉压和脑动脉阻力的关系阻力的关系CBF=CPP/CVRCPP=MABP-ICPCPP：脑灌注压MABP：平均动脉压ICP：颅内压CBF：脑血流量CVR：脑动脉阻力MABPCPP第6页/共66页高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑

3、灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVR？脑血流量？CBF=CPP/CVR第7页/共66页高血压对脑血流影响的最早期研究高血压对脑血流影响的最早期研究n n早在1948年，Kety 等n n病人组：无合并症的良性高血压病人n n对照组：正常血压n n方法：（氮氧混合气体吸入法）n n脑血流量脑血流量n n脑氧耗量脑氧耗量n n动脉阻力动脉阻力Kety SS et al.The blood flow,vascular resistance and oxygen consumption of the brain in essential hyp

4、ertension.J Clin Invest.1948;27:511514.第8页/共66页第9页/共66页结果结果脑血流量正常脑动脉阻力增高第10页/共66页为什么有些高血压病人脑血流正常？高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVRCBF=CPP/CVR脑血流量？脑血流量？非常关键非常关键第11页/共66页高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉

5、阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVR脑血流量正常脑血流量正常脑动脉自动调节功能脑动脉自动调节功能正常或轻度受损正常或轻度受损血压控制良好血压控制良好无其他危险因素无其他危险因素微血管病理改变：微血管病理改变：血管运动障碍血管运动障碍(收缩状态收缩状态/扩张性降低扩张性降低)解剖结构改变解剖结构改变 （平滑肌肥厚）（平滑肌肥厚）平衡第12页/共66页高血压病人各不同脑区的脑血流量高血压病人各不同脑区的脑血流量1111例无例无HTNHTN，无颈动脉和冠状动脉狭窄，无神经系统症状，无颈动脉和冠状动脉狭窄，无神经系统症状15例例HTN（未治疗或治疗无效的病人，（未治疗或治疗无效的病人，140-180

6、/90-110mmHg）SPECT对照对照HTIrina Yu.EFIMOVA，Brain Perfusion and Cognitive Function Changes in Hypertensive Patients.Hypertens Res Vol.31,No.4(2008)高血压未治疗或治疗无效病人，与正常组对照，顶高血压未治疗或治疗无效病人，与正常组对照，顶叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均显著下降叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均显著下降第13页/共66页为什么有些高血压病人脑血流受损？高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CP

7、PCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVRCBF=CPP/CVR脑血流量？脑血流量？非常关键非常关键第14页/共66页高血压高血压高血压高血压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压CPPCPPCPPCPP脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力脑动脉阻力CVRCVRCVRCVR脑血流量降低脑血流量降低微血管病理改变：微血管病理改变：解剖结构改变解剖结构改变 （弹力纤维聚积）（弹力纤维聚积）血管床稀少血管床稀少 （毛细血管（毛细血管/小动脉）小动脉）脑动脉自动调节功能脑动脉自动调节功能减退或不可逆受损减退或不可逆受损血压控制不好或

8、血压控制不好或合并其他危险因素合并其他危险因素第15页/共66页脑动脉自动调节曲线脑动脉自动调节曲线第16页/共66页脑动脉自动调节检测方法的基本设脑动脉自动调节检测方法的基本设备和参数备和参数n nTCD脑血流监测n n连续血压监测n n呼气末CO2浓度监测第17页/共66页TCD脑血流监测脑血流监测第18页/共66页CO2反应性检测反应性检测呼气末呼气末CO2CO2浓度浓度TCD监测脑血流监测脑血流血流速度血流速度呼气末呼气末CO2浓度浓度CO2CO2反应性反应性=血流速度血流速度/mmHg(CO2/mmHg(CO2变化变化)第19页/共66页脑血管阻力指数（CVRI）TCD监测大脑中动脉

9、无创手指连续血压监测平均动脉压（MAP）平均血流速度（Vmean）=MAP/Vmean指数越高，脑动脉阻力越大指数越高，脑动脉阻力越大坐立位或卧立位（Vm和CVRI的变化）自然波动法第20页/共66页老年和高血压对脑动脉自动调节功老年和高血压对脑动脉自动调节功能的影响能的影响n nLipsitzLipsitz等等n n三组：三组：n n老年经治疗高血压患者（平均年龄老年经治疗高血压患者（平均年龄7272岁）岁）n n正常血压老年（平均年龄正常血压老年（平均年龄7272岁）岁）n n正常血压年轻（平均年龄正常血压年轻（平均年龄2424岁）岁）n n测定方法：测定方法：n n改变体位后脑血流速度等

10、参数的变化改变体位后脑血流速度等参数的变化n nCO2CO2吸入后脑血流速度等参数的变化吸入后脑血流速度等参数的变化n n血压自然波动法血压自然波动法Lipsitz LA et al.Stroke.2000;31:18971903 第21页/共66页相位移和增益两组无差别老年人和老年经治疗的高血压患者，老年人和老年经治疗的高血压患者，脑动脉自动调节功能正常脑动脉自动调节功能正常老年老年正常血压正常血压老年老年高血压高血压年轻年轻正常血压正常血压第22页/共66页老年及老年高血压患者脑动脉自动老年及老年高血压患者脑动脉自动调节研究总体情况调节研究总体情况n n到目前有9项研究一致证明，以下情况脑

11、动脉自动调节功能都是保存的n n正常老年人（年龄正常老年人（年龄50-7550-75岁）岁）n n老年经治疗的高血压患者老年经治疗的高血压患者n n中老年未经治疗的轻中度高血压患者中老年未经治疗的轻中度高血压患者n n但超过75岁老年人自动调节功能是否完好还缺乏研究Lipsitz LA Hypertension,2005,45:216-221 Carey BJ Stroke.2003 Aug;34(8):1871-5 Carey BJ Stroke.2000 Dec;31(12):2895-900.Yam AT J Clin Neurosci.2005 Aug;12(6):643-6 Fran

12、ke WD Gerontology.2006;52(5):282-9 Heckmann JG Cerebrovasc Dis.2003;16(4):423-9.van Beek AH J Cereb Blood Flow Metab.2008 Jun;28(6):1071-85 Sorond FA J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005 Nov;60(11):1484-7 第23页/共66页恶性高血压对脑动脉自动调节功能恶性高血压对脑动脉自动调节功能的影响的影响n n目的n n通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度的变化，通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度的变化，评估

13、恶性高血压病人的动态和静态脑动脉自动评估恶性高血压病人的动态和静态脑动脉自动调节功能调节功能n n病人资料n n8 8例恶性高血压患者，入院时平均动脉例恶性高血压患者，入院时平均动脉140mmHg140mmHgn n5 5例高血压例高血压IIIIII期，双视网膜出血或絮状渗出物期，双视网膜出血或絮状渗出物n n3 3例高血压例高血压VIVI期，期，+视乳头水肿视乳头水肿n n硝普钠快速降压Immink RV et al.Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension.Circulation.200

14、4 Oct 12;110(15):2241-5.第24页/共66页血压对硝普纳的反应血压对硝普纳的反应 血流速度与血压的关系血流速度与血压的关系恶性高血压患者自动调节功能受损恶性高血压患者自动调节功能受损第25页/共66页颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能第26页/共66页正常侧颈内动脉狭窄侧相位移侧枝代偿不好自动调节功能减退第27页/共66页高血压弥漫脑白质损害和认知功能减退高血压弥漫脑白质损害和认知功能减退Schroeter ML,Bcheler MM，Spontaneous slow hemodynamic oscillations are impaired

15、 in cerebral microangiopathy.J Cereb Blood Flow Metab.2005 Dec;25(12):1675-84.自动调节能力受损自动调节能力受损脑血流量下降脑血流量下降第28页/共66页TCD研究卒中脑动脉自动调节的综述研究卒中脑动脉自动调节的综述n n1996-2009年，一共23项符合要求（96小时）n n结果：n n总体一致认为卒中后脑动脉自动调节功能受损，总体一致认为卒中后脑动脉自动调节功能受损，包括小卒中包括小卒中n n双侧均受损双侧均受损n n卒中后卒中后5 5天内自动调节受损，天内自动调节受损，3 3个月左右恢复个月左右恢复n n自动调

16、节受损与神经功能恶化、需要做外科减自动调节受损与神经功能恶化、需要做外科减压手术及差的预后相关压手术及差的预后相关Marcel J,H.Stroke.2010;41:2697-2704第29页/共66页用用TCD研究高血压与脑动脉自动调节研究高血压与脑动脉自动调节n n无合并症的良性高无合并症的良性高血压病人血压病人n n老年人老年人n n老年经治疗的高血老年经治疗的高血压压n n中老年未治疗轻中中老年未治疗轻中度高血压度高血压n n恶性高血压恶性高血压n n弥漫脑白质损害弥漫脑白质损害n n认知功能减退认知功能减退n n颅内外大动脉狭窄颅内外大动脉狭窄n n急性卒中患者急性卒中患者自动调节正

17、常自动调节正常自动调节可能受损自动调节可能受损第30页/共66页高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压对高血压对脑血流的影响脑血流的影响降压治疗对降压治疗对脑血流的影响脑血流的影响第31页/共66页血血流流量量平均动脉压平均动脉压(mmHg)(mmHg)5050150150正常自动调节曲线正常自动调节曲线高血压自动调节曲线高血压自动调节曲线上限：正常狒狒：上限：正常狒狒：120-150mmHg120-150mmHg 高血压狒狒：高血压狒狒：155-170mmHg155-170mmHg第32页/共66页轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变病人组：轻中

18、度血压增高的病人（12例）对照组：健康志愿者（9例）服用氯沙坦/氢氯噻嗪（BP目标值140/90，仅一例加用CCB）测量脑血流速度和自动调节功能（TCD）基线用药后1-2周用药后3-4个月Zhang R et al.Hypertension.2007 Mar 12 第33页/共66页结果：脑动脉自动调节功能（自然波动法）与对照组比较，高血压组，自动调节功能有减退基线：治疗后与治疗前比较，自动调节功能改善，且改善至正常对照组说明血管壁重建和逆转肥大的平滑肌第34页/共66页治疗后阻力指数下降治疗后阻力指数下降P0.05P6565岁）岁）正常血压组正常血压组1919人（人（140mmHg140mm

19、Hg）控制良好高血压组控制良好高血压组1818人人(140mmHg)(160mmHg)(160mmHg)有合并症者排除有合并症者排除降压目标降压目标140/90mmHg140/90mmHg（ACEIACEI、利尿剂、长效、利尿剂、长效CCBCCB、ARBARB）TCDTCD方法方法坐坐-立位试验检测脑血流调节功能立位试验检测脑血流调节功能对对CO2CO2反应性反应性基线、治疗基线、治疗6 6个月后测量（与基线测量时在一天的个月后测量（与基线测量时在一天的同一时间内）同一时间内）Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cere

20、bral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects.Hypertension.2005 Feb;45(2):216-21 http:/www.hypertensionaha.org.第47页/共66页MAPMAP：平均动脉压：平均动脉压CVRCVR：脑动脉阻力指数：脑动脉阻力指数颈动脉扩张性颈动脉扩张性脑动脉阻力下降颈动脉扩张度增加血压得到控制结果（控制血压结果（控制血压6 6个月）个月）脑血流速度脑血流速度脑血流速度脑血流速度没有合并症的老年高血压患者，降压治疗不会使脑没有合并症的老年高血压患

21、者，降压治疗不会使脑血流下降，甚至还能增加脑血流血流下降，甚至还能增加脑血流第48页/共66页小动脉持续收缩小动脉持续收缩阻力持续增高阻力持续增高小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高小动脉收缩减轻小动脉收缩减轻阻力下降阻力下降血压控制不好血压控制不好到了老年：到了老年：小动脉结构改变小动脉结构改变自动调节不可逆损害自动调节不可逆损害继续理想降压继续理想降压治疗矛盾和困难治疗矛盾和困难轻中年高血压患者轻中年高血压患者血压控制良好血压控制良好到了老年到了老年：小动脉未发生严重结构改变小动脉未发生严重结构改变自动调节损害是可逆的自动调节损害是可逆的第49页/共66页第50页/共66页第51页/共66

22、页高的血压水平的危害：高的血压水平的危害：加速了动脉粥样硬化进展加速了动脉粥样硬化进展加速了加速了小动脉玻璃样变的进展小动脉玻璃样变的进展高的血压水平，高的血压水平，不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险，不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险，也增加了整体卒中再发风险也增加了整体卒中再发风险还增加了房颤发生的风险还增加了房颤发生的风险第52页/共66页总结总结第53页/共66页降压后脑灌注是否下降降压后脑灌注是否下降n n人们总是担心降压后脑灌注下降，但是，证据呢？n n近十几年因为无创检查的发展，几乎所有关于降压治疗对脑灌注影响的研究都告诉我们，降压治疗在大多数情况下不会降

23、低脑灌注。降压后有可能降低脑灌注的情况见于：恶性高血压和卒中急性期。卒中一级二级预防的绝大部分病人，是不必担心降压治疗会降低脑灌注第54页/共66页合并小血管病合并小血管病n n影像学上看到的弥漫白质疏松，与高血压小动脉闭塞灌注降低可能有关，因此人们担心降压治疗会使白质病变加重。但到目前为止，并没有证据显示维持高的血压水平对白质疏松一定是有益的。而降压治疗对卒中预防作用是肯定的，在临床试验中，一定也包含了白质疏松的病人，因此，即使影像学上有白质疏松，也不能成为维持相对高的血压或者不降压的指证。第55页/共66页合并颈动脉狭窄合并颈动脉狭窄n n颈动脉狭窄或闭塞可有侧枝代偿、自动调节等机制，因此

24、，多数情况下灌注不受影响或不受明显影响n n可以理想降压但是，人群中双侧颈内动脉严重狭窄不常见，因此，多数病人都是可以理想降压双侧颈动脉严重狭窄或闭塞，灌注有可能受到明显影响降压需慎重第56页/共66页合并颅内动脉狭窄合并颅内动脉狭窄n n颅内一条或多条大动脉狭颅内一条或多条大动脉狭窄或闭塞，如果是逐渐缓窄或闭塞，如果是逐渐缓慢形成的，侧枝代偿往往慢形成的，侧枝代偿往往已充分建立，以及有脑动已充分建立，以及有脑动脉自动调节机制，因此，脉自动调节机制，因此，灌注并不会受影响或不受灌注并不会受影响或不受明显影响明显影响n n可以理想降压可以理想降压因此，不能凭想象，认为广泛颅内动脉狭窄或闭塞病人一定侧枝不好，一定灌注已经受影响了，降压一定会带来灌注降低，不可以这样臆断。担心的时候，要做检查，要有灌注降低的证据。因为整体卒中病人降压是获益的，而卒中病人中是包括颅内动脉狭窄的。第57页/共66页一叶小舟学术观点或课件连接一叶小舟学术观点或课件连接叩诊锤论坛 神经超声版第58页/共66页第59页/共66页