黄疸的鉴别诊断及处理.pptx

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1、会计学1黄疸的鉴别诊断及处理黄疸的鉴别诊断及处理第1页/共69页黄疸的定义？显性黄疸 隐性黄疸 概述第2页/共69页 衰老RBC 肝肾 无效造血 (占85%)细胞色素 非结合胆红素 非结合胆红素 微粒体 转移酶 结合胆红素 肠道 尿胆原 代谢 粪 粪胆原 粪胆素 肾 尿胆原 尿胆素胆道20%90%第3页/共69页按病因按病因、发病学分类发病学分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 分类第4页/共69页 阻塞性黄疸 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞按病因、发病学分类 分类第5页/共69页按胆红素性质分类 UCB升高

2、为主 CB升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 Dubin-Johnson Syndrome 分类第6页/共69页 溶血性黄疸 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染 特征第7页/共69页 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛 溶血性黄疸 特征第8页/共69页 溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷 珠蛋白异常 RBC酶缺陷 病因第9页/共69页 溶血性黄疸 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等 病因第10页/共69页 肝细胞性黄疸 血TB，UCB为主，CB亦

3、升高 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染 特征第11页/共69页 肝细胞性黄疸 可有瘙痒 血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+)肝活检示肝损伤 特征第12页/共69页 肝细胞性黄疸 病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化 原发性妊娠急性脂肪肝 病因第13页/共69页 阻塞性性黄疸 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈 浅灰或陶土色 特征第14页/共69页 阻塞性性黄疸 皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh、ALP、r-GT LP-X 阳性 特征第15页/共69页 阻塞性性黄疸 肝内胆汁郁积 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 妊娠期特发性黄

4、疸 原发性胆汁性肝硬化 病因第16页/共69页 阻塞性性黄疸 肝内胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近 病因第17页/共69页 阻塞性性黄疸 肝外胆管阻塞 胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌 炎症、结石、肿瘤占80%以上 病因第18页/共69页 先天性非溶血性黄疸 常染色体显性或隐性遗传 肝细胞对Bili摄取、结合、排泄缺陷 特征第19页/共69页 无溶血证据、肝功能正常 血Bili升高呈间隙或波动性 症状轻微、预后佳 先天性非溶血性黄疸 特征第20页/共69页几种常见先天性非溶血性黄疸(一)Gilbert Crigle

5、r-Najjar Rotor Dubin-Johnson遗传 显性 隐性 隐性 隐性基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 排泄障碍 酶缺乏 摄取障碍起病 20岁后 出生后 20岁前 20岁后全身状况 良好 极差 良好 良好症状 轻微 核黄疸 轻微 轻微肝脾肿大 少见 常有 无 可有血清TB 68 M 342 M 3486 M 3486 M血清CB 10%10%50 50第21页/共69页几种常见先天性非溶血性黄疸(二)Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson尿胆红素 -+BSP试验 正常 正常 3050%10 无回升 有回升胆囊造影 正常 正常

6、正常 显影不良肝活检 正常 正常 正常 色素沉着 (黑肝)尿粪卟啉 正常粪卟啉 65%80%预后 良好 差 良好 良好第22页/共69页 肝功能检查 血液学检查 免疫学检查 十二指肠引流液诊断方法及注意事项 病史、体检 实验室检查第23页/共69页 特殊检查 诊断方法及注意事项 B超 胃肠钡餐 胆囊造影 ERCP PTC CT MRI、MRCP 核素显像 肝穿 腹腔镜第24页/共69页 治疗性试验 剖腹探查诊断方法及注意事项第25页/共69页 病史发病缓急呈进行性加重抑或波动性伴随症状：瘙痒、腹痛等尿、粪颜色服药史、输血史、有无肝炎 接触史等 方法第26页/共69页 体征皮肤、巩膜黄染程度皮肤

7、有无抓痕、出血点有无肝掌、蜘蛛痣肝、脾、胆囊是否肿大、有无腹水 方法第27页/共69页 Liver function Bilirubin代谢 血清TB、UCB、CB 尿胆红素、尿胆原 肝细胞损伤酶谱 ALT、AST 方法第28页/共69页 胆汁郁积酶谱 ALP、rGT、5NT 脂类代谢总胆固醇、胆固醇酯 LPX Liver function 方法第29页/共69页 蛋白合成 Prothrombin time PT对vit K的反应 血浆蛋白 染料排泄试验 靛青绿（ICG）Liver function 方法第30页/共69页溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一)溶血性 肝细胞性 阻塞性 UCB

8、 CB 正常 CB/TB 30%35%尿胆红素 -+尿胆原 轻度 或缺如 ALT 正常 可 第31页/共69页 溶血性 肝细胞性 阻塞性 r-GT 正常 ALP 正常 PT 正常 延长 延长vitK反应 差 好 总胆固醇 正常 轻度或 血浆蛋白 正常 A、G 正常溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二)第32页/共69页 Hematologic exam.协助溶血性黄疸的病因诊断 Hemoglobin RBC形态 网织RBC、骨髓检查 尿Hb、含铁血黄素 方法第33页/共69页 RBC脆性试验 Coombs test Hams test协助溶血性黄疸的病因诊断 Hematologic exam

9、.方法第34页/共69页协助肝细胞性与 阻塞性黄疸的诊断 Viral Marker AFP、CEA、CA19-9 免疫球蛋白、自身抗体 Immunologic exam.方法第35页/共69页 Ultrasound 简便、无创伤，常为首选 超声内镜（EUS)更直接，尤对胰腺和胆总管末端病 变的诊断，优于体表超声 方法第36页/共69页 Computed tomography 较准确判断肝外胆管有无 阻塞、阻塞部位与范围，对胰腺及肝占位性病变的 诊断准确性高 螺旋CT所得图像对胆道的 显示更为清晰 方法第37页/共69页 Endoscopic retrograde cholangiopancre

10、atography 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌 及了解胆道情况有重要帮助 可区别肝外或肝内胆管阻塞 及阻塞部位 方法第38页/共69页 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 通过十二指肠镜可直接 察见乳头部有无病变 并可作活组织检查 方法第39页/共69页 Percutaneous transheptic cholangiography 能清楚显示肝内、外整个 胆道系统 对胆管阻塞的部位、程度 病变范围等能准确了解 方法第40页/共69页 为创伤性检查 并发症相对较高 仅适用于ERCP失败者 Percutaneous transheptic

11、 cholangiography 方法第41页/共69页 Magnetic resonance cholangiopancreatography 可多平面、多维成像显示 胆胰系统 结合MRI而较准确地诊断 胰胆管的病变部位与性质 方法第42页/共69页 非创伤性 无并发症 无X线辐射 适应症广 Magnetic resonance cholangiopancreatography 缺点显像的空间分辨率较ERCP低 方法第43页/共69页 Nuclein imaging 非创伤性 可动态反映肝胆系统的功能 主要用于阻塞性和肝细胞性 黄疸鉴别 方法第44页/共69页 Liver biopsy 协助

12、诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁郁积、Dubin-Johnson syndrome等 疑胆管机械阻塞者慎用 方法第45页/共69页 Laparoscopy 可观察肝、胆、脾 可直视下肝活检 方法第46页/共69页 治疗性试验 强的松(龙)试验 10-15mg Tid 5-7d 苯巴比妥试验 30-60mg Tid 7d 方法第47页/共69页 剖腹探查 疑肝外胆管阻塞 难以诊断 治疗4周黄疸不退 方法第48页/共69页胆总管结石CT第49页/共69页ERCP胆总管结石第50页/共69页PTCMirrizessyndrome第51页/共69页MRCP胆总管结石第52页/共69页黄疸诊断的一般程序黄疸诊

13、断的一般程序(一一)胆红素代谢试验病史、体检 黄疸 获得黄疸病因获得黄疸病因 的初步印象的初步印象第53页/共69页 初步确定 黄疸类型 黄疸诊断的一般程序(一)选择作有关辅助检查黄疸病因诊断第54页/共69页黄疸诊断的一般程序(二)黄疸血清胆红素测定UCB升高为主CB升高为主第55页/共69页 病因治疗是最根本病因治疗环节 药物性黄疸停用有关药物 胆管阻塞性黄疸多需手术 或经内镜介入治疗 治疗第56页/共69页 药物治疗 肾上腺皮质激素 苯巴比妥 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸（思美泰）治疗第57页/共69页 介入治疗 内镜下胆管引流术 Endoscopic biliary drainage(EBD)治疗第58页/共69页 介入治疗 外引流 经内镜鼻胆管引流（ENBD）内引流 经内镜放置胆道支架 (塑料或可膨式金属支架)治疗第59页/共69页 介入治疗 PTCD 可作外引流或和内引流 可在阻塞部位置入支架 引流效果同EBD 治疗第60页/共69页 瘙痒治疗 消胆胺 苯巴比妥 5-HT3受体拮抗剂 阿片类受体拮抗剂 治疗第61页/共69页 调整脂肪的类型或数量 中链甘油三酯（40g/d）补充vitA、D、E、K和钙剂 支持治疗 治疗第62页/共69页