麻醉机相关通气并发症.pptx

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1、麻醉机相关通气并发症麻醉机相关通气并发症 1.现代麻醉机结构特点现代麻醉机结构特点 2.挥发器挥发器 3.呼吸回路呼吸回路/Bain回路回路 4.二氧化碳吸收剂二氧化碳吸收剂 5.麻醉机检查纲要麻醉机检查纲要麻醉相关死亡率麻醉相关死亡率 Current Opinion Anesth 2004;17:455-460Christopher L,et al.麻醉相关死亡率麻醉相关死亡率 12/10,000 目前麻醉相关死亡率目前麻醉相关死亡率 1./200,000-300,000 麻醉相关死亡率麻醉相关死亡率1995-1996年荷兰年荷兰 85万例麻醉病人，约占该国总麻万例麻醉病人，约占该国总麻醉数

2、醉数50%。其中其中其中其中769769例病人在术中或术后例病人在术中或术后例病人在术中或术后例病人在术中或术后2424小时死小时死小时死小时死亡，亡，亡，亡，4242例术后例术后例术后例术后2424小时一直处于昏迷小时一直处于昏迷小时一直处于昏迷小时一直处于昏迷 调查发现调查发现119（15%）在某程度与麻醉有关）在某程度与麻醉有关 麻醉相关死亡率麻醉相关死亡率1.4/10,000 -52%心血管心血管系统问题系统问题 -10%通气处理问题通气处理问题重要发现约重要发现约75%麻醉相关死亡病例由人为因素造成麻醉相关死亡病例由人为因素造成。（许多术后（许多术后（许多术后（许多术后2424小时死

3、亡病例还未包括在内小时死亡病例还未包括在内小时死亡病例还未包括在内小时死亡病例还未包括在内)麻醉领域的进展麻醉领域的进展 经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学界经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和麻醉的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和麻醉实用性，同时要降低医疗费用实用性，同时要降低医疗费用 促进麻醉医生在麻醉领域，从经验的麻醉学促进麻醉医生在麻醉领域，从经验的麻醉学尽快过渡到循证医学的麻醉学尽快过渡到循证医学的麻醉学 评价治疗效果的证据级别评价治疗效果的证据级别一级：所有RCT的系统评价/Meta分析 二级：单个的样本量足够的RCT 三级：设有对照组但未用随

4、机方法分组的研究 四级：无对照的系列病例观察 五级：专家意见麻醉机相关问题麻醉机相关问题Anesthesiology 1997;87:741-74Caplan RA,et al.3791例麻醉投诉中例麻醉投诉中,-72例与麻醉例与麻醉气体回路有关气体回路有关 -麻醉机纯粹设备故障麻醉机纯粹设备故障导致麻醉并发症已少见导致麻醉并发症已少见,发生频率从发生频率从2.2%减减少到少到1.2%.-但麻醉机使用不当的投诉比但麻醉机使用不当的投诉比率则升高率则升高3倍倍 3791例麻醉投诉中例麻醉投诉中,76%出现死出现死亡或脑损害亡或脑损害.结论结论-认真和良好监测可预防认真和良好监测可预防其中其中78

5、%损害损害 麻醉机相关问题麻醉机相关问题1997;87:741-748 Caplan RA,et al.人为使用错误人为使用错误 75%真正设备故障只真正设备故障只是是 24%属于麻醉监护人员属于麻醉监护人员70%其他辅助工作人员其他辅助工作人员(技术员技术员)24%主要损害主要损害-低氧血症低氧血症,气道压过高气道压过高,麻醉剂用量过大麻醉剂用量过大 麻醉机相关问题麻醉机相关问题澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚 AIMS(Australian Incident Monitoring AIMS(Australian Incident Monitoring Study)Study)2000例麻醉

6、紧急事件例麻醉紧急事件CI中中 (1954 Flangan 首次提出首次提出 critical incident CI 概念概念,并引入军并引入军队飞行员训练队飞行员训练.Cooper 将将CI引入麻醉学引入麻醉学)177例例(9%)与麻醉机设备故障所导致与麻醉机设备故障所导致 -其中其中107例例(60%)与麻醉气体回路有关与麻醉气体回路有关 麻醉机相关问题麻醉机相关问题 麻醉机问题主要是呼吸回路麻醉机问题主要是呼吸回路39%,(错误连接错误连接或脱开发生频率最高或脱开发生频率最高)-70%出现死亡或出现死亡或脑损害脑损害 其次是挥发罐其次是挥发罐21%(发生药物过量或术中知发生药物过量或术

7、中知晓晓)呼吸机未开启呼吸机未开启,潮气量过多潮气量过多,气道压力过高气道压力过高17%1.现代麻醉机结构特点现代麻醉机结构特点 2.挥发器挥发器 3.呼吸回路呼吸回路/Bain回路回路 4.二氧化碳吸收剂二氧化碳吸收剂 5.麻醉机检查纲要麻醉机检查纲要了解麻醉机结构是安全实施麻醉前提了解麻醉机结构是安全实施麻醉前提 麻醉机设计和制造主要标准麻醉机设计和制造主要标准(1)1979年美国国家标准研究所年美国国家标准研究所 ANSI （American National Standards Institute）ANSI Z 79.8-1978 (2)1988美国测试和物资委员会美国测试和物资委员会

8、 ASTM （American Society for Testing and Materials 1988:ASTM F1161-88 1994:ASTM F1161-94 1 1998:ASTM F1850-98a 麻醉机的标准，麻醉机的标准，主要关注点：主要关注点：(1).最少的操作过程最少的操作过程 (2).设计特色设计特色 (3).安全保证安全保证 3气源气源:O2 N2O Air 气源各有两个供应系统气源各有两个供应系统 (1).中心管道供气中心管道供气 50 磅磅/英寸英寸2(50psi 1psi=70g/cm2)(2).储气瓶供气储气瓶供气(出现故障时的后备供气)45-2200

9、 psi 当氧气气源压力30psi 即启动自动报警 1976年美国年美国200家医院的调查家医院的调查,发现发现其中其中31%中心管道系统存在问题中心管道系统存在问题.中心管道系统存在可能中心管道系统存在可能O2与与N2O误接问题误接问题-现标准改为直径指数安全系统现标准改为直径指数安全系统(DISS)的设的设计计1998:ASTM F1850-98a标准要求麻醉机的供气系统标准要求麻醉机的供气系统设计，在共同气体出口输出是气体氧浓度不得低于设计，在共同气体出口输出是气体氧浓度不得低于19%(1).氧浓度的气氧浓度的气电报警装置电报警装置(30psi 5秒内启动)(2).防乏氧阀防乏氧阀 由氧

10、气的压力控制由氧气的压力控制 -压力转感切断压力转感切断阀阀(GE Ohmeda)-乏氧保护装置乏氧保护装置OFPD(Drger)(3).二级氧压调节器二级氧压调节器-当氧压当氧压20-30psi关闭关闭,该装置可保证氧气是最后减少的气体该装置可保证氧气是最后减少的气体1998 ASTM 标准要求麻醉工作站，应具监测标准要求麻醉工作站，应具监测项目：项目：连续性呼吸系统压力、潮气量连续性呼吸系统压力、潮气量 呼气末二氧化碳浓度、麻醉药物浓度呼气末二氧化碳浓度、麻醉药物浓度 吸入氧浓度、供氧压力吸入氧浓度、供氧压力 脉搏血氧饱和度、脉搏血氧饱和度、动脉血压、连续心电图动脉血压、连续心电图 同时工

11、作站应有系统报警优先同时工作站应有系统报警优先 监测设备为麻醉医生提供监测设备为麻醉医生提供 4方面基本特征：方面基本特征：(1).观察和预警观察和预警 (2).自检测定病人资料自检测定病人资料 (3).分析资料分析资料 (4).提示引导正确的治疗提示引导正确的治疗麻醉机改进麻醉机改进压力控制通气压力控制通气PCV 反比通气反比通气IRV同步间歇指令性通气同步间歇指令性通气 SIMV 低流量要求低流量要求 最小气流最小气流0.5L/min 低流量低流量15S (4).高压报警高压报警-由麻醉医生调节由麻醉医生调节 30/50 cm H2O (5).负压报警负压报警 -10 cm H2O 避免负

12、压性气压伤避免负压性气压伤 (6).容量监测容量监测 Vt/Mv-上上/下限下限 (7).回路气体监测回路气体监测 O2 CO2 N2O (8).CO2 波形图波形图 (9).呼出潮气量呼出潮气量/流量流量-容量环容量环/压力压力-容量环容量环 (10).一氧化碳一氧化碳 现代麻醉机的一些思考现代麻醉机的一些思考(1).顺应性补偿顺应性补偿-如果顺应性在成人回路中测定如果顺应性在成人回路中测定,对小儿对小儿?(2).新型麻醉机仍不能警告氧气消耗新型麻醉机仍不能警告氧气消耗?(3).降低吸入麻醉深度降低吸入麻醉深度,回路系统麻醉浓度降低临床回路系统麻醉浓度降低临床操作需要时间是否够快操作需要时间

13、是否够快?(4).何种可燃性物质在什么可能进入呼吸回路何种可燃性物质在什么可能进入呼吸回路?并对回路内的热敏线路接触是否会导致并对回路内的热敏线路接触是否会导致?(5).麻醉机的自动检测程序是否可以防止突发问题麻醉机的自动检测程序是否可以防止突发问题 -明显错误明显错误?(6).如何更有效监测内置活塞式呼吸机如何更有效监测内置活塞式呼吸机?现代麻醉机的一些思考现代麻醉机的一些思考 7).大量外在连接是否会引起错误连接或连接脱落大量外在连接是否会引起错误连接或连接脱落?(8).虽然有虽然有Et C2O监测监测,但抬起上移型风箱是否让麻醉但抬起上移型风箱是否让麻醉医生认为呼吸机工作正常医生认为呼吸

14、机工作正常?(9).现代与传统麻醉机的混合使用是否导致麻醉医生出现代与传统麻醉机的混合使用是否导致麻醉医生出现困惑现困惑?(10).一步启动的麻醉机是否会让麻醉医生一步启动的麻醉机是否会让麻醉医生,在使用其在使用其他麻醉机系统忘记启动第二步骤他麻醉机系统忘记启动第二步骤?(11).是否会将麻醉药加入到不对应的挥发罐是否会将麻醉药加入到不对应的挥发罐?(12).SIMV是否会出现反常呼吸是否会出现反常呼吸?(13).呼吸机对漏气有补偿作用呼吸机对漏气有补偿作用,当很快当很快(突然突然)排除排除 漏漏气因素后会对病人产生什么作用气因素后会对病人产生什么作用?1.现代麻醉机结构特点现代麻醉机结构特点

15、 2.挥发器挥发器 3.呼吸回路呼吸回路/Bain回路回路 4.二氧化碳吸收剂二氧化碳吸收剂 5.麻醉机检查纲要麻醉机检查纲要可变旁路挥发器关注点可变旁路挥发器关注点(1).误加麻醉药误加麻醉药 (2).污染污染 (3).溢液溢液/加药过多加药过多 (4).同时输出两种麻醉药同时输出两种麻醉药 (5).漏气漏气 1.现代麻醉机结构特点现代麻醉机结构特点 2.挥发器挥发器 3.呼吸回路呼吸回路/Bain回路回路 4.二氧化碳吸收剂二氧化碳吸收剂 5.麻醉机检查纲要麻醉机检查纲要麦氏回路麦氏回路 1954年年Mapleson 5种半紧闭麻醉回路种半紧闭麻醉回路 A.B.C.D.E回路回路 (1).

16、新鲜气流入口新鲜气流入口 (2).螺纹管螺纹管 (3).储气囊储气囊 (4).活瓣位置活瓣位置Bain回路回路Bain回路是麦氏回路是麦氏D回路的改良型回路的改良型 可用于自主可用于自主呼吸与控制呼吸呼吸与控制呼吸 (1).防止二氧化碳重吸入需要新鲜气体防止二氧化碳重吸入需要新鲜气体 流量是分钟通气量的流量是分钟通气量的2.5倍倍 (2).回路无内管连接脱落或打折的报警功回路无内管连接脱落或打折的报警功 能能(不易发现不易发现).Bain回路与气管导管之回路与气管导管之 间的细菌滤过器易导致低氧间的细菌滤过器易导致低氧.与严重支与严重支 气管痉挛的临床症状体征相似气管痉挛的临床症状体征相似Ba

17、in回路回路Bain回路的外管必须透明回路的外管必须透明.内管是否漏气可采内管是否漏气可采用用pethick方法测试方法测试 先将回路的患者端堵住先将回路的患者端堵住,让大流量氧气进入回路直到呼气囊充满让大流量氧气进入回路直到呼气囊充满.在保在保持氧气流量的情况下使患者端开放持氧气流量的情况下使患者端开放,如果内管如果内管完整完整,则回路的患者端出现则回路的患者端出现Venturi effect效应效应,该效应可使回路内压力降低该效应可使回路内压力降低,气囊逐渐变瘪气囊逐渐变瘪;若内管漏气若内管漏气,则新鲜气体散失在呼气管中则新鲜气体散失在呼气管中,结果结果呼气囊仍保持充盈状况呼气囊仍保持充盈

18、状况 1.现代麻醉机结构特点现代麻醉机结构特点 2.挥发器挥发器 3.呼吸回路呼吸回路Bain回路回路 4.二氧化碳吸收剂二氧化碳吸收剂 5.麻醉机检查纲要麻醉机检查纲要二氧化碳吸收剂二氧化碳吸收剂(1).碱石灰碱石灰 (2).钙石灰钙石灰 Ca(OH)2 (3).钡石灰钡石灰 Ba(OH)2 吸收剂的吸收能力吸收剂的吸收能力100g 吸收二氧化碳的最大量吸收二氧化碳的最大量理论理论-26 L 实际实际 10-20 L 吸收剂指示剂吸收剂指示剂 乙基紫乙基紫 当吸收剂吸收二氧化碳后当吸收剂吸收二氧化碳后pHEnfIsofHalo=Sevof)(2).吸收吸收剂的干燥程度剂的干燥程度 (3).吸

19、收剂的种类吸收剂的种类(钡石灰钡石灰碱石灰碱石灰)(4).温度温度 (5).吸入麻醉药的浓吸入麻醉药的浓度度 (6).新鲜气体流量新鲜气体流量 (7).患者体格小患者体格小-更易产生一氧化碳更易产生一氧化碳减少一氧化碳产生有效措施减少一氧化碳产生有效措施 (1).了解一了解一氧化碳的产生机制氧化碳的产生机制 (2).麻醉结束后应及时麻醉结束后应及时关闭麻醉机关闭麻醉机,切断新鲜气切断新鲜气 流以防使吸收流以防使吸收剂被吹干燥剂被吹干燥,(3).在麻醉机使用前检查中发在麻醉机使用前检查中发现有新鲜气流通过现有新鲜气流通过 吸收剂吸收剂,应更换新鲜应更换新鲜二氧化碳吸收剂二氧化碳吸收剂 (4).用

20、适量的清水湿润干用适量的清水湿润干燥的吸收剂燥的吸收剂 (5).改变碱石灰的化学组成改变碱石灰的化学组成(除去KOH)(6).新型吸收剂新型吸收剂(不含强碱性物不含强碱性物质质)Amsorb 1.现代麻醉机结构特点现代麻醉机结构特点 2.挥发器挥发器 3.呼吸回路呼吸回路Bain回路回路 4.二氧化碳吸收剂二氧化碳吸收剂 5.麻醉机检查纲要麻醉机检查纲要麻醉机在麻醉前测最常用规则麻醉机在麻醉前测最常用规则 是是1993/1997 FDA推荐方案推荐方案1各种备用的通气设备可以随时使用各种备用的通气设备可以随时使用 及功能良好高压系统及功能良好高压系统 2.检测供氧瓶：检测供氧瓶：开启供氧瓶是否

21、有足够氧压开启供氧瓶是否有足够氧压(大约大约1000Psi)关闭供氧瓶关闭供氧瓶 3.检测中心供氧管道：查看检测中心供氧管道：查看麻醉机与中心供氧管道是否麻醉机与中心供氧管道是否 连接。压力读数大约连接。压力读数大约50 psi低压系统低压系统 4.检测检测初始供气系统：初始供气系统：关闭流量表，关闭挥发罐。关闭流量表，关闭挥发罐。检查挥发罐吸入性麻醉的液平面及关紧加检查挥发罐吸入性麻醉的液平面及关紧加药处的塞栓药处的塞栓5.开始机器的低压系统漏气检测开始机器的低压系统漏气检测 确定麻醉机总开关和流量表开关处于关闭状况 连接吸引气囊在新鲜气回路外。风箱气囊处于完全回落。气囊均应维持10秒以上处

22、于完全回落或塌陷状况 开启其中一个挥发罐再重复、拆除吸引，再次连续检查各处 6.开启麻醉机总开关开启麻醉机总开关和所有麻醉机上必要电子设备开关和所有麻醉机上必要电子设备开关 7.测试流量计测试流量计 分别调节各种气体的流量计至最高范围，同时检查其浮标是否平稳，流量计有无破损 测定低氧的氧气/笑气（氧化亚氮）的连锁装置功能，废气排出系统8.调节检查废气排出系统：调节检查废气排出系统：确定连续废确定连续废气排出系统与气排出系统与APL（压力限制调节阀（压力限制调节阀)和和 呼吸机减压阀相连呼吸机减压阀相连 调节废气吸入压力调节废气吸入压力 完全打开完全打开APL机阻塞螺纹管机阻塞螺纹管Y开口处开口

23、处 用小流量氧气，让排出贮气囊完全塌陷至负用小流量氧气，让排出贮气囊完全塌陷至负压吸入表压吸入表 至于零点。至于零点。用较大氧气，用较大氧气，让排出贮气囊处于充满，并至吸入表读让排出贮气囊处于充满，并至吸入表读 数小于数小于10cmH2O呼吸系统。呼吸系统。.核对氧气监测仪：核对氧气监测仪：确定氧气监测仪，确定氧气监测仪，测定室内空气氧浓度在测定室内空气氧浓度在21%观察其低氧观察其低氧报警的功能是否正确敏感报警的功能是否正确敏感 再将氧浓度监再将氧浓度监测探头放入回路内，并用氧气测探头放入回路内，并用氧气 充满回充满回路。路。观察这时氧浓度的读数超过观察这时氧浓度的读数超过90%。10.检查

24、初始呼吸回路系统：检查初始呼吸回路系统：将回路开将回路开关调到呼吸囊的模式关调到呼吸囊的模式 检查呼吸回路是完检查呼吸回路是完整、无破损、无阻塞整、无破损、无阻塞 观察二氧化碳吸附物观察二氧化碳吸附物（钠石灰）是否正常（钠石灰）是否正常 确定呼吸回路内必须确定呼吸回路内必须设备（如湿化、设备（如湿化、PEEP阀）是否可以使阀）是否可以使用用 11.进行呼吸回路漏气检查：进行呼吸回路漏气检查：将各种气将各种气体流量调到零（或最低）体流量调到零（或最低）关闭关闭APL和阻和阻塞螺纹管塞螺纹管Y开口处开口处 用氧气充满呼吸回路用氧气充满呼吸回路至压力到至压力到30cmH2O 确定呼吸回路恒定压确定呼

25、吸回路恒定压力至少维持力至少维持10秒秒 打开打开APL并确定呼吸回并确定呼吸回路内压力减少路内压力减少12.检测手控和自动控制通气系统检测手控和自动控制通气系统 将另一个气囊将另一个气囊连接螺蚊管连接螺蚊管Y开口处开口处 选择为下一例病人需要的呼选择为下一例病人需要的呼吸参数吸参数 将回路开关调至自动控制通气（呼吸机将回路开关调至自动控制通气（呼吸机控）模式控）模式 将氧气流量调到最小（其它气体调至将氧气流量调到最小（其它气体调至零）零）观察潮气量吸入期的低点和呼气相完全充观察潮气量吸入期的低点和呼气相完全充满的低点满的低点 设定新鲜气体流量至设定新鲜气体流量至5L/min 观察呼观察呼吸机

26、的运动状况和模拟肺的状况吸机的运动状况和模拟肺的状况 检查检查Unidinectional 阀活动状况阀活动状况 活动呼吸回路各装活动呼吸回路各装置，确定功能正常置，确定功能正常 关闭呼吸机将回路开关调至关闭呼吸机将回路开关调至气囊（气囊（Bag/APL）位置）位置 手控通气通过模似肺了手控通气通过模似肺了解系统阻力和顺应性解系统阻力和顺应性 将螺纹管将螺纹管Y开口处的第开口处的第2气气囊拆除监测囊拆除监测13.检查核对设计所有监测仪检查核对设计所有监测仪 报警范围报警范围 氧气监测仪氧气监测仪 气道压力监测仪上、下限气道压力监测仪上、下限 脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度 呼吸容量监测呼吸容量监测

27、14.检查机器最终状况：检查机器最终状况：挥发罐至于挥发罐至于关闭关闭 APL阀至于开放阀至于开放 回路开回路开关处于气囊（关处于气囊（BAG）所有气体流量处所有气体流量处于零（或最低）于零（或最低）病人吸引器处于合适病人吸引器处于合适水平水平 呼吸系统处于可以使用状况呼吸系统处于可以使用状况1993/1997年年FDA推荐的推荐的 麻醉机检查纲要麻醉机检查纲要麻醉机的检查最主要部分：麻醉机的检查最主要部分：(1).氧浓度监氧浓度监测仪的校准测仪的校准 (2).低压回路漏气检查低压回路漏气检查 (3).循环回路密闭性检查循环回路密闭性检查 1993/1997年年FDA推荐的推荐的 麻醉机检查纲要麻醉机检查纲要在每一例麻醉前都应检查麻醉机，在连台麻醉病例开始也应短暂了解 检查麻醉的性能：