肺结核授课课件.pptx

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1、v1995年底世界卫生组织（WHO）将每年-月-日v作为“世界防治结核病日 World TB Day”v以提醒公众加深对结核病的认识。第1页/共54页研究历程研究历程 1882年年3月月24日是著名的德国科学家罗伯特日是著名的德国科学家罗伯特科科赫在柏林宣读发现结核杆菌论文的日子。当时结核病赫在柏林宣读发现结核杆菌论文的日子。当时结核病正在欧洲和美洲猖獗流行，由于罗伯特正在欧洲和美洲猖獗流行，由于罗伯特科赫的发现，科赫的发现，为今后消除结核病带来希望。为今后消除结核病带来希望。铸造了现代医学史上一铸造了现代医学史上一个辉煌的成就。并于个辉煌的成就。并于19051905年荣获诺贝尔医学奖。年荣获

2、诺贝尔医学奖。第2页/共54页1919世纪结核病死亡率高达世纪结核病死亡率高达400/10400/10万左右；万左右；2020世纪世纪4040年代，随着多种抗结年代，随着多种抗结核药物相继出现，结核病疫情开始下降。核药物相继出现，结核病疫情开始下降。2020世纪世纪7070年代由于艾滋病流行，年代由于艾滋病流行，结核耐药菌株出现，结核病结核耐药菌株出现，结核病“卷土重来卷土重来”。20092009年全球累计结核病人年全球累计结核病人14001400万，我国约有结核病人万，我国约有结核病人450450万。万。人类与结核病斗争的历史与现状人类与结核病斗争的历史与现状第3页/共54页形势：三高一低形

3、势：三高一低 大有卷土重来之势大有卷土重来之势!患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐药率高耐药率高年递减率低年递减率低原因原因 耐药耐药TB菌株的出现与播散菌株的出现与播散 TB与与HIV双重感染双重感染 国家控制规划的不完善国家控制规划的不完善第4页/共54页流行趋势：流行趋势：9595患者在发展中国家。在发达国家也出现疫情回升。患者在发展中国家。在发达国家也出现疫情回升。20102010年世界卫生组织发布了年世界卫生组织发布了“遏制结核病策略遏制结核病策略”，实现患病人数减半目标。，实现患病人数减半目标。人类与结核病斗争的历史与现状人类与结核病斗争的历史与现状第5页/共54页概概 论论 肺肺

4、结结核核是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性、传传染染性性疾疾病病,可可累累及及全全身身多多个个器器官官。但但以以侵侵犯犯肺肺部部多多见见，占占结结核核病病总总数数的的8090%。原原发发性性肺肺结结核核多多见见于于儿儿童童年年龄龄段段的的早早期期，常常为为隐隐匿匿性性发发作作，病病变变愈愈合合后后，病病灶灶消消退退或或遗遗有有钙钙化化，只只有有约约10%的的原原发发性性肺肺结结核核病病变变者者最最终终发发生生继继发发性性活活动动性性肺肺结结核核。本本病病为为我我国国传传染染病病防防治治法法规定管理的乙类传染病之一。规定管理的乙类传染病之一。第6页/共54页 一、病原学：一、病原学：结

5、核菌：属于分枝杆菌，为需氧菌，有抗酸性，生长结核菌：属于分枝杆菌，为需氧菌，有抗酸性，生长缓慢，在培养基上缓慢，在培养基上4-64-6W W生长出菌落。对外界抵抗力强。生长出菌落。对外界抵抗力强。不耐热，对紫外线敏感。不耐热，对紫外线敏感。有四型：人型、牛型、非洲型、鼠型。有四型：人型、牛型、非洲型、鼠型。使人类治病的主要是人型、牛型。使人类治病的主要是人型、牛型。病因和发病机制病因和发病机制第7页/共54页抗酸染色抗酸染色 ：分枝杆菌呈红色杆状：分枝杆菌呈红色杆状第8页/共54页原发感染原发感染吸入结核菌吸入结核菌结核菌在肺巨噬细结核菌在肺巨噬细胞内生长繁殖胞内生长繁殖肺吞噬细胞强肺吞噬细胞

6、强 细菌毒力弱细菌毒力弱不发病不发病原发病灶原发病灶结核菌沿肺内淋巴结核菌沿肺内淋巴管道肺门淋巴结管道肺门淋巴结扩大、入血、扩大、入血、播散播散原发综合症原发综合症继发性肺结核继发性肺结核第9页/共54页 二、影响传染性的因素二、影响传染性的因素 细菌的数量、接触的时间、密度、环境及个体免疫力。细菌的数量、接触的时间、密度、环境及个体免疫力。三、人体的反应性三、人体的反应性（一）免疫反应（主要是细胞免疫）（一）免疫反应（主要是细胞免疫）人体对人体对TBTB菌的免疫分为先天性和后天性。菌的免疫分为先天性和后天性。后天性：通过：后天性：通过：1.1.接种卡介苗接种卡介苗 2.2.感染过感染过TBT

7、B菌菌 （二）变态反应（二）变态反应（型变态反应）型变态反应）结结核核菌菌入入侵侵人人体体4 48 8后后，机机体体对对结结核核菌菌及及其其代代谢谢产产物物所发生的敏感反应所发生的敏感反应变态反应变态反应病因和发病机制第10页/共54页免疫反应与变态反应的关系免疫反应与变态反应的关系TB菌入侵机体菌入侵机体巨噬巨噬C吞噬吞噬TB菌菌 抗原信息抗原信息 T淋巴淋巴C+TB菌菌 （致敏）（致敏）释放释放 淋巴因子淋巴因子 巨噬巨噬C聚集在聚集在TB周围周围 吞噬、杀灭细菌吞噬、杀灭细菌 结核结节结核结节 病变局限病变局限 48w后后 另一亚群另一亚群T淋巴淋巴C激活激活炎炎性性因因子子、皮皮肤肤反

8、反应应因因子，淋巴毒素等子，淋巴毒素等局部：渗出、坏死局部：渗出、坏死全身：全身：TB中毒症状中毒症状多发性关节炎、皮肤结多发性关节炎、皮肤结节性红斑等节性红斑等此时，此时，PPD试验阳性、强阳性试验阳性、强阳性变态反应免疫反应再次进入机体第11页/共54页 免免疫疫反反应应对对机机体体有有保保护护作作用用，而而变变态态反反应应既既对对机机体体组织有破坏作用，又对细菌不利。组织有破坏作用，又对细菌不利。总总之之，入入侵侵细细菌菌的的数数量量、毒毒力力和和人人体体的的免免疫疫力力、变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和转归。变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和转归。第12页/共54页（一）基本

9、病理改变（一）基本病理改变渗出性病变：渗出性病变：病变区肺组织充血水肿，病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。单核细胞浸润。增殖性病变增殖性病变（结核结节（结核结节四、病理改变第13页/共54页（二）病变进展改变（二）病变进展改变干酪样坏死干酪样坏死：组织细胞肿胀、组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死。坏死组织呈黄色，似乳坏死。坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死。称干酪样坏死。液化与空洞形成：液化与空洞形成：病变出现液病变出现液化，经支气管排出，

10、即形成空化，经支气管排出，即形成空洞。洞。播散：播散：通过淋巴管经胸导管进通过淋巴管经胸导管进入血流，造成肺内血行播散。入血流，造成肺内血行播散。第14页/共54页消散：消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕。渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕。纤维化：纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶。修复，形成纤维化灶。钙化：钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。灶。（三）病变愈合改变第15页/共54页临床特征临床特征何种

11、情况下，应考虑结核的可能性：何种情况下，应考虑结核的可能性：第16页/共54页1、咳嗽、咳痰超过、咳嗽、咳痰超过3周，或伴咯血、胸痛等症状，抗感染治疗无效。周，或伴咯血、胸痛等症状，抗感染治疗无效。2、原因不明的低热、伴盗汗、乏力、体重减轻、女性月经失调。、原因不明的低热、伴盗汗、乏力、体重减轻、女性月经失调。3、有结核病接触史，发病前或发病期间出现结节性红斑、关节痛、疱疹、有结核病接触史，发病前或发病期间出现结节性红斑、关节痛、疱疹性角膜炎等结核超敏反应征候，性角膜炎等结核超敏反应征候，PPD皮试阳性或强阳性。皮试阳性或强阳性。4、有肺外结核病史如胸膜炎、颈部淋巴结肿大等。、有肺外结核病史如

12、胸膜炎、颈部淋巴结肿大等。5、结核易感人群，如糖尿病、肝硬化、艾滋病等长期应用免疫抑制剂。、结核易感人群，如糖尿病、肝硬化、艾滋病等长期应用免疫抑制剂。临床特征临床特征第17页/共54页临床表现临床表现 结核病临床表现多样，需注意不典型结核存在。结核病临床表现多样，需注意不典型结核存在。一、症状一、症状 1.全身症状：发热、畏寒。全身症状：发热、畏寒。2.呼吸系统症状呼吸系统症状 （1）干干咳咳或或伴伴咯咯少少量量粘粘液液痰痰，合合并并感感染染粘粘液液或或脓脓性性痰。痰。（2）约）约1/3病人有不同程度咯血。病人有不同程度咯血。（3）胸痛、胸闷。）胸痛、胸闷。（4）重症结核：常有呼吸功能受损）

13、重症结核：常有呼吸功能受损R困难、发绀、困难、发绀、甚至呼吸衰竭。甚至呼吸衰竭。第18页/共54页、特殊临床表现、特殊临床表现（）结核性类风湿样表现：（）结核性类风湿样表现：a a多发性关节炎，游走性大关节炎，但骨质无改变多发性关节炎，游走性大关节炎，但骨质无改变 b b结结节节性性红红斑斑：高高热热、头头痛痛、数数日日后后小小腿腿伸伸侧侧面面及及躁处出现红斑皮下结节。躁处出现红斑皮下结节。（）疱疹性角膜炎、结膜炎（）疱疹性角膜炎、结膜炎 国国内内外外报报告告并并发发TBTB分分别别为为2020、5050。其其中中单单发发 51514 4，多发，多发6565。临床表现临床表现第19页/共54页

14、二、体征二、体征 病灶小或位置较深，多无异常体征，病灶范围较大，病灶小或位置较深，多无异常体征，病灶范围较大，可见相应体征（叩诊呈浊音、可闻及湿性啰音）。可见相应体征（叩诊呈浊音、可闻及湿性啰音）。如：浸润性肺结核如：浸润性肺结核 干骼性肺炎干骼性肺炎 肺肺TB发生广泛纤维化或胸膜增厚等发生广泛纤维化或胸膜增厚等临床表现第20页/共54页实验室及辅助检查实验室及辅助检查一、实验室检查一、实验室检查痰涂片：痰涂片：为为确确诊诊肺肺结结核核的的主主要要依依据据。只只要要痰痰中中找找到到结结核核杆杆菌菌，肺肺结结核核的的诊诊断断就就可可成成立立。（痰痰菌菌阳阳性性 除除帮帮助助诊诊断断外外，还还表表

15、明明其其病病灶灶是是开开放放性性的的，具具有有传传染染性性。但但阳阳性率较低）性率较低）痰培养：痰培养：更为精确，但通常需更为精确，但通常需46w才能出报告。才能出报告。活活 检：检：可为疑难病例的诊断提供组织学和细胞学证可为疑难病例的诊断提供组织学和细胞学证据。据。第21页/共54页结核菌素试验结核菌素试验PPDPPD结结核核菌菌纯纯蛋蛋白白衍衍化化物物(purified protein derivative PPD)方方 法法：左左 前前 臂臂 屈屈 侧侧 皮皮 内内 注注 射射 0.1ml(5IU)48 72h 结结果果判判断断：硬硬结结直直径径5mm 阴阴性性，59mm 弱弱阳阳性性，

16、1019mm 阳性，阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。或水泡、硬结、坏死强阳性。试验方法试验方法 0.1ml5IU 注注入入左左前前臂臂内内侧侧上上中中13交交界界处处皮皮内内，4872h观察反应。观察反应。第22页/共54页20mm (+)伴水泡与坏死伴水泡与坏死结核菌素试验-5 IU第23页/共54页二、影像学检查二、影像学检查 胸胸部部X X线线检检查查：是是早早期期发发现现结结核核的的主主要要方方法法，也也是是诊诊断断结结核核的的必必要要手手段段，同同时时对对确确定定病病变变的的部部位位、性性质质、范围、转归等均有重要价值。范围、转归等均有重要价值。常见的常见的X X线表现有：线

17、表现有：浸润性病灶浸润性病灶 干骼样病灶干骼样病灶 好发于肺尖和下叶背段好发于肺尖和下叶背段 纤维钙化的硬结病灶纤维钙化的硬结病灶 以上病灶可以混合存在。以上病灶可以混合存在。实验室及辅助检查第24页/共54页 我国结核病分型我国结核病分型（1999年）年）1.原发型原发型 肺结核肺结核 I型型2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 II 型型 急性，亚急性急性，亚急性3.继发型继发型 肺结核肺结核 III 型型4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 IV 型型5.其它肺外结核其它肺外结核 V 型型第25页/共54页I型型原发型肺结核原发型肺结核 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋右上肺边缘

18、模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，共同构成巴结，共同构成-哑铃形的病灶。哑铃形的病灶。影像学检查第26页/共54页影像学检查II 型血行播散型肺结核双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样粟粟 粒粒 状状大小大小,分布分布,密度密度急性:三个 “一致”第27页/共54页 III型型继发性肺结核继发性肺结核影像学检查v包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。第28页/共54页IV型型纤维空洞性纤维空洞性影像学检查一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影，周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张第29页/共54页 渗出、干酪性肺炎、干酪样病灶、空洞渗出、干酪性肺炎、干酪样病灶

19、、空洞均提示活动性病变。均提示活动性病变。增增殖殖性性病病变变、纤纤维维钙钙化化灶灶和和纤纤维维包包裹裹紧紧密密的的干干酪酪硬硬结结灶灶属属非非活活动动性病变。性病变。胸部胸部CTCT实验室及辅助检查实验室及辅助检查第30页/共54页胸部胸部CTCT检查检查对特殊病变有独到之处对特殊病变有独到之处发发现现普普通通X X线线盲盲区区（心心后后区区、脊脊柱柱旁旁后后肋肋膈膈区区、与与肺肺门阴影重叠区）病变。门阴影重叠区）病变。在在显显示示纵纵膈膈、肺肺门门、淋淋巴巴结结、肺肺内内空空洞洞、钙钙化化、支气管空气象、支扩、胸水等均较支气管空气象、支扩、胸水等均较x x线敏感。线敏感。对对TBTB球球内

20、内钙钙化化及及周周围围卫卫星星病病灶灶，比比普普通通X X线线更更容容易易显示，而鉴别于周围性肺癌。显示，而鉴别于周围性肺癌。鉴别囊肿与实体肿块鉴别囊肿与实体肿块早期发现肺内粟粒阴影早期发现肺内粟粒阴影实验室及辅助检查第31页/共54页诊断诊断 根据患者的临床表现，结合胸部根据患者的临床表现，结合胸部X X线，痰菌检查等，线，痰菌检查等，可以作出诊断。可以作出诊断。肺结核的诊断包括四个程序。即：肺结核的诊断包括四个程序。即：a.a.可疑患者的筛选；可疑患者的筛选；b.b.是否为肺是否为肺TBTB；c.c.有无活动性；有无活动性；d.d.是否排菌。是否排菌。第32页/共54页 肺结核的诊断流程肺

21、结核的诊断流程可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性 分类（传染性）治疗第33页/共54页鉴别诊断鉴别诊断1.1.肺癌肺癌2.2.肺炎肺炎3.3.肺外结核：肺外结核：淋巴结核（瘰疬）、结核性脑膜炎、肠结核（五更泻）、淋巴结核（瘰疬）、结核性脑膜炎、肠结核（五更泻）、肾结核、附睾结核、女性生殖结核（包括输卵管、子宫内膜、卵巢结核）肾结核、附睾结核、女性生殖结核（包括输卵管、子宫内膜、卵巢结核）、骨关节结核等。、骨关节结核等。第34页/共54页 骨结核骨结核发病年龄：发病年龄：本病多见于前儿童和青少年。大多本病多见于前儿童和青少年。大多数病人年龄在数病人年龄在3

22、0岁以下。岁以下。发病部位发病部位：多数在负重大、活动多、容易发生多数在负重大、活动多、容易发生劳损的骨或关节。劳损的骨或关节。诊诊 断断局部症状与体征局部症状与体征功能障碍功能障碍肿胀肿胀疼痛疼痛畸形畸形 鉴别诊断鉴别诊断第35页/共54页第36页/共54页第37页/共54页第38页/共54页一、传染源：一、传染源：排菌的肺结核病人。排菌的肺结核病人。传染性大小取决于排痰量多少、细菌毒力、通风情传染性大小取决于排痰量多少、细菌毒力、通风情况、结核菌是否受到阳光、紫外线照射、有无咳嗽、况、结核菌是否受到阳光、紫外线照射、有无咳嗽、喷嚏、大声说笑等形成气溶胶的可能性。患原发性喷嚏、大声说笑等形成

23、气溶胶的可能性。患原发性结核的儿童通常没有传染性。结核的儿童通常没有传染性。流行的三个环节第39页/共54页二、传播途径：二、传播途径：主要经空气、呼吸道传播。主要经空气、呼吸道传播。流行的三个环节流行的三个环节第40页/共54页三、易感人群：三、易感人群：为从未感染过结核杆菌的人。为从未感染过结核杆菌的人。1 1、儿童、青少年、妊娠或分娩后妇女、老年人。、儿童、青少年、妊娠或分娩后妇女、老年人。2 2、糖尿病（、糖尿病（2 24 4倍）、矽肺、艾滋病（倍）、矽肺、艾滋病（5 51010倍）等。倍）等。3 3、长期服用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂者。、长期服用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂者。4 4

24、、长期处于过度紧张、过度疲劳状态者。、长期处于过度紧张、过度疲劳状态者。5 5、与结核患者密切接触者。、与结核患者密切接触者。流行的三个环节流行的三个环节第41页/共54页潜伏期潜伏期从感染到出现原发性病变，一般从感染到出现原发性病变，一般210周。周。原发感染后的第原发感染后的第1年至第年至第2年，发生继发性、进行性肺年，发生继发性、进行性肺结核或肺外结核的危险性最大，隐性感染可持续终生。结核或肺外结核的危险性最大，隐性感染可持续终生。HIV感染可使结核菌感染后发生结核的危险性增加、间感染可使结核菌感染后发生结核的危险性增加、间隔时间缩短。隔时间缩短。第42页/共54页 结核病的治疗与防控结

25、核病的治疗与防控结核病的治疗与防控结核病的治疗与防控一、特异性治疗二、控制方法抗结核药物治疗常用化疗方案预防性措施医护人员的防护流行性措施第43页/共54页第44页/共54页早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程治疗方针第45页/共54页 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.751.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.450.6R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，IN

26、H异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg第46页/共54页化疗方案化疗方案 传统疗程传统疗程 1824个月个月 标准短程化疗标准短程化疗 6个月个月 标准短化方案：标准短化方案：2HRZS(E)/4HR第47页/共54页 抗抗结核结核新药新药利福平衍生物利福平衍生物利福喷丁利福喷丁(RPEDL473)(RPEDL473)优点：杀菌力强优点：杀菌力强(高于高于RFP 210RFP 210倍倍)半衰期长半衰期长(16h)600mg(16h)600mg

27、，l lW W2 2W W 肝毒性小于肝毒性小于RFPRFP 价格价格RFPRFP利福布丁利福布丁(LM427)(LM427)巴龙霉素巴龙霉素用于多耐药用于多耐药(MDR)TB(MDR)TB感染感染第48页/共54页预防预防三个方面三个方面 1.控制传染源控制传染源 早期诊断早期诊断 隔离隔离 标准化疗标准化疗 教育教育 第49页/共54页2.切断传播途径切断传播途径 衣物食具可煮沸衣物食具可煮沸1015分钟，书籍、棉被等分钟，书籍、棉被等用品在阳光下晒或紫外线灯消毒。其余的物品也可用品在阳光下晒或紫外线灯消毒。其余的物品也可用用75%的酒精、来苏水、的酒精、来苏水、84含氯消毒液等消毒。含氯消毒液等消毒。3.保护易感人群保护易感人群 做好医护人员的防护做好医护人员的防护预防第50页/共54页第51页/共54页思考题思考题肺结核的病因和发病机制是什么？肺结核的临床表现有哪些？诊断标准是什么？常见临床类型是哪些？试述肺结核的鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？第52页/共54页第53页/共54页感谢您的观看！第54页/共54页