肾移植术后感染并发症.pptx

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1、重庆新桥医院1989年以前86例感染情况总的感染率为74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%第1页/共122页1989年后总的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，国内外文献术后1年内感染死亡仍在310%感染后死亡占首位第2页/共122页术后不同时间，感染病原菌不同术后1个月内术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染第3页/共122页术后6个月内免疫抑制剂+条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有 原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒第4页/

2、共122页6个月后感染肺 部泌尿道鼻窦炎、胆囊炎CMV少见者有 卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染第5页/共122页总 之病毒 50%细菌 30%真菌 5%混合 15%第6页/共122页 术后感染病原体及时机 病原体 感染时间（周）病毒 单纯疱疹 012 CMV 412 EB 7 带状疱疹 任何时候 腺病毒 7细菌 伤口 04 血管内壁 04 肺炎（院内）04 肺炎（院外）11 泌尿道（复发）016 第7页/共122页 术后感染病原体及时机 病原体 感染时间（周）真菌 念珠菌 024 隐球菌 16 曲霉菌 4其它 肺囊虫 4 奴卡菌 4 结核菌 3个月第8页/共122页感染的潜在部位中

3、枢N 李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌口腔 念珠菌胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路 A-V瘘、穿刺血管下肢 深V血栓形成软组织 皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）关节炎、伤口全身性 菌血症、败血症 第9页/共122页移植前感染预测检查结核菌素皮试胸部X片尿+细菌培养+药敏大便培养、虫卵、寄生虫病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、CMV肺孢子虫、原虫病、弓形体水痘、带状疱疹、地方性流行病术前检查术前检查第10页/共122页与感染有关的发热发热常被激素应用掩盖一旦发热，感染

4、比排斥可能性为大一组174例肾移植患者 发烧194次 感染74%排斥13%术后短期发热 内源性或医源性CMV大多术后16个月术后数日 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中WBC20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染第11页/共122页感染与排斥反应以下情况可能为感染持续低热或高热，但肾功正常原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始第12页/共122页感染的诊断免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染第13页/共122页完整病史、

5、体格检查病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值病毒抗原检测病毒、真菌血清抗体测定局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）第14页/共122页受者体表微生物变化监测手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院重庆新桥医院发现患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定植减少术后23周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染第15页/共122页胸部X线片 肺部感染典型表现肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺

6、不张等多形态真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变间质性肺炎 肺纹理多而乱，呈网格、条索状正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)第16页/共122页动态监测外周血T淋巴细胞亚群 1982年Rubin NET等提出 CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥长征医院 CD4/CD8低于1.08=感染机率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能计算机监测第17页/共122页感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂 减量 暂停 停止(放弃移植，挽救患者生命)加强全身支持疗法 少量、多次输新鲜血 输血浆、白蛋白 静脉输注免疫球蛋白(IVIG)第18

7、页/共122页抗生素使用与选择 细菌检查结果出来之前，暂缓使用 如果已开始经验性用药 选择广谱 针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属 培养和药敏结果之后 广谱抗生素 高度敏感，高度选择性 考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用第19页/共122页病毒感染病毒感染肾移植后6个月内及移植后期 巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒(HSV)带状疱疹病毒(VZV)肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒(E-BV)人类嗜B淋巴细胞病毒 (Human B Lymphotropic virus HBLV)第20页/共122页巨细胞病毒巨细胞病毒(CMV)(CMV)肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率10%移植肾失败2

8、0%、发热30%系CMV所致CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体第21页/共122页原发感染 受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血继发感染 受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内病毒被激活免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度CsA、FK506、ATG等，有利于CMV对组织的侵袭和扩散，约31%84%受者术前CMV抗体阳性，其中85%受者可被激活感染CMV第22页/共122页诊 断 临床表现 术后24个月，平均11.1周 症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重 表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃疡、胰

9、腺炎，视网膜炎，脑炎等 CMV可造成免疫抑制，因而继发机会菌感染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染第23页/共122页 实验室病毒分离、鉴定 PCR检测CMV-DNA 4小时可出结果血清学 补体结合试验：不同株别的CMV补体结 合抗体 荧光免疫试验(ELISA)法：测量CMV特 异性IgM、IgG 中和试验细针抽取活检-CMV抗原第24页/共122页 治疗丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG)更昔洛韦、赛美维 以三磷酸化形式，对病毒DNA合成酶进行选择性抑制病毒复制 预防剂量2.5mg/kg 1/12h I.V.治疗剂量 5mg/kg 1/12h I.V.1421天疗程 中性粒细胞减少

10、，血小板减少，胃肠道反应、神经症状第25页/共122页膦甲酸钠(Fascarnet)抑制病毒的DNA逆转录酶，干扰病毒的合成 4080mg/kg，12次/天，V.D.无环鸟苷(Aciclovir)1531mg/kg.d，口服或静滴 体温正常后57天免疫球蛋白(Immunoglobulin)适用于继发感染 预防：供者(+)、受者(-)第26页/共122页CMV特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin)减少感染严重程度，病毒检出率影响不大CMV活的减毒疫苗(Towne)CMV感染率变化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高干扰素 效果未定，诱发排斥调整免疫抑制剂及时治疗混合

11、感染第27页/共122页单纯疱疹病毒感染单纯疱疹病毒感染(HSV)(HSV)HSV-I、HSV-II自然界广泛分布,在宿主体内长期潜伏，体外不能长期存在感染主要通过分泌物接触HSV-I 感染腰以上部位HSV-II 感染腰以下部位HSV-II 主要通过性生活感染 据调查，我国1019岁组已有15%20%人群感染，故密切接触亦为重要途径第28页/共122页疱疹病毒分布全世界，无季节差别感染后产生抗体，持续终身社会人群中，存在此抗体约占30%100%病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复发（20%40%）HLA-A1者复发率极高第29页/共122页疱疹病毒可引起不同症状口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、

12、脑膜炎、生殖器疱疹临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发生病毒血症免疫抑制剂有密切关系严重者诱发排斥反应受者术前发现反复疱疹感染病史，最好不做移植术第30页/共122页带状疱疹病毒感染带状疱疹病毒感染(VZV)(VZV)一种散发性疾病特征 侵犯脊神经后根及神经节发炎症状 头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡 面N感染-面瘫 三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶发脑炎病程 24周后遗症 疼痛第31页/共122页诊断与鉴别诊断根据临床表现，不难诊断带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎第32页/共122页治治 疗疗对症 镇痛、皮肤干燥、清洁局部 无环鸟苷冷霜、0.5

13、%硝酸银液涂擦抗病毒药物 无环鸟苷 510ng/kg I.V.1/12h 丽珠威 300mg bid po.10d调整免疫抑制剂第33页/共122页EBEB病毒感染病毒感染(EBV)(EBV)发生率约5%多数为术前血清学阳性，少数为继发感染导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引起一系列症状：发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大 周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多 血清显示嗜异性凝集素和特异抗体 传播途径 飞沫或直接接触、血液 受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱第34页/共122页临床表现起病急、慢、轻、重不一绝大多数有发热淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，硬如橡皮咽炎，扁桃

14、体肿大（灰白色易剥脱假膜）肝、脾肿大，压痛病程24周，肿大淋巴结需数周或数月消退第35页/共122页诊 断临床症状典型血象嗜异性凝集试验阳性PCR分子生物学检测第36页/共122页治疗无特效药物，对症用药继发感染者，选用抗生素激素治疗-喉头水肿、血小板减少、贫血阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制DNA聚合酶，减少EBV-DNA合成，但对细胞内潜伏的病毒基因无效第37页/共122页五、乙型肝炎病毒（五、乙型肝炎病毒（HBVHBV）欧美正常人群中HBsAg阳性为0.20.5%肾移植受者则为616%Parfrey报道 358例肾移植有40例(11.2%)发生慢性肝炎Degos报道 56例HBV-DNA阴性肾移

15、植后，7例转为阳性争论 Rivolat和Flayg认为HBsAg阳性与阴性，术后肝病与病死率无明显差异大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高Doyos报道495例，其中阳性者术后病死率为17.5%，阳性者术后为7.6%第38页/共122页六、丙型肝炎病毒六、丙型肝炎病毒（HCVHCV）HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视感染途径 输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移植、性传播、母婴垂直传染等法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者63例Villarreal报道，30输血患者，10例为输血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每输10

16、00U平均有15.75%例感染第39页/共122页各国报道，血透者抗HCV阳性率在10.7%64%之间，对于抗HCV阳性供肾使用问题1 HCV阳性者，放弃2 由于供肾不足，将HCV阳性供者，给阳性受者3 不考虑HCV状态Kiberd认为：从患者的生存质量、经济消耗考虑，以上3优于1，而次于2第40页/共122页临床表现临床症状较轻40%60%急性感染无症状50%可自行康复30%60%急性转为慢性20%慢性感染转为肝硬化HCV与HBV混合感染，加重肝病及肝硬化发生率第41页/共122页诊断生化检查 GPT、GOT、LDH、r-GT水平外周血CD4细胞减少，CD4/CD8比例降低ELISAPCR优

17、于ELISA方法，能直接检测病毒 PCR（+）病毒仍在复制 PCR（-）病毒已被消除第42页/共122页治疗-IFN(-干扰素)为目前唯一有效药物血清转氨酶下降HCV-RNA转阴肝组织学改善注意：大剂量使用，使移植肾排斥抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命 病情严重，保命弃肾，停一切免疫用药第43页/共122页结核感染发生率 美国加州大学为0.65%1.7%印度达9.5%新桥医院1978.11992.8共393例次中，术后结核感染为19例，时间为术后21天5年，平均18.916.2月 长征医院920例次肾移植，结核感染14例第44页/共122页诊断不典型、较困难临床症状为发热、咳嗽、血尿等痰、

18、咽分泌物反复查抗酸菌X线胸片连续追查眼脉络膜检查（急性粟粒性TB）PCR-DNA对痰、尿、血检测，但不能确定死或活菌第45页/共122页治疗确诊 应早期、联用、适量、全程治疗药物 异烟肼+利福平、乙胺丁醇 其中利福平至少6个月，异烟肼、乙胺丁醇不少于18个月注意 用利福平时增加CsA用量1倍诊断性用药 发热、除外排斥反应，使用有效抗生素7天仍不退热，则应考虑结核感染之可能，可应用抗痨药物第46页/共122页肺孢子虫感染肺孢子虫感染由卡氏肺孢子虫(Pnecumcystis corinic)引起正常寄生在肺泡内，粘附在肺泡上皮肾移植后免疫功能低下易罹患主要通过呼吸道-空气、飞沫感染感染部位仅限于肺

19、，极少播散其它器官第47页/共122页临床表现潜伏期12个月急性起病 干咳、呼吸困难、高热持续34天。病程进展急速，尽管使用戊烷咪，多数病人在8天内死亡非急性起病 低热、干咳、心动过速，呼吸困难，病程持续，后期呼吸困难，低氧血症X线胸片 早期：早期：两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影；两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影；后期：后期：双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩散，散，然后融合为雾状结节然后融合为雾状结节常与真菌、细菌、病毒混合感染第48页/共122页诊断确诊-病原体检出率低痰、支气管液冲洗检出率6%开胸活检70%目前：经皮穿刺吸引、纤

20、维支气管镜活检阳性率达9095%诊断性治疗：必要时第49页/共122页治疗戊烷咪(pentamidina)4mg/kg，每天深部肌注，14天 有肾毒性，过敏和局部反应复方磺胺甲基异恶唑(SMZCo)TMP 20mg/kg SMZ 100mg/kg 4次分服或I.V./d14 天第50页/共122页支原体感染为动物多种疾病致病体肺炎支原体对人致病主要从呼吸系统侵入占非细菌肺炎1/3以上各种肺炎的10%第51页/共122页诊断临床表现 起病慢、1/3病人无症状 乏力、咽痛、头痛、发冷、发热(39)23天后，明显呼吸道症状，阵发刺激性咳嗽，少量粘痰，有时痰中带血X线胸片 早期，间质性肺炎；后发展为斑

21、点状，下叶、单肺实验室 痰、咽、鼻拭子培养获支原体 红细胞冷凝集试验阳性 血清学检查第52页/共122页治疗红霉素 0.5g 1/8h交沙霉素1.21.8g 4/d四环素 0.5g 1/6h时间 23周，避免复发第53页/共122页弓形体感染弓形体感染弓形体病(Toxoplasmosis)、弓形虫病人兽共患疾病人群感染率0.3%20%之间感染途径：与被感染人或动物接触 吃未烧熟的肉食(禽病原体)手术器械、输血 原有病灶被免疫抑制药物激活 供肾污染第54页/共122页病原体从入侵部位进入血液，散布全身繁殖后引起细胞死亡，产生坏死灶病原体从细胞中释出感染后果取决于宿主的免疫状态，功能低下则持续感染

22、 主要侵犯：中枢神经系统，肺、心、肝、脾、横纹肌、淋巴结、眼部受侵部位发生凝固性坏死和肉芽肿炎症第55页/共122页诊断临床表现 发热、头痛、乏力、淋巴结肿大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等病原体检查 镜检弓形体、动物接种、组织培养免疫学检查 免疫荧光抗体试验，有高度特异性和敏感性第56页/共122页治疗磺胺嘧啶 75100mg/kg.d，4次分服，1个月乙胺嘧啶 第1天，100mg，Bid 继以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1个月螺旋霉素 23g/d，4次分服，3周1疗程，间隔1周再重复1疗程加强支持疗法第57页/共122页细菌感染细菌感染概 况细菌感染

23、占2/3常规部位 肺部、尿路、皮肤、伤口、口腔等常见病原菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及厌氧菌败血症发生率 2.6%16%混合感染 死亡50%60%第58页/共122页肺部感染肺部感染概 况术后1个月发生，影响成活率肺炎球菌40%；金葡菌310%；链球菌极少G-多见，占2/3，肺炎杆菌与大肠杆菌最多，其次，绿脓杆菌，其他肠道杆菌第59页/共122页诊断临床表现 起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难等咽、痰、血培养、胸水、胸膜检查气管内刷洗X线胸片 肺炎链球菌不产生内、外毒素，不发生肺组织坏死，不形成空洞。X线表现为肺纹理增强；

24、大叶性、肺段均匀性密度增高阴影 G-杆菌易破坏肺泡壁，肺组织坏死液化，形成单个或多个脓肿，延及胸膜-脓胸，X线表现为大片浸润阴影伴空洞形成第60页/共122页治疗肺炎球菌 首选青霉素族抗生素，也可选红霉素、头孢噻肟、头孢唑啉、万古霉素等G-杆菌肺炎 联合确切有效抗生素首选 氨基糖苷类+半合成广谱青霉素类其次 头孢唑啉、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、多粘菌素B等嗜肺军团菌 首选红霉素(必要时选强力霉素、利福平)氨基糖苷类与头孢噻肟联合，肾毒性高达20%头孢噻肟、泰能等，抗菌作用强，可单独使用第61页/共122页其他部位感染其他部位感染尿路 大肠杆菌，产生大肠杆菌、副大肠杆菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆

25、菌、白色葡萄球菌等检查 G-杆菌、葡萄球菌、链球菌等肛周 绿脓杆菌第62页/共122页败血症败血症与应用大量激素、免疫抑制药物有关临床表现 不明原因发热，血WBC升高，心动过速、呼吸急促 休克 皮肤瘀斑、肝脾肿大检查 血培养 X线胸片、骨髓培养第63页/共122页脑脊液培养、涂片厌氧菌培养、真菌检查凝血功能检查-并发弥漫性血管内凝血 凝血酶原时间 3P（鱼精蛋白副凝）试验 FDP（纤维蛋白降解产物）Fi（乳胶颗粒凝集）试验第64页/共122页真菌感染真菌感染概 况感染率3%10%术后24周，多见3个月内为条件致病菌，常见有：念珠菌、曲霉菌，其次为新型隐球菌、毛霉菌感染部位 消化道，肺、脑组织、

26、移植物、心内膜等第65页/共122页肺真菌感染肺真菌感染支气管肺念珠菌病发生为急性、亚急性或慢性常见多为白念菌，口-咽-支气管-肺部，血行少见根据发展，表现为 支气管型 支气管-肺炎型 肺炎型 慢性-肺纤维化、肺气肿第66页/共122页肺曲霉菌感染肺曲霉菌感染机体抵抗力低下常见为烟曲菌、黑曲菌，少见为黄曲菌临床表现支气管炎-肺炎严重者侵犯血管、血栓形成，致急性坏死，化脓性肺炎高热、咳嗽、咯血、棕色痰胸膜炎-脓胸与结核难鉴别胸X片-多发结节状、片状浸润、肺纹理增多、中叶多见死亡率极高第67页/共122页真菌性败血症真菌性败血症多器官播散性脓肿灶经血-肾-心内膜-脑-肺-肝-脾-胃-肌肉-关节-甲

27、状腺-脊柱-肋骨等多来自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘘管等与细菌败血症表现相似血培养常为阴性，需多次第68页/共122页其它系统真菌感染其它系统真菌感染皮肤粘膜多为白念珠菌好发腋窝、腹股沟、肛周、指（趾）间界限清楚，表面糜烂炎性斑片外周有米粒、绿豆大丘疹粘膜-鹅口疮，女性阴道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剥离口腔感染，严重者影响进食第69页/共122页中枢神经系统隐球菌多见，其次为念球菌表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿（相似脑肿瘤）进行性加重头痛、精神错乱、兴奋-运动异常-精神病反射异常-瘫痪、失语-听觉丧失、小脑体征后期，全身抽搐因使用大量激素，常无脑膜刺激症状需反复脑脊液检查第70页/共12

28、2页诊断困难诊断困难结核感染，不易发现真菌广泛分布于自然界中呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌同时或先后夹杂感染，表现复杂，易于漏诊肺部表现无特异性，易于混淆涂片、培养必须找到孢子或菌丝才可确诊病理学检查诊断性药物治疗第71页/共122页真菌感染的防治真菌感染的防治正确使用抗生素，避免真菌感染首选大扶康200mg V.D/d两性霉素B与5-Fc，可减少用药量两性霉B为最佳药物，为减少毒性：联合用药 补充钠盐 用前列腺制剂或脂质体两性霉素B注意CsA浓度(提高CsA血浓度5倍)第72页/共122页抗真菌药物抗真菌药物 药物 用法 剂量 指征多烯类 制霉菌素 局部 10104U/8h 口腔、呼吸

29、道、阴道、膀胱、口服 5104U/6h 皮肤、食道、肠道 两性霉素 I.V.510mg/24h 念珠菌、肠道、肺部、尿路及 B 0.6mg/kg/24h 败血症、曲菌、隐球菌、毛孢 子菌、组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌吡咯类 酮康唑 口服 2001200ng/24h 急、慢性粘膜、皮肤念珠菌、咪康唑 I.V.4001200ng/24h 曲真菌、组织胞浆菌、球孢子 局部 乳剂、栓剂 菌、隐球菌、念珠菌，阴道、克霉唑 局部 乳剂、栓剂 皮肤念珠菌 益康唑 局部 栓剂 氟康唑 I.V.100400mg/24h (大扶康)口服 100400/24h第73页/共122页 药物 用法 剂量 指征抗代谢 5-

30、氟脲嘧啶 口服 2535mg/kg.6h 隐球菌、尿路念珠菌、青霉衍生物 灰黄霉素 口服 330mg/24h(超微粒)周身性念珠菌、曲霉 菌 250mg/12h(超微粒)皮真菌化学类 碘化钾 口服 14mg/8h 淋巴及皮肤主孢子菌 1000g/L抗真菌药物抗真菌药物第74页/共122页第75页/共122页 感染是肾移植临床的一个重要课题，至感染是肾移植临床的一个重要课题，至今依然是肾移植病人的主要死亡原因。近年今依然是肾移植病人的主要死亡原因。近年来，人们对感染性疾病的认识也在不断深化。来，人们对感染性疾病的认识也在不断深化。临床感染的病原体主要是细菌、病毒、临床感染的病原体主要是细菌、病毒

31、、真菌及原虫。尽管感染的微生物及其耐药性真菌及原虫。尽管感染的微生物及其耐药性不断变迁，人们仍然可以根据临床经验、实不断变迁，人们仍然可以根据临床经验、实验室资料及选用不断研制出的新抗生素，而验室资料及选用不断研制出的新抗生素，而使肺部感染获得较为有效的抗生素治疗。使肺部感染获得较为有效的抗生素治疗。第76页/共122页 近近2020年来，在器官移植，特别肾移植各个年来，在器官移植，特别肾移植各个领域里，如组织配型、离体肾保存、外科技术、领域里，如组织配型、离体肾保存、外科技术、免疫抑制剂和新型抗生素的研制等，且取得了免疫抑制剂和新型抗生素的研制等，且取得了显著的进展，使肾移植病人和移植肾的存

32、活率显著的进展，使肾移植病人和移植肾的存活率有了显著提高。尽管如此，肾移植后主要并发有了显著提高。尽管如此，肾移植后主要并发症之一肺部感染的发生率却没有明显降低。在症之一肺部感染的发生率却没有明显降低。在移植后死亡病例中，约移植后死亡病例中，约7070仍死亡于肺部感染。仍死亡于肺部感染。也有也有1010因感染需要停用因感染需要停用ISAISA或减量而导致移植或减量而导致移植肾功能丧失。因此，肺部感染不仅影响近期也肾功能丧失。因此，肺部感染不仅影响近期也影响远期病人和移植肾的存活率。影响远期病人和移植肾的存活率。第77页/共122页机会感染发生模式图免疫虚损宿主免疫虚损宿主immunocompr

33、omised hostimmunocompromised host导管，穿刺等侵袭性操作导管，穿刺等侵袭性操作病原体污染的环境病原体污染的环境继发感染继发感染菌群交替、反复感染菌群交替、反复感染机会感染机会感染终末感染终末感染第78页/共122页肾移植病员感染的危险因素术前免疫功能术前免疫功能低下低下感染源的感染源的接触接触免疫抑制免疫抑制治疗治疗肺部肺部感染感染第79页/共122页机会感染发生模式图免疫虚损宿主免疫虚损宿主immunocompromised hostimmunocompromised host导管，穿刺等侵袭性操作导管，穿刺等侵袭性操作病原体污染的环境病原体污染的环境继发感染

34、继发感染菌群交替、反复感染菌群交替、反复感染机会感染机会感染终末感染终末感染第80页/共122页_ 1 1、末梢血中性粒细胞计数、末梢血中性粒细胞计数 2 2、趋化性能测定、趋化性能测定 3 3、吞噬功能检测、吞噬功能检测 4 4、NBTNBT试验试验 1 1、迟发性变态反应皮肤试验（、迟发性变态反应皮肤试验（PPDPPD、）、）2 2、末梢血淋巴细胞计数和亚型测定末梢血淋巴细胞计数和亚型测定 3 3、体外淋巴细胞对非特异性促分裂因子的反应性、体外淋巴细胞对非特异性促分裂因子的反应性 4 4、白细胞介素等免疫细胞因子的测定、白细胞介素等免疫细胞因子的测定 1 1、免疫球蛋白（、免疫球蛋白（Ig

35、GIgG、IgMIgM、IgAIgA）定量定量 2 2、特异性抗体价测定、特异性抗体价测定 3 3、补体活性测定和各补体成分的定量、补体活性测定和各补体成分的定量 4 4、B B细胞的免疫球蛋白产生能力体外测定细胞的免疫球蛋白产生能力体外测定 5 5、辅助淋巴细胞、辅助淋巴细胞/抑制性淋巴细胞的比值抑制性淋巴细胞的比值_判定免疫虚损宿主的免疫学检测 中中性性粒粒细细胞胞 细细胞胞免免疫疫 体体液液免免疫疫第81页/共122页免疫虚损宿主感染的病原体_ 病 毒 单纯疱疹病毒、水痘单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病带状疱疹病毒、巨细胞病 毒、腺病毒毒、腺病毒 细 菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌

36、属、绿脓杆菌等假表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假 单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷 菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军 团杆菌团杆菌 真 菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌 寄生虫 卡氏肺囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫卡氏肺囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫_第82页/共122页机会感染的综合疗法免疫虚损宿主免疫虚损宿主宿主感染抵抗力的赋活宿主感染抵抗力的赋活易感染状态诊断，预防用药易感染状态诊断，预防用药感染途径（接触、空气）感染途径（

37、接触、空气）保护性隔离、消毒、无菌病室保护性隔离、消毒、无菌病室继发感染继发感染合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物抗菌药物、抗菌药物、耐药菌、耐药菌、菌群交替菌群交替防止医院内感染防止医院内感染提高机体抵抗力、防止菌群交替提高机体抵抗力、防止菌群交替机会感染机会感染针对病原体的化学疗法、针对病原体的化学疗法、G-CSF终末期感染终末期感染第83页/共122页肾移植术后感染并发症发生的时间特点肾移植术后感染并发症发生的时间特点|1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12肾移植术后肾移植术后(月月)|_|细菌细菌真菌真菌|_|_|单纯疱疹单纯疱疹V V呼吸道轮状呼吸道轮状V V带状疱疹带状

38、疱疹V V|_|_|_|卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫细细 菌（菌（TBTB）CMVCMV第84页/共122页在肾移植中为什么控制感染未能取得显著进展：在肾移植中为什么控制感染未能取得显著进展：一、耐药性菌种增加，在城市更为明显。一、耐药性菌种增加，在城市更为明显。二、应用抗淋巴细胞抗体，这类高度抑制二、应用抗淋巴细胞抗体，这类高度抑制TC TC ISAISA。三、诊断技术未能赶上，例如病毒诊断。三、诊断技术未能赶上，例如病毒诊断。四、条件致病菌不易诊断，延误治疗。四、条件致病菌不易诊断，延误治疗。五、以往已控制的传染病在肾移植病人中五、以往已控制的传染病在肾移植病人中“复复活活”TBTB。六、接受

39、肾移植的糖尿病和老年人增多。六、接受肾移植的糖尿病和老年人增多。第85页/共122页肺部感染时多表现为下列特征肺部感染时多表现为下列特征 1 1、持续或间歇性低热、持续或间歇性低热/高热而肾功能正常；高热而肾功能正常；2 2、原系低热，经抗排斥治疗后近期出现高、原系低热，经抗排斥治疗后近期出现高热；热；3 3、移植后期出现持续高热；、移植后期出现持续高热；4 4、患者每日固定时间畏寒、高热，大量出、患者每日固定时间畏寒、高热，大量出汗后体温正常，周而复始。汗后体温正常，周而复始。第86页/共122页 有时即使明确为感染的诊断，但对感染的病有时即使明确为感染的诊断，但对感染的病源菌诊断也常有困难

40、。如肺部源菌诊断也常有困难。如肺部X X线片显示的多灶性线片显示的多灶性斑片状浸润阴影，究竟是细菌感染还是霉菌感染，斑片状浸润阴影，究竟是细菌感染还是霉菌感染，难以判定。对肺部散在的不规则的结节状阴影，难以判定。对肺部散在的不规则的结节状阴影，亦不易确定是病毒感染、白色念珠菌还是肺孢子亦不易确定是病毒感染、白色念珠菌还是肺孢子虫感染。虫感染。痰培养出的菌种不一定就是患者肺部致病菌痰培养出的菌种不一定就是患者肺部致病菌种，这一点常是造成延误治疗的原因之一。常需种，这一点常是造成延误治疗的原因之一。常需做纤支镜活检和冲洗物检查才能确诊。做纤支镜活检和冲洗物检查才能确诊。第87页/共122页细菌性肺

41、部感染细菌性肺部感染 目前，肾移植术后患者发生单纯细菌感染者目前，肾移植术后患者发生单纯细菌感染者较为少见，多为混合感染。较为少见，多为混合感染。感染菌常为革兰阴性杆菌，多为肺炎克雷白感染菌常为革兰阴性杆菌，多为肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌和嗜血杆菌，其次为大肠杆菌、杆菌、绿脓杆菌和嗜血杆菌，其次为大肠杆菌、变性杆菌或结核菌，而金黄色葡萄球菌和肺炎双变性杆菌或结核菌，而金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌较少见。球菌较少见。约占所有感染的约占所有感染的5050以上。以上。第88页/共122页临临 床床 表表 现现一般病程短，发热但多数不超过一般病程短，发热但多数不超过39，若持续高，若持续高热过热过40表明

42、病情严重、感染扩散或伴有其他致表明病情严重、感染扩散或伴有其他致病菌重叠感染；病菌重叠感染；有咳嗽伴脓性痰、胸痛胸闷；有咳嗽伴脓性痰、胸痛胸闷；肺部可闻及湿性肺部可闻及湿性罗音。罗音。胸片示局限性肺部浸润性病灶。胸片示局限性肺部浸润性病灶。痰培养可提示病原菌。痰培养可提示病原菌。第89页/共122页嗜肺军团菌肺炎嗜肺军团菌肺炎 是通过呼吸道传播。通常在移植术后是通过呼吸道传播。通常在移植术后2 2个月内个月内发病，临床表现为发热、胸痛、干咳，如累及中发病，临床表现为发热、胸痛、干咳，如累及中枢神经系统可表现为意识模糊、谵妄、精神错乱、枢神经系统可表现为意识模糊、谵妄、精神错乱、神志不清等，以及

43、肝、肾功能损害。神志不清等，以及肝、肾功能损害。胸片特征表现初为单肺部有边缘模糊的圆形胸片特征表现初为单肺部有边缘模糊的圆形阴影或片状支气管肺炎，随后扩大至全肺和双肺。阴影或片状支气管肺炎，随后扩大至全肺和双肺。细菌培养阳性率高。细菌培养阳性率高。治疗：首选红霉素必要时可加用利福平。治疗：首选红霉素必要时可加用利福平。第90页/共122页星形放线菌肺炎星形放线菌肺炎 为革兰阳性和抗酸菌，占肺部感染发生率为革兰阳性和抗酸菌，占肺部感染发生率2.32.35 5，多发生在肾移植术后多发生在肾移植术后3030天左右，主要通过呼吸道感染。天左右，主要通过呼吸道感染。临床和临床和X X线表现为非特异性。线

44、表现为非特异性。有痰有痰或或无痰咳嗽，呼吸困难，胸痛以及发热。无痰咳嗽，呼吸困难，胸痛以及发热。胸片可见肺泡或间质浸润、单个或多个结节、肺胸片可见肺泡或间质浸润、单个或多个结节、肺叶实化空洞，胸膜渗出。叶实化空洞，胸膜渗出。脑部病变可单发或多发脑脓肿，缓发或突发性中脑部病变可单发或多发脑脓肿，缓发或突发性中枢神经系症状：头痛、嗜睡、颈硬、意识模糊等。枢神经系症状：头痛、嗜睡、颈硬、意识模糊等。治疗：治疗：SMZCo SMZCo 泰能、依克沙等。泰能、依克沙等。第91页/共122页肺肺 结结 核核发病时间发病时间 多在移植半年后或更远期病员。约占多在移植半年后或更远期病员。约占1010。临床表现

45、临床表现 大多数病员有咳嗽、咳痰、胸痛、发热（低大多数病员有咳嗽、咳痰、胸痛、发热（低 热热高热）高热）诊诊 断断 在查找一般的病源菌外，应同时查痰中在查找一般的病源菌外，应同时查痰中TBTB菌，菌，X X线也是必不可少的诊断手段线也是必不可少的诊断手段 经抗炎、抗病毒和抗真菌等治疗无效时，应考虑经抗炎、抗病毒和抗真菌等治疗无效时，应考虑 TBTB可能。可能。治治 疗疗 RFPRFPINHINHEmbEmb 注意注意CsA-TLCsA-TL。肝功能情况。肝功能情况。第92页/共122页肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎支原体（支原体（mycoplasmamycoplasma）是一类介于病毒和是一类介

46、于病毒和细菌之间，能自行繁殖的最小原核微生物。细菌之间，能自行繁殖的最小原核微生物。支原体肺炎曾称非典型肺炎（支原体肺炎曾称非典型肺炎（Atypical Atypical pneumoniapneumonia）导致病理改变为急性支气管炎、导致病理改变为急性支气管炎、间质性肺炎和支气管肺炎。间质性肺炎和支气管肺炎。第93页/共122页诊诊 断断临床表现临床表现 早期为上感症状，刺激性干咳，偶早期为上感症状，刺激性干咳，偶 有痰中带血丝，一般不伴有气喘和有痰中带血丝，一般不伴有气喘和 呼吸困难。肺部体征多不明显。呼吸困难。肺部体征多不明显。实验室检查实验室检查 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗病原学

47、检查：痰、支气管肺泡灌洗 液等进行培养和分离支原体。液等进行培养和分离支原体。第94页/共122页胸片检查胸片检查 表现多样化，无特异性。肺部浸润表现多样化，无特异性。肺部浸润 多呈斑片状或均匀的模糊阴影，近多呈斑片状或均匀的模糊阴影，近 肺门较深，中、下肺野多见，有时呈肺门较深，中、下肺野多见，有时呈 网状、云雾状、粟粒状或间质浸润，网状、云雾状、粟粒状或间质浸润，严重者两肺中、下可见弥漫性结节严重者两肺中、下可见弥漫性结节 性浸润，大叶实变少见。性浸润，大叶实变少见。鉴别诊断鉴别诊断 需与病毒性肺炎，军团菌肺炎和肺需与病毒性肺炎，军团菌肺炎和肺 TBTB相鉴别。相鉴别。第95页/共122页

48、治疗：大环内酯抗生素，红霉素仍是治治疗：大环内酯抗生素，红霉素仍是治 疗支原体肺炎的首选药物疗支原体肺炎的首选药物用量：红霉素用量：红霉素1.5g/d 1.5g/d 交沙霉素交沙霉素1.21.21.81.8g/dg/d，分分3 3次口服次口服 近来国外有报道将喹诺酮类药物应用近来国外有报道将喹诺酮类药物应用 治疗，疗效好。治疗，疗效好。第96页/共122页巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎 巨细胞病毒（巨细胞病毒（cytomegalovrius,CMVcytomegalovrius,CMV）属属于疱疹病毒科，为中等大小病毒，含双股脱氧于疱疹病毒科，为中等大小病毒，含双股脱氧核糖核酸。核糖核酸。肾

49、移植术前有肾移植术前有50506060受者携带有潜伏的病受者携带有潜伏的病毒，供受术前血清抗体均为阳性者，术后感染毒，供受术前血清抗体均为阳性者，术后感染率较移植供受抗体阴性组显著升高。各种器官率较移植供受抗体阴性组显著升高。各种器官移植的感染率有所不同，唯独肺移植最高移植的感染率有所不同，唯独肺移植最高5353。第97页/共122页临临 床床 表表 现现CMVCMV多发生在移植术后的多发生在移植术后的6 6个月内；个月内；病毒侵犯肺部者可发生爆发性肺炎，表现为病毒侵犯肺部者可发生爆发性肺炎，表现为体温升高、干咳、呼吸急促；体温升高、干咳、呼吸急促；胸片显示：弥漫性边缘不清，胸片显示：弥漫性边

50、缘不清，2 24 4mmmm大小的大小的结节状浸润病灶，多发生在上、下肺野。结节状浸润病灶，多发生在上、下肺野。严重的甚至发展为严重的甚至发展为急性急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）。）。第98页/共122页临临 床床 诊诊 断断 CMVCMV病潜伏期病潜伏期2 26 6个月，平均个月，平均6 6周周1 1、根据临床表现及胸片特点；、根据临床表现及胸片特点；2 2、血清抗体检测、血清抗体检测 IgM IgM 阳性；阳性；3 3、抗原血症检测、抗原血症检测 阳性；阳性；4 4、组织学检查；核内包涵体、组织学检查；核内包涵体5 5、PCRPCR监测；监测；CMVCMVDNADNA