常见内科危重病人的护理常规精选PPT.ppt

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1、常见内科危重病人的护理常规第1页，此课件共24页哦内容提纲内容提纲一、昏迷护理常规一、昏迷护理常规二、脑出血护理常规二、脑出血护理常规三、心肌梗死护理常规三、心肌梗死护理常规四、糖尿病酮症酸中毒护理常规四、糖尿病酮症酸中毒护理常规第2页，此课件共24页哦 昏迷护理常规昏迷护理常规 昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、

2、眼反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。球运动、吞咽反射等可存在。深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失嗽反射和吞咽反射消失第3页，此课件共24页哦护理评估：护理评估：1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻

3、醉性药物等。麻醉性药物等。2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异味。评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异味。3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽、肢体温度等。肢体温度等。4.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。5.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。第4页，此课件共24页哦护理措施：护理措施：1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。2、

4、密切观察病情变化，经常呼唤昏迷者，以了解意识情况。病床、密切观察病情变化，经常呼唤昏迷者，以了解意识情况。病床使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。3、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身，有条、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天件者睡气垫床。床上

5、擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。第5页，此课件共24页哦4、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。5、口腔护理、口腔护理2次次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：1000的苯扎溴的苯扎

6、溴胺棉球消毒尿道口胺棉球消毒尿道口2次次/日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。7、记录、记录24小时出入水量，做好床头交接。小时出入水量，做好床头交接。8、配备抢救药品和器械、配备抢救药品和器械。第6页，此课件共24页哦脑出血护理常规脑出血护理常规内囊出血的临床特点：急性起病，迅速内囊出血的临床特点：急性起病，迅速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完全弛出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈灶侧、呈“凝视病灶凝视病灶”状和状和“三偏三偏”症症状（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）另外状（偏瘫、偏身感觉障碍和偏

7、盲）另外病侧瞳孔放大。病侧瞳孔放大。第7页，此课件共24页哦护理评估：护理评估：1.病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的病因）、发病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧烈头痛史、有无脑卒中病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧烈头痛史、有无脑卒中家族史等。家族史等。2.身体评估：意识、瞳孔（两侧呈身体评估：意识、瞳孔（两侧呈“针尖样针尖样”缩小是脑桥出血缩小是脑桥出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激征的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激征等等。第8页，此课件共24页哦肌力分级法肌力分级法0级级完全

8、瘫痪完全瘫痪1级级肌肉可收缩，但不能产生动作肌肉可收缩，但不能产生动作2级级肢体能在床面上移动，但不能抬起肢体能在床面上移动，但不能抬起3级级肢体能抬离床面，但不能抗阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级级能做抗阻力动作，但较正常差能做抗阻力动作，但较正常差5级级正常肌力正常肌力第9页，此课件共24页哦护理措施：护理措施：1.急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头1530以减轻脑水以减轻脑水肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧的耐受力。发病后肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧的耐受力。发病后2448小时内避免搬动，保持病室安静，限制探视；对谵妄躁动

9、病小时内避免搬动，保持病室安静，限制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。人加保护性床栏。2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食物。给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20甘露醇时应防止药甘露醇时应防止药物外渗并观察尿量，如物外渗并观察尿量，如24小时内尿量小时内尿量400mL应报告医生应报告医生。第10页，此课件共24页哦4.严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。严密观察病情变化预防再出血、消

10、化道出血、脑疝等并发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水、电解质变化。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍加深、脉搏变慢、呼吸如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖不规则等应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血应立即通知医师处理。啡色或解黑色大便提示消化道出血应立即通知医师处理。5.保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧,适时适时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身

11、拍背预防吸入性肺炎和肺吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎和肺不张。不张。第11页，此课件共24页哦6.保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医嘱应用保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血）。导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血）。7.保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训练，保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮肤清洁，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。防止发生褥疮。8.给予心理安抚

12、和支持，鼓励患者积极治疗给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗。第12页，此课件共24页哦健康指导：健康指导：1.坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅；坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅；戒戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过度等不烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过度等不良刺激预防再出血。良刺激预防再出血。2.遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或停用降遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。压药。3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。第13页，此课件共24页哦心

13、肌梗死护理常规心肌梗死护理常规1.疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不安、出汗、疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始表现为休克或急性恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始表现为休克或急性心力衰竭心力衰竭2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀痛胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀痛4.心率失常多发生于起病心率失常多发生于起病1-2周内，可伴有头晕、乏力等症周内，可伴有头晕、乏力等症状状5.休克：收缩压低于休克：收缩压低于80Hg，烦躁不

14、安，面色苍白、烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少等症状皮肤湿冷、尿量减少等症状第14页，此课件共24页哦护理评估：护理评估：1.诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐、用力诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐、用力排便）。排便）。2.心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放射到其他心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放射到其他部位。部位。3.血压、脉搏、心率、心律变化。血压、脉搏、心率、心律变化。4.病人对疾病的认识程度及心理承受能力。病人对疾病的认识程度及心理承受能力。第15页，此课件共24页哦护理措施：护理措施：1、卧床休息：发病后、卧床休息：发病后13天内应绝对卧床休息，自理

15、活动如洗天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。可逐渐增加活动量。2、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持

16、续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。3、吸氧：给予、吸氧：给予24L分持续吸氧，以增加心肌氧的供应。分持续吸氧，以增加心肌氧的供应。第16页，此课件共24页哦4、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应有、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应有专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。5、饮食护理：最初、饮食护理：最初23天以流食为主，随病情好转天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。食品，需少量多餐。6、

17、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立即皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立即报告医生并协助抢救。报告医生并协助抢救。第17页，此课件共24页哦7、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，也可遵医、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，也可遵医嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。梗死甚至心脏骤停。8、溶栓护理：心肌梗死发生在、溶栓护理：心肌梗死发生在6小时之内者，可遵医嘱进行溶栓治疗，小时之内者，可遵医嘱进行溶

18、栓治疗，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护理工作包括：其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护理工作包括：询问病询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证遵医嘱迅速配制并输注溶遵医嘱迅速配制并输注溶栓药物，使用链激酶需做皮试；栓药物，使用链激酶需做皮试；注意观察用药后有无过敏反应如发热、注意观察用药后有无过敏反应如发热、皮疹等；用药期间是否发生皮肤、粘膜及内脏出血，尤应注意消化道出皮疹等；用药期间是否发生皮肤、粘膜及内脏出血，尤应注意消化道出血；血；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血的时间，以判断溶栓疗效。用药后监测心电图、心肌酶及出凝血的时间，

19、以判断溶栓疗效。第18页，此课件共24页哦健康指导：健康指导：1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。及缺乏运动等不良因素。2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。果。3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。感染等。4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻

20、炼。注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。5.按医嘱服药，并定期门诊随访，坚持治疗。按医嘱服药，并定期门诊随访，坚持治疗。6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。施。第19页，此课件共24页哦糖尿病酮症酸中毒护理常规糖尿病酮症酸中毒护理常规临床表现：初感疲乏无力、极度口渴、多临床表现：初感疲乏无力、极度口渴、多尿多饮，严重酸中毒时出现深大呼吸有烂尿多饮，严重酸中毒时出现深大呼吸有烂苹果味、嗜睡、烦躁，病情进一步发展出苹果味、嗜睡、烦躁，病情进一步发展出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥、脉搏现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥、脉搏细速及血压下

21、降。晚期各种反射迟钝，甚细速及血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。至消失，出现昏迷。第20页，此课件共24页哦糖尿病酮症酸中毒护理常规糖尿病酮症酸中毒护理常规护理评估：护理评估：1.有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。2.有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。3.皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等。4.诱因：胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当等诱因：胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当等第21页，此课件共24页哦护理措施：护理措施：1、绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。

22、、绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。2、恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和酮、恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和酮体情况。体情况。3、加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温、呼吸、加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温、呼吸、血压和心率等，监测并记录血糖、血酮、血气分析的变化，协助血压和心率等，监测并记录血糖、血酮、血气分析的变化，协助医师治疗。医师治疗。4、注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮肤、注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮肤完整性。完整性。5、遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。、遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。6、感

23、染的护理：做好口腔及皮肤护理，保持清洁。、感染的护理：做好口腔及皮肤护理，保持清洁。第22页，此课件共24页哦健康指导：健康指导：1、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查法等。、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查法等。2、指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴等、指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。需要立即就医。3、指导病人正确使用胰岛素，定期复查。、指导病人正确使用胰岛素，定期复查。4、保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度。、保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度。第23页，此课件共24页哦第24页，此课件共24页哦