胃十二指肠疾病概要.pptx

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1、 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要一、胃的解剖一、胃的解剖（一）位置、形态（一）位置、形态 贲门、贲门切迹、幽门切迹、幽门贲门、贲门切迹、幽门切迹、幽门 小弯与大弯各小弯与大弯各3 3等分，将胃分为三个区：等分，将胃分为三个区：U U：贲门胃底部：贲门胃底部u(upper)u(upper)；m m：胃体部：胃体部m(middle)m(middle)；L L：幽门部：幽门部(Lower)(Lower)；第1页/共90页（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构 1 1、浆膜、浆膜 2 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门括约肌。贲门区增

2、厚，形成贲门幽门括约肌。3 3、粘膜下层：疏松结缔组织，有丰富的血、粘膜下层：疏松结缔组织，有丰富的血管、淋巴管及神经丛。管、淋巴管及神经丛。4 4、粘膜层：、粘膜层：胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃腺分为：贲门腺、胃底腺、幽门腺、胃腺分为：贲门腺、胃底腺、幽门腺、均在胃固有膜内均在胃固有膜内 第2页/共90页 腺细胞：分泌电解质、蛋白酶原和粘液腺细胞：分泌电解质、蛋白酶原和粘液 壁壁C C：盐酸、内因子：盐酸、内因子 主主C C：胃蛋白酶原：胃蛋白酶原 粘液粘液C C：粘液、碱性、保护胃粘膜：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化未分化C C：内分泌内分

3、泌C C：胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素GCGC、分泌生长、分泌生长素的素的 DCDC、嗜银、嗜银C C。第3页/共90页（三）胃的韧带：（三）胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠结肠 韧带、胃胰韧带（胃左动脉在其内）。韧带、胃胰韧带（胃左动脉在其内）。（四）胃的血管：（四）胃的血管：胃的动脉来源于腹腔干胃的动脉来源于腹腔干 腹腔动脉干腹腔动脉干 胃左胃左A A 肝总肝总A A 肝固有肝固有A A 胃右胃右A A 胃胃1212指肠指肠A A 胃网膜胃网膜右右A A 脾脾A A 胃网膜左胃网膜左A A 胃后胃后A A（1-21-2支）支）胃短胃

4、短A A 第4页/共90页 胃胃V V：与与A A伴行伴行 ：胃左胃左V V（冠状（冠状V V）脾脾V V 胃右胃右V V门门V V 胃短胃短V V 胃网膜左胃网膜左V V 脾脾V V 胃网膜右胃网膜右V V肠系膜上肠系膜上V V 门门静脉静脉第5页/共90页（五）胃的淋巴引流（五）胃的淋巴引流 沿沿A A及其分支，沿及其分支，沿A A血流方向走行，根部血流方向走行，根部集中，集中，共共1616组淋巴结分为四群：组淋巴结分为四群：胃小弯上部淋巴结胃小弯上部淋巴结腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋巴结胃小弯下部淋巴结幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋巴结胃大弯右侧淋巴结幽门下淋巴结群

5、幽门下淋巴结群 胃大弯左侧淋巴结胃大弯左侧淋巴结胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与食管经幽门与1212指肠交通，故胃壁内扩散，侵指肠交通，故胃壁内扩散，侵及食管及及食管及1212指肠。指肠。第6页/共90页（六）胃的（六）胃的N N 包括运动神经、感觉神经及由它们发包括运动神经、感觉神经及由它们发出的神经纤维和神经细胞构成肌间丛、粘膜下出的神经纤维和神经细胞构成肌间丛、粘膜下神经丛神经丛 交感交感N-N-来自腹腔神经丛来自腹腔神经丛-抑制胃分泌与运抑制胃分泌与运动动 副交感副交感N-N-左右迷左右迷N-N-促胃分泌与运

6、动功能促胃分泌与运动功能 左迷走左迷走N N：肝支：肝支 胃前支（胃前支（LatarjetLatarjet前神经前神经）右迷走右迷走N N：腹腔支：腹腔支 胃窦胃窦“鸦爪鸦爪”胃后支（胃后支（LatarjetLatarjet后神经后神经）第7页/共90页二、胃的生理：二、胃的生理：（一）运动（一）运动 过去认为：幽门及其括约肌自律性活动：防止反流过去认为：幽门及其括约肌自律性活动：防止反流 实验证明：实验证明：幽门窦幽门窦幽门括约肌幽门括约肌 12 12指肠第一部在解剖结构指肠第一部在解剖结构与生理功能上是统一体，三者紧张性的改变和对蠕动波与生理功能上是统一体，三者紧张性的改变和对蠕动波到达时

7、产生的反应具有一致性，胃的排空取决于幽门两到达时产生的反应具有一致性，胃的排空取决于幽门两侧的压力差侧的压力差 。胃肠激素对胃运动排空调节：神经、体液因素，胃肠激素对胃运动排空调节：神经、体液因素，方式：内分泌、神经内分泌、肽能方式：内分泌、神经内分泌、肽能N N递质递质 N N调节：迷走调节：迷走N N（运动（运动N N）神经递质神经递质平滑肌平滑肌C-C-容受性舒容受性舒张张 交感交感N N减少胆碱能减少胆碱能N N元释放递质或直接元释放递质或直接作用于作用于 平滑肌平滑肌C C 抑制胃运动。抑制胃运动。第8页/共90页（二）分泌（二）分泌 1 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分、自然

8、分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。泌，量小。2 2、刺激性分泌：、刺激性分泌：迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%20-30%，食物食物-视觉视觉-兴奋大脑兴奋大脑N N中枢中枢-迷走迷走N-N-作用于：壁、作用于：壁、主、粘液主、粘液C C、分泌、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走迷走N NGCGC分泌胃泌素分泌胃泌素壁壁C C泌酸。泌酸。第9页/共90页 胃相：胃相：食进胃后分泌食进胃后分泌，物理容量，物理容量 胃酸分胃酸分泌泌 食物化学成分食物化学成分 当窦部当窦部PH=1.5PH=1.5时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（

9、1212指指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠相：肠相：食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%5-10%包括食物在小肠膨胀，化学成分刺激，包括食物在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠时停止。食物排出近端小肠时停止。第10页/共90页三、三、1212指肠的解剖生理指肠的解剖生理：上部：大部由腹膜遮盖、活动，为十二指肠上部：大部由腹膜遮盖、活动，为十二指肠溃溃 疡好发部位疡好发部位 降部：固定于后腹膜内侧紧贴胰头降部：固定于后腹膜内侧紧贴胰头 水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A A、V V 升部：（升部

10、：（TreitzTreitz韧带）韧带）1212指肠血供：指肠血供：胰胰1212指肠上指肠上A A 胰胰1212指肠下指肠下A A生理：生理：分泌碱性液：分泌碱性液：第11页/共90页生理：生理：含含BrunnerBrunner腺分泌碱性肠液：含多种消化腺分泌碱性肠液：含多种消化酶酶 含含GCGC分泌胃泌素分泌胃泌素 其他成分：其他成分：胰泌素胰泌素 促胆素促胆素 肠抑胃肽肠抑胃肽 第12页/共90页 第二节第二节 胃胃1212指肠指肠溃疡溃疡的外科治疗的外科治疗 定义：（定义：（gastrodudenal ulcergastrodudenal ulcer）胃）胃1212指肠粘膜局限性圆形或椭

11、圆形的全层粘膜缺指肠粘膜局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损损 “诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变”。胃镜胃镜 胃酸分泌机制胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（helicobacter pylorihelicobacter pylori）第13页/共90页 概述概述一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌 1 1、“无酸则无溃疡无酸则无溃疡”，溃疡病人的基础，溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。胃酸与刺激胃酸均高于正常人。2 2、迷走、迷走N N张力，兴奋度有关，增加粘膜损张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素异常释放。

12、伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素异常释放。3 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性感性 。第14页/共90页（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用 1 1、胃、胃1212指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%70%和和90%90%。2 2、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因：分泌的尿素酶分泌的尿素酶 蛋白酶蛋白酶 磷脂酶磷脂酶 对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤 过氧化物酶过氧化物酶 介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 以上原因使释放胃泌素的反馈抑制机

13、制发生以上原因使释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍障碍 GCGC胃泌素胃泌素胃酸胃酸 GCGC胃泌胃泌PH3PH 女。女。2 2、秋、冬季好发、秋、冬季好发 3 3、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛表现为饥饿疼及夜间疼疼痛与进食密切相关、表现为饥饿疼及夜间疼疼痛与进食密切相关、进食后缓解或服抗酸药缓解，进食后缓解或服抗酸药缓解，4 4、压痛：剑突偏右。、压痛：剑突偏右。5 5、X X线、纤维胃镜线、纤维胃镜 3 3 3 3第18页/共90页：治疗：治疗：1 1、外科手术适应证：、外科手术适应证：严重并发症：严重并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢

14、痕性幽门梗阻 内科治疗无效的：内科治疗无效的：以下情况可适当放宽：以下情况可适当放宽：A A、溃疡病史长、发作频、症状重、溃疡病史长、发作频、症状重 B B、胃镜下溃疡深大、胃镜下溃疡深大,X,X线较大龛影线较大龛影,球部球部畸形畸形 C C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。溃疡仍呈活动。2 2、手术治疗方法：、手术治疗方法：（1 1）胃大部切除术（）胃大部切除术（2 2）迷走神经切断）迷走神经切断术术第19页/共90页 胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗 发病年龄发病年龄40-5040-50岁，岁，95%95%胃溃疡位于胃小弯。胃溃疡位于胃小弯。

15、其中其中60%60%发生在距幽门发生在距幽门6cm6cm以内。以内。临床表现：临床表现：1 1、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型：角迹附近，多在胃窦侧（窦、体黏膜交：角迹附近，多在胃窦侧（窦、体黏膜交界线两侧界线两侧2cm2cm以内）以内）：胃与：胃与1212指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处门处第20页/共90页 ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致）用所致）：高位胃溃疡高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的总数的5%5%，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部1/31/3，胃小弯高胃小弯高位距贲门位距贲门4cm4cm

16、内内。（病人血型多为。（病人血型多为“O O”型，型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）出血，并发穿孔。）第21页/共90页 2 2、临床特点：、临床特点：（1 1）节律性不如）节律性不如1212指肠溃疡明显，餐后指肠溃疡明显，餐后12h12h疼痛开始，偶有进食后痛加重，抗酸药物效果不疼痛开始，偶有进食后痛加重，抗酸药物效果不明显。明显。（2 2）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。（3 3）经内科治疗后较）经内科治疗后较1212指肠溃疡易复发、易指肠溃疡易复发、易出现大出血、出现大出血、急性穿孔。急性穿孔。

17、（4 4）5%5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重症状严重，体重消瘦）消瘦）（5 5）X X线：见周围光滑，整齐龛影，周围粘线：见周围光滑，整齐龛影，周围粘膜呈放射状集中，若龛影不规则，周围壁僵硬，膜呈放射状集中，若龛影不规则，周围壁僵硬，粘膜中断，常为恶性溃疡表现。粘膜中断，常为恶性溃疡表现。（6 6）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。第22页/共90页治疗：治疗：胃溃疡具以下特点：胃溃疡具以下特点：1 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。高于外科治疗。2

18、 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。出血、穿孔。3 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。4 4、可以癌变。、可以癌变。5 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（困难，（10%10%病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃CaCa。）。）因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较1212指肠宽。指肠宽。第23页/共90页胃溃疡的手术适应证：胃溃疡的手术适应证：1 1、严格内科治疗、严格内科治疗8-12W8-12W，溃疡不愈。，溃疡不愈。2 2、内

19、科治疗后溃疡愈合且继续用药，但、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是溃疡复发者，特别是612612月内即复发者，月内即复发者，3 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。4 4、胃、胃1212指肠复合溃疡。指肠复合溃疡。5 5、直径大于、直径大于2.5cm2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性以上巨大溃疡或疑恶性者。者。第24页/共90页手术方法：手术方法：1 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃除，胃1212指肠吻合术。指肠吻合术。2 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，

20、采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。疡或闭合穿孔，解除梗阻。3 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。半口胃空肠吻合。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。4 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处

21、，再行胃大部切溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。除术。第25页/共90页 胃胃1212指肠溃疡急性穿孔指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（急性穿孔（acute perforation of acute perforation of gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer）是常见并发症。）是常见并发症。1212指肠穿孔多在前壁球部。指肠穿孔多在前壁球部。胃溃疡穿孔多在小弯。胃溃疡穿孔多在小弯。第26页/共90页病因病理：病因病理：1 1、胃、胃、1212指肠溃疡粘膜防御机制和损伤指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。因子之间相互作用结果。

22、反复发作与缓解反复发作与缓解发生、发展愈合交替，发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。性溃疡（后）。2 2、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切 3 3、穿孔后、穿孔后化学性化学性细菌性细菌性中毒性休中毒性休克。克。第27页/共90页临床表现：临床表现：1 1、有溃疡病史（、有溃疡病史（10%10%无）。无）。2 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。、穿孔前有溃疡症状加重表现。3 3、主要症状；突然发生剧烈、刀割样疼痛，、主要症状；突然发生剧烈、刀割样

23、疼痛，始于上腹波及全腹。有时出现右下腹痛。始于上腹波及全腹。有时出现右下腹痛。4 4、消化道症状、恶心、呕吐，面色苍白、消化道症状、恶心、呕吐，面色苍白、冷汗。冷汗。5 5、腹式呼吸减弱或消失，、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈板状腹肌紧张呈板状硬，压痛反跳痛硬，压痛反跳痛，以右上腹明显。，以右上腹明显。6 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7 7、X X线膈下有游离气体（线膈下有游离气体（80%80%）。）。第28页/共90页诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：溃疡史溃疡史+症状症状+体征体征+辅助检查（可行腹穿）。辅助检查（可行腹穿）。以下情况诊断困难

24、：以下情况诊断困难：1 1、既往无典型溃疡病史。、既往无典型溃疡病史。2 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。3 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。4 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。膜囊。5 5、身体虚弱。、身体虚弱。6 6、肥胖。、肥胖。7 7、起病后使用了止痛剂。、起病后使用了止痛剂。8 8、X X线无膈下游离气体。线无膈下游离气体。第29页/共90页鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎:左上腹腰背放散左上腹腰背放散,血淀粉酶血淀粉酶。2 2、急性胆囊炎：、急性

25、胆囊炎：3 3、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：治疗：治疗：1 1、非手术治疗：、非手术治疗：年轻，病史短，空腹，症状体征轻，年轻，病史短，空腹，症状体征轻，68h68h观察，症状加重及时手术。观察，症状加重及时手术。胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。检查。第30页/共90页 2 2、手术治疗：、手术治疗：（1 1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，危险小，2/32/3病人因溃疡需行二次手术。病人因溃疡需行二次手术。（2 2）彻底性手术（穿孔）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）溃疡一次治疗）术式：术式：A A、胃大

26、部切除术。、胃大部切除术。B B、迷走、迷走N N切切+胃窦切。穿孔缝合胃窦切。穿孔缝合+迷迷切切+胃空肠吻合术，高选迷胃空肠吻合术，高选迷N N切断术。切断术。（1212指肠溃疡）指肠溃疡）C C、腹腔镜修补术。、腹腔镜修补术。术前休克术前休克 危险因素危险因素 穿孔时间穿孔时间 严重疾病严重疾病 无三危险死亡率无三危险死亡率0.4%0.4%存在两种以上因素者仅行穿孔修补术存在两种以上因素者仅行穿孔修补术 第31页/共90页胃胃1212指肠溃疡大出血指肠溃疡大出血呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），BPBP，PP。5-10%5-10%的胃的胃1212指肠溃疡出血经非手术不能止血。

27、指肠溃疡出血经非手术不能止血。第32页/共90页 病因病理病因病理：1 1、胃溃疡：、胃溃疡：动脉出血多，左、右动脉出血多，左、右A A分支侧壁分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。被溃疡侵蚀而破裂出血。2 2、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃1212指肠上指肠上A A，胰，胰1212指肠上指肠上A A。3 3、胃十二指肠溃疡：、胃十二指肠溃疡：A A出血，肝血流量出血，肝血流量，OO，出血性休克，出血性休克。4 4、BPBP血流缓凝块止血，胃血流缓凝块止血，胃1212指肠内容物，指肠内容物，不断蠕动，再次出血。不断蠕动，再次出血。5 5、幽门螺杆菌关系密切。、幽门螺杆菌关系密切。第33页/共90页临床

28、表现临床表现：1 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。2 2、既往溃疡病史。、既往溃疡病史。3 3、严重时出血休克状，、严重时出血休克状，PP、BPBP、晕觉。、晕觉。4 4、红、红C C压积压积30%48h48h阳性阳性率率 鉴别诊断：鉴别诊断：应激性溃疡应激性溃疡 胃癌胃癌 食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 胆道出血胆道出血第35页/共90页治疗：治疗：1 1、非手术治疗（主要针对失血性休克）、非手术治疗（主要针对失血性休克）（1 1）补充血容量）补充血容量 （2 2）给）给O O2 2，镇静，镇静，H H2 2受体拮抗剂及生长受体拮抗剂及生长抑素抑素 的应用。的

29、应用。（3 3）急诊纤维胃镜诊断与止血。）急诊纤维胃镜诊断与止血。2 2、手术治疗：、手术治疗：（1 1）指征：）指征：严重大出血，短期内休克，多为严重大出血，短期内休克，多为难止难止 较大较大 血管破裂。血管破裂。6-8h6-8h内输血内输血600-800ml600-800ml，P P、BPBP不不能好能好 转，或转，或24h24h内输血内输血1000ml1000ml以上才能以上才能维维 持血压和红细胞比容者。持血压和红细胞比容者。第36页/共90页 不久前出现类似大出血。不久前出现类似大出血。正在接受内科药物治疗。正在接受内科药物治疗。年龄年龄6060岁。岁。合并穿孔或幽门梗阻。合并穿孔或

30、幽门梗阻。（2 2）急诊手术（宜在出血）急诊手术（宜在出血48h48h内进行）内进行）溃疡在内的胃大部切除术。溃疡在内的胃大部切除术。1212指肠后壁指肠后壁穿透性溃疡穿透性溃疡应行旷置：切开应行旷置：切开1212指指 肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭1212指肠指肠残残 端，缝合胃端，缝合胃1212指肠指肠A+A+胰胰1212指肠上指肠上A A。止血后迷走止血后迷走N N干切断干切断+胃窦切除或幽门成形胃窦切除或幽门成形术。术。第37页/共90页 幽门梗阻（幽门梗阻（poloric obstructionpoloric obstruction）：幽门）：幽门管、幽

31、门部、管、幽门部、1212指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。挛性水肿。病理：幽门梗阻：痉挛性病理：幽门梗阻：痉挛性 炎症性炎症性 瘢痕性瘢痕性部分部分完全性完全性 胃胃1212指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第38页/共90页临床表现：临床表现：1.1.腹痛、腹胀腹痛、腹胀 2.2.呕吐，隔日食呕吐，隔日食 酸臭味酸臭味 3.3.查体：胃型、蠕动波，振水音查体：胃型、蠕动波，振水音 营养不良、消瘦、脱水。营养不良、消瘦、脱水。诊诊 断：断：症状症状+体征体征+辅助检查（辅助检查（X X线、胃镜）线、胃镜）鉴别诊断：鉴别诊断：胃癌，胃癌，1212指肠球部以

32、下梗阻，幽门痉挛水指肠球部以下梗阻，幽门痉挛水肿。肿。治疗：治疗：瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。第39页/共90页 手手 术术 方方 式式一、胃切除术一、胃切除术 全胃切除术全胃切除术 近端胃切除术近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术）远端胃切除术（胃大部切除术）范围：胃远侧范围：胃远侧2/33/42/33/4，胃体远侧部分，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和胃窦部、幽门部和1212指肠球部近侧。指肠球部近侧。第40页/共90页胃大部切除治疗溃疡的理由：胃大部切除治疗溃疡的理由

33、：切除胃窦部，消除了胃泌素引起的切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。（胃相）胃酸分泌。切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁白酶的壁C C、主、主C C数，阻断了胃相胃酸分泌，数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官头相胃酸分泌的靶器官。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。第41页/共90页重建方式：重建方式：BillrothBillroth：胃：胃1212指肠吻合术。指肠吻合术。优点：优点：1 1、接近正常生理状态、接近正常生理状态 2 2、胃肠紊乱并发症少、胃肠紊乱并发症少 缺点：缺点：1 1、121

34、2指肠溃疡较大指肠溃疡较大,炎症、水炎症、水肿肿 行行B BI I难。难。2 2、胃切除范围受限、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。BillrothBillroth：胃大部切除胃空肠吻合术：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。（结肠前、结肠后）。第42页/共90页 方法方法：切除胃远端，缝闭：切除胃远端，缝闭1212指肠残端，残指肠残端，残胃与上端空腔吻合。胃与上端空腔吻合。优点：优点：1 1、胃切除较多、胃切除较多 2 2、吻合也不致张力过大、吻合也不致张力过大 3 3、溃疡复发低、溃疡复发低 4 4、1212指肠溃疡较大亦可行旷置术指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：缺点：1

35、1、术后并发症、后遗症较、术后并发症、后遗症较BIBI多多 2 2、生理扰乱大、生理扰乱大 （Roux-en-yRoux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少胆胰液通过残胃的优点。较少用，具有术后减少胆胰液通过残胃的优点。第43页/共90页胃切除胃肠重建的基本要求：胃切除胃肠重建的基本要求：1 1、范围：胃左、范围：胃左A A第第1 1分支右与胃网膜左第分支右与胃网膜左第1 1垂直支分支左，切除胃的垂直支分支左，切除胃的60%60%（2/32/3、3/43/4、4/54/5）。）。2 2、胃溃疡病灶应切除，、胃溃疡病灶应切除，1212指肠溃疡病灶指肠

36、溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。3 3、吻合口、吻合口、2 2指宽，指宽，3cm3cm为宜。为宜。4 4、近端空肠长度，距屈氏（、近端空肠长度，距屈氏（TreitzTreitz），），结肠前结肠前8-10cm8-10cm，结肠后，结肠后68cm68cm。5 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。、吻合口与结肠关系：结前、结后。6 6、近端空肠段与胃大小弯关系、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于近高于远远”。第44页/共90页 二、胃迷走二、胃迷走N N切断术：切断术：DragstedtDragstedt于于4040年代提出。年代提出。原因：消除头相胃酸分泌

37、、消除迷走原因：消除头相胃酸分泌、消除迷走N N引引起起 的泌素分泌、阻断了胃相胃酸分的泌素分泌、阻断了胃相胃酸分泌泌 要求：头相胃酸分泌消失要求：头相胃酸分泌消失基础胃酸中基础胃酸中无游无游 离酸，夜间高酸现象消失离酸，夜间高酸现象消失 基础胃酸分泌量减少基础胃酸分泌量减少80-90%80-90%组胺组胺testtest最大胃酸分泌量减少最大胃酸分泌量减少70-80%70-80%。第45页/共90页 胰岛素胰岛素testtest判断迷判断迷N N是否完全切断：是否完全切断：胰岛素胰岛素0.2U/kg H 0.2U/kg H 血糖降至血糖降至2.8mmol/L2.8mmol/L以以下，刺激引起

38、迷下，刺激引起迷N N引起胃酸分泌。引起胃酸分泌。反应消失，基础胃酸反应消失，基础胃酸2mmol/H2mmol/H，上升，上升1mmol/H1mmol/H 完全切断完全切断 迷走迷走N N切断术有三种类型：切断术有三种类型：1 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。左右迷走干（全腹腔）。2 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。（全胃）。3 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。经切断术、壁细胞迷走神经切

39、断术（胃底体分支）。第46页/共90页三、手术方式选择三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，胃溃疡应以胃大部切除，BB首选首选 1212指肠溃疡指肠溃疡 BB 迷走神经切断术应选择高酸迷走神经切断术应选择高酸1212指肠溃疡病人。指肠溃疡病人。第47页/共90页手术效果的评定：手术效果的评定：属优：属优 无任何症状，营养良无任何症状，营养良好。好。Visick Visick ：属良：属良 偶有轻微不适及上腹偶有轻微不适及上腹饱胀，饱胀，分级分级 腹泻或有轻度倾倒综腹泻或有轻度倾倒综合症，合症，调整饮食能控制。调整饮食能控制。：属中：属中 轻中倾倒综合征，反轻中倾倒综合征，反流性流性 胃炎，用

40、药物调理可胃炎，用药物调理可坚持坚持 工作，正常生活。工作，正常生活。：属差：属差 中中-重倾倒综合征，明重倾倒综合征，明显显 发症或溃疡复发，不发症或溃疡复发，不能工能工 作，不能正常生活多作，不能正常生活多需再需再 次手术。次手术。VisickVisick对迷切应结合胃镜检查结果。对迷切应结合胃镜检查结果。第48页/共90页术后并发症：术后并发症：（一）胃切除术后并发症（一）胃切除术后并发症 1 1、术后出血、术后出血 24h24h内内300ml500ml/h500ml/h应手术止血。应手术止血。第49页/共90页 、十二指肠残端破裂：、十二指肠残端破裂：原因：原因：十二指肠溃疡切除困难，

41、强行切除十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未（未 行旷置），游离磁多血运血供障碍。行旷置），游离磁多血运血供障碍。输入端梗阻输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早处理：应手术早2448h,2448h,手术手术重缝或引重缝或引流流 48h48h手术残端放手术残端放T T管管+腹腔引流腹腔引流+空空肠造肠造 口，营养或肠外营养。口，营养或肠外营养。第50页/共90页 3 3、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘 原因：原因：吻合口张力过大或吻合口缝合不当。吻合口张力过大或吻合口缝合不当。愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。织不

42、肿）。处理：处理：早早出现腹膜炎出现腹膜炎手术修补手术修补 晚晚形成局限性脓肿形成局限性脓肿手术引流手术引流 有效胃肠减压有效胃肠减压+全身支持。全身支持。第51页/共90页 4 4、术后呕吐、术后呕吐 （1 1）残胃蠕动无力（胃排空延缓）残胃蠕动无力（胃排空延缓）原因：原因：含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能能 输出段空肠麻痹，功能紊乱输出段空肠麻痹，功能紊乱 变态反应有关变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐带食物胃液及胆汁。腹饱胀，呕吐带食物胃液及胆汁。诊断：排除机械性梗阻，诊断：排除机械性梗

43、阻，X X线残胃无张力。线残胃无张力。处理：处理：禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。衡。胃复安、马叮啉、西沙比利胃复安、马叮啉、西沙比利第52页/共90页 （2 2）术后梗阻）术后梗阻 输入段梗阻输入段梗阻 A A、急性完全梗阻：、急性完全梗阻：原因：肠段扭曲，系膜过紧，条带压迫；输入过原因：肠段扭曲，系膜过紧，条带压迫；输入过长，内疝，闭襻性梗阻。长，内疝，闭襻性梗阻。症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。上腹压痛，甚至可及包块。处理：手术，解除梗阻处理：手术，解除梗阻 B B、慢

44、性不完全梗阻、慢性不完全梗阻 原因：输入段对小弯，过短成角，过长扭曲。原因：输入段对小弯，过短成角，过长扭曲。症状：进食后症状：进食后3030，上腹突然剧痛或绞痛，上腹突然剧痛或绞痛喷喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁射状呕吐，大量不含食物的胆汁症状消失（输入段症状消失（输入段综合征）。综合征）。处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-yRoux-y型吻合。型吻合。第53页/共90页第54页/共90页 吻合口机械性梗阻吻合口机械性梗阻 吻合口过小吻合口过小 内翻过多内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 输出段梗阻输出段梗阻 原因：

45、粘连，大网膜水保或坏死，炎性块原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。处理：手术处理：手术第55页/共90页第56页/共90页 5 5、倾倒综合症、倾倒综合症 （1 1）早期倾倒综合征：进食）早期倾倒综合征：进食3030分内发生（排分内发生（排空快）空快）原因原因 a a、食物过快进入空肠上段、食物过快进入空肠上段 b b、未经胃液混合稀释呈高渗、未经胃液混合稀释呈高渗 c c、吻合口过大、吻合口过大 症状：症状：a a、心血管方面：头晕、大汗、面色、心血管方面：头晕、大汗、面色

46、苍苍 白，白，PRPR b b、胃肠道症状：上腹饱胀、腹泻、胃肠道症状：上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，食物，较干食物，进食后平卧。较干食物，进食后平卧。第57页/共90页 (2)(2)晚期倾倒综合征：迟发性倾倒综合晚期倾倒综合征：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h2-4h，心，心血管舒张的症状血管舒张的症状虚脱。虚脱。原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠肠高血糖素大量释放并被大量吸收高血糖素大量释放并被大量吸收血糖血糖空肠上段高渗物质空肠上段高渗物质

47、刺激胰岛刺激胰岛细胞释放大细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。量胰岛素，血糖降低而发生。治疗：控制饮食。治疗：控制饮食。第58页/共90页 6 6、碱性反流性胃炎：见、碱性反流性胃炎：见BB 原因：胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破原因：胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，坏胃粘膜屏障，H H+逆向转移，组织胺释放，粘膜逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。水肿、充血、糜烂、出血。症状：症状：1 1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加后加 重，制酸剂治疗无效。重，制酸剂治疗无效。2 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。、呕吐为胆汁，呕后不轻。3 3、体重减

48、轻，或贫血。、体重减轻，或贫血。4 4、胃液中无游离酸。、胃液中无游离酸。5 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、烂、易出血，活检为萎缩性胃炎。易出血，活检为萎缩性胃炎。治疗：轻治疗：轻抗抗H H2 2受体拮抗，考来烯胺（消胆受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）胺）重重手术手术BB改为改为Roux-yRoux-y吻合加迷吻合加迷走神走神 经干切除。经干切除。第59页/共90页 7 7、吻合口溃疡：、吻合口溃疡：原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。膜残留。症状：术后症状：术后2 2年内，溃疡症状出现（年内，溃疡症状出现（121

49、2指肠），指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。治疗：手术胃次全治疗：手术胃次全+迷神经干切断。迷神经干切断。8 8、营养性并发症：、营养性并发症：体重减轻体重减轻 贫血贫血 腹泻、脂肪泻腹泻、脂肪泻 骨病骨病第60页/共90页 9 9、残胃癌、残胃癌 胃胃1212指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。残胃发生的癌。多发生在术后多发生在术后20-2520-25年多见，上腹疼痛，年多见，上腹疼痛，进食后饱胀，消瘦，消化道出血进食后饱胀，消瘦，消化道出血 原因：低酸原因：低酸 胆汁反流胆汁反流 细菌流入残胃细菌流入残胃 慢性

50、萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 治疗：手术治疗：手术第61页/共90页（二）迷走（二）迷走N N切断术后并发症：切断术后并发症：1 1、吞咽困难。、吞咽困难。原因：原因：术中食管下段剥离术中食管下段剥离食管局部水肿食管局部水肿(2W(2W内内)迷迷N N食管支（食管支（HarkinsHarkins支）被误切，痉挛性支）被误切，痉挛性狭窄狭窄 2 2、胃小弯缺血坏死（、胃小弯缺血坏死（20%20%）原因：原因：胃小弯前后胃小弯前后1-2cm1-2cm内狭窄长区内胃粘内狭窄长区内胃粘膜膜 下层不形成血管丛。下层不形成血管丛。剥结扎切官局部血运较深。剥结扎切官局部血运较深。症状：症状：轻溃疡（轻溃疡（20