静注人免疫球蛋白IVIG儿科临床应用.pptx

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1、主要介绍疾病血液科小儿ITP新生儿溶血风湿免疫科川崎病小儿SLE免疫缺陷病神经科小儿GBS难治型癫痫小儿感染其它疾病Page 1第1页/共84页小儿ITP第2页/共84页小儿ITPITP 是出血及外周BPC 减少,骨髓巨核细胞增多或正常伴有成熟障碍为主要表现的最常见免疫性出血性疾病,占小儿出血性疾病的70%,其发病机理与免疫功能异常有关。Page 3第3页/共84页大 剂 量 I V I G(1 g/k g.d,2 d)联 合 地 塞 米 松 治疗 效 果 最 好Page 4冲击组：静脉免疫球蛋白1g/kg.d，静脉滴注，连用2d；中剂量组：静脉免疫球蛋白0.4g/kg.d，静脉滴注，连用5d

2、；小剂量组：静脉免疫球蛋白0.2g/kg.d，静脉滴注，连用5d；1李文莲李光贵.不同剂量静脉免疫球蛋白治疗极重度ITP疗效分析 J.遵义医学院学报,(06):580-582.第4页/共84页0.4g/kg/d,5d 有效率低于1.0g/kg/d,2d谷晓华等小剂量IVIG 0.4 g/kg/d治疗5d,结果有效率为83%,全部病例用药48 h 后出血症状控制,2 d 内BPC 上升到较安全范围(20 109/L),达峰值时间平均为10 d,峰值持续时间近3 周王同显等对该病一次性大剂量IVIG1.0 g/kg/d治疗,所有病例均在用药第2 d BPC 开始上升,总有效率为100%,随访至1

3、个月BPC 平均为126.2 109/L,随访至3 个月BPC 平均为87.6 109/L未见不良反应。Page 5第5页/共84页儿童特发性血小板减少性紫癜（ITP）IVIG作为急性ITP儿童血小板计数低于20109/L时的一线治疗的选择之一。IVIG作为出现生命威胁出血的儿童ITP多模式治疗（血小板注射和MP冲击治疗的联合应用）的一部分。IVIG可以作为儿童慢性ITP的治疗手段。Another related option(ie,a plasma-derived immunoglobulin product)for Rh-positive,nonsplenectomized childre

4、n is anti-D,provided that there are no contraindications to the use of this product.1 National Advisory Committee on Blood and Blood Products of Canada.Anderson D,Ali K,Blanchette V,et al.Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions J.Transfus Med Rev,2007,21(2 Sup

5、pl 1):S9-56.第6页/共84页美国血液学协会ASH建议儿童没有临床症状或只有轻微紫癜，血小板计数为30109/L，则不需要就医或常规治疗。如果有严重的粘膜出血、血小板计数20109/L、有轻微紫癜但血小板计数10109/L，应当采用IVIG治疗或激素治疗。如果有严重的、生命威胁的出血病人应当就医获得治疗，激素、IVIG和血小板的大剂量输入治疗。ASH建议新生儿在没有颅内出血ICH的情况下，如果血小板计数为20109/L，可使用IVIG。如果血小板计数在20109/L-50109/L，不需要IVIG治疗；如果血小板计数为50109/L，则不需要IVIG或激素治疗。英国血液学协会BSH建

6、议80%的儿童可以通过IVIG增加血小板，且增加速度快于激素治疗。由于需注射且价格昂贵，建议使用于使用激素治疗无效者和活动性出血的紧急状态病人。该病人在外科手术和拔牙前适用IVIG。只有皮肤症状的儿童不适用IVIG。1 George JN,Woolf SH,Raskob GE,et al:Idiopathic thrombocytopenic purpura:A practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology.Review.Blood 88:3-40,1996第7页/

7、共84页剂量和使用时间：用于急性儿童ITP一线治疗时，首剂量0.8-1 g/kg,如果血小板没有上升到20109/L，则于48小时完成第二次注射。用于有生命威胁出血的儿童ITP：每天1 g/kg，注射2天。用于慢性ITP儿童时，首剂量0.8-1 g/kg,如果血小板没有上升到20109/L，则于48小时完成第二次注射。新生儿ITP，每天1 g/kg，注射2天。第2天的注射只有在血小板低于30109/L，或严重出血、或伴随严重凝血、或血小板机能不全、或证实有严重的颅内出血。1 National Advisory Committee on Blood and Blood Products of C

8、anada.Anderson D,Ali K,Blanchette V,et al.Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions J.Transfus Med Rev,2007,21(2 Suppl 1):S9-56.第8页/共84页新生儿溶血第9页/共84页新 生 儿 A B O 血 型 不 合 溶 血病是新生儿早期高胆红素血症的常见原因之一,占非感染因素中第2位。新生儿溶血是指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血,其中以ABO-HDN 最为常见。新生儿ABO-HDN是指母婴ABO

9、血型不合导致,当由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原,通过胎盘进入母体刺激母体产生的抗胎儿红细胞抗原的免疫抗体IgG(抗A 或抗B),通过胎盘进入胎儿体内,导致胎儿红细胞在网状内皮系统被识别、清除,而导致溶血。胎儿时期由于胎儿血液的胆红素可以通过胎盘进入母体代谢,故刚出生的患儿黄疸并不明显。但是胎儿出生后胆红素代谢功能不足,可以导致高胆红素血症,严重者未结合胆红素可以透过血脑屏障,使基底核等处的神经细胞黄染导致胆红素脑病,致新生儿死亡或遗留智力发育障碍。也有人认为可能是抗体依赖介导的细胞毒作用(ADCC)Page 10第10页/共84页发病过程 大量溶血贫血（胎儿水肿）髓外造血肝脾

10、肿大，溶血未结合胆红素大量产生黄疸（胆红素脑病）Page 11第11页/共84页新生儿Rh溶血24小时内 Rh溶血病，2-3天ABO溶血病第12页/共84页诊断一、产前诊断：1死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查 2检查孕妇血清中免疫抗体（16孕周，28-30孕周，隔2-4周），抗体效价上升者提示可能大。3分光光度计测定羊水450nm波长光密度 二、产后诊断：1黄疸出现早、进展快、程度重 2其它溶血证据 3母婴血型不合 4血清特异性抗体检查 Page 13第13页/共84页IVIG治疗方法最为广泛蓝光照射治疗、肝酶诱导剂、白蛋白以及碱化血液是HDN 的常规治疗

11、，但只能降低血清胆红素水平；换血治疗是迅速改善患儿贫血、高胆红素血症的有效治疗手段，但治疗难度较大，基层难以普及，且血源困难费用较高。目前我国处理新生儿ABO 溶血病多为控制溶血、降低血清胆红素值,避免高胆红素血症导致的患儿损伤和胆红素脑病的发生,减少换血几率,其中以IV IG 使用最为广泛。Page 14第14页/共84页I V I G 治 疗 新 生 儿 溶 血 病 中 的 疗 效显 著：减 少 光 疗 时 间 和 换 血 治 疗 几率IVIG在新生儿溶血病中的疗效显著,美国儿科学会也推荐使用。研究表明IVIG 可以阻断网状内皮系统Fc受体,抑制吞噬细胞破坏致敏的红细胞,可迅速控制新生儿溶

12、血病的进展,减轻溶血,可以减少ABO 溶血光疗的时间和换血治疗的几率1,2。Page 151Mundy C A.Intravenous immunoglobulin in the management of hemolytic disease of the newborn J.Neonatal Netw,2005,24(6):17-24.2Aggarwal R,Seth R,Paul V K,et al.High dose intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of rhesus hemolytic disease J.J Tr

13、op Pediatr,2002,48(2):116-117.第15页/共84页I V I G 降 低 血 胆 红 素 水 平，降 低 换 血 治 疗 的比 例Ish imura 1 等的研究都证实了丙球可以更迅速的降低血胆红素水平,避免继续溶血而导致的贫血,快速改善患儿临床表现并降低换血率和核黄疸的发生。A lpay 2 及Voto 等 3 研究均肯定了丙球在DN 中的疗效,能明显降低换血治疗的比例。丙球的FC片段于患儿网状内皮系统巨噬细胞膜上的FC段相结合,阻止了对致敏红细胞的吞噬作用,是丙球的主要作用机制 4,可以抑制溶血的继续发生和减少红细胞的持续破坏。Page 161Ishimura

14、T,Fujisawa M,Isotani S,et al.Transforming growth factor-beta1 expression in early biopsy specimen predicts long-term graft function following pediatric renal transplantation J.Clin Transplant,2001,15(3):185-191.2Alpay F,Sarici S U,Okutan V,et al.High-dose intravenous immunoglobulin therapy in neonat

15、al immune haemolytic jaundice J.Acta Paediatr,1999,88(2):216-219.3Voto L S,Sexer H,Ferreiro G,et al.Neonatal administration of high-dose intravenous immunoglobulin in rhesus hemolytic disease J.J Perinat Med,1995,23(6):443-451.4Paul L C.Chronic allograft nephropathy:An update J.Kidney Int,1999,56(3)

16、:783-793.第16页/共84页IVIG减轻溶血与高胆红素血症Erg az 等 20 报道用大剂量IVIG 治疗新生儿ABO-HDN,治疗后测血羰氧血红蛋白(Hbcc)较对照组减少30%,证实IVIG 治疗可减轻溶血。王卫等对ABO 溶血患儿在常规治疗的基础上给予IVIG 0.4 0.8 g kg-1d-1静滴,治疗3 4 d。IVIG 组皮肤黄疸消退时间及血清胆红素减低均优于常规治疗组(P 均 0.001),提示IVIG 对降低新生儿ABO 溶血病的血清胆红素有显著疗效,可有效地防止或减轻溶血与高胆红素血症。Page 17第17页/共84页生 后 2 4 h 内 给 予 I V I G

17、治 疗效 果 佳Page 181王珅潘家华.静脉丙种球蛋白在新生儿ABO溶血病中的疗效观察 J.安徽医药,(04):488-490.对照组中有3例需要换血治疗,三个治疗组中均无患者需要换血治疗第18页/共84页0.5 g/k g/d,3 d 治 疗 新 生 儿免 疫 性 溶 血 可 达 到 较 好 的 治 疗 效果Page 19两组治疗结果比较无显著性差异。ABO 新生儿溶血病患儿(ABO-HDN)160例采用抽签的方法随机分为大剂量治疗组（1 g/kg/d，共3天）和小剂量治疗组（0.5 g/kg/d，共3天）。均给予基础治疗：蓝光治疗;给予肝酶诱导剂苯巴比妥5mg/kg,3次/d;给予青霉

18、素预防感染;防止低血糖、低体温、缺氧等。1肖勇,黄瑞文,颜卫群,et al.两种剂量静脉免疫球蛋白对新生儿免疫性溶血疗效的随机对照研究 J.儿科药学杂志,(06):10-11.第19页/共84页妊 娠 2 5 周 之 内 的 孕 妇 在 做 进 一 步治 疗 之 前 可 静 脉 输 注 I V I GSheth 等的研究表明,2.5 mg ml-1的IVIG 在体外可有效地抑制单核巨噬细胞对抗Rh 抗体包被的RBC 的吞噬作用,因此建议妊娠25 周之内的孕妇在做进一步治疗之前可静脉输注IVIG 以治疗胎儿严重的自身免疫性溶血病。Page 20免疫球蛋白的作用机制及其在血液系统疾病中的应用，王丽

19、英，2003第20页/共84页川崎病第21页/共84页川崎病的简介川崎病(Kaw asak i d isease,KD)又称黏膜皮肤淋巴结综合征(muco-cuta-neouslymph node syndrome,MCLS),是一种主要发生在婴幼儿的急性发热出疹性疾病，以免疫系统活化和血管内皮系统广泛损害为特征。病因未明,可能与感染和免疫异常等因素有关。基本病理改变为全身性非特异性血管炎，主要累及中小动脉，特别是冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤，少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死，是儿童后天性心脏病常见原因。Page 22第22页/共84页川崎病的临床表现发热发热多为稽留热

20、或弛张热，体温一般为39-40度，热程持续5天以上，抗生素治疗无效皮疹发病后2-3天出现多形性皮疹，面部、躯干部较肢体近端明显，可呈弥漫性红斑、猩红热样改变、或麻疹样皮疹，无疱疹及结痂，会阴部出现皮疹并逐渐明显为KD的特征性变化，肛周皮肤发红或脱皮口腔粘膜改变口唇干红、皲裂、出血，杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性充血，不伴有咽扁桃体渗出性改变或口腔溃疡第23页/共84页其它改变双眼球结膜充血肢端改变颈部淋巴结肿大心血管表现心脏及冠脉受累多在病程16周，小于6个月或大于9岁的患儿更容易出现冠脉损害，冠脉损害多在病程第24周，也可见于疾病恢复期冠脉动脉瘤、冠状动脉狭窄、心肌梗死其他部位动脉病变：肾动脉、

21、肠系膜动脉、髂动脉或腋动脉Page 24第24页/共84页冠状动脉病变高危因素1）1岁以内男孩2）发热持续2周以上或体温正常48小时后又发热3）心脏改变：奔马律，心律失常，心脏扩大或心电图异常。4）ESR增快，达100mm/h，或持续增快达4周5）血细胞比容/l.，血小板计数低于20/l.6）血清白蛋白3+，明显升高。第25页/共84页典型KD诊断发热5 d或以上(部分病例受治疗干扰发热可不足5 d)，具有以下5项中的4项者：双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期表现为肿胀，恢复期表现为脱屑)、皮疹和非化脓性颈淋巴结肿大即可确诊为KD。如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或

22、冠状动脉扩张者，亦可诊断典型KD。须强调任何KD诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。还应注意，各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。第26页/共84页不典型KD的诊断诊断：不典型川崎病则是指发热5 d以上，其他主要临床表现仅符合3项或2项，但超声心动图证实有冠状动脉(简称冠脉)病变。不完全性川崎病的诊断又分两种情况：(1)如果超声心动图显示冠脉瘤或冠脉中度扩张，可确诊为川崎病，给予静脉免疫球蛋白(IG)治疗；(2)如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强、血管腔形态异常或左室壁节段性运动异常(提示局部心肌供血不足)，则拟诊为川崎病，同样给予IG治疗。第27页/共84页治疗

23、1、阿司匹林为本病首选药物，前列腺素合成抑制剂，具有抗感染、抗血小板作用。日本推荐中等剂量即3050 mg(kgd)，热退后改为510 mg(kgd)，直至症状消失，血小板恢复正常，疗程2个月。有冠状动脉病变者，需服至冠状动脉内径恢复在3mm以下。2、IVIG目前主张早期(发病710 d)静脉注射，可明显减少冠状动脉病变的发生，其机制主要为阻断了引起血管损伤的免疫反应，降低血小板凝集功能。Page 28第28页/共84页3、糖皮质激素一般不作为治疗KD的首选药物，适用于KD并严重的心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。单用泼尼松组冠状动脉瘤发生率为65，单用阿司匹林为11。

24、接受IVIG和阿司匹林基础上加用糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生率降低。4、心肌细胞营养药物1，6二磷酸果糖(FDP)静滴或格列吡嗪口服。FDP是三羧酸循环的中间代谢产物之一，药理研究认为对缺氧导致细胞能量缺乏起改善作用，属于促细胞代谢药物。此外大剂量维生素C静滴和维生素E 50 mg，1次/d口服均有应用。5、低分子肝素血小板大于60万，FIB大于4g/l，彩超有冠脉血栓形成时使用。第29页/共84页KD预后及随访 KD为自限性疾病，病程68周，有心血管症状时可持续数月至数年。发病1个月后还有心脏损害称为后遗症。冠状动脉损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥样硬化的危险因

25、素。KD的随访：发病2个月内，每2周随访1次，包括超声心动图及血小板检查等；病程26个月，每12个月1次；病程6个月1年，每3个月1次。1 年后根据情况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。第30页/共84页寻 找 最 好 的 I V I G 治 疗 方 案：1 g/k g 2 次 5-1 0 天 使 用Page 311谢利剑,马晓静,俞岑妍,et al.不同IVIG 治疗方案对川崎病冠状动脉病变影响的多中心回顾性研究 J.临床儿科杂志,2010,28(7):624-627.第31页/共84页IVIG 2 g kg 1 次联合阿司匹林口服逐渐成为急性期KD 的标准治疗方法，研究资料显示，该方法使

26、冠状动脉病变发生率由10 25下降到5，巨大冠状动脉瘤发生率由47下降至12。Page 32第32页/共84页I V I G 可 以 通 过 恢 复可 以 通 过 恢 复 W B C 总 数 及 中 性 粒总 数 及 中 性 粒细 胞 与 淋 巴 细 胞 的 比 例 发 挥 治 疗 川 崎 病细 胞 与 淋 巴 细 胞 的 比 例 发 挥 治 疗 川 崎 病的 作 用的 作 用Page 33IVIG对两组血小板影响（109/L）IVIG对两组白细胞影响（109/L）IVIG对两组白细胞分类影响（%）IVIG对两组CRP影响（mg/L）1胡景伟,杨凌,郑承宁,et al.静脉免疫球蛋白对川崎病相

27、关血液学指标影响的研究 J.中国全科医学,(06):601-603.第33页/共84页如果川崎病使用IVIG无效怎么办？在川崎病早期，给予IVIG治疗后36 h发热不退(体温38)或退热27 d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为IVIG无反应型。约10 的病例为此类型。IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危因素。建议进行下述处置：(1)追加IVIG 12 kg，一次静脉滴注；(2)如果发热仍不退，采用糖皮质激素GC。(3)如果应用GC。治疗发热仍不退，可加用乌司他丁(中性粒细胞弹性酶抑制剂)或肿瘤坏死因子(TNF-)单克隆抗体(Infimab)等特异性炎症细胞因子抗体治疗。Page

28、 34第34页/共84页小儿SLE第35页/共84页诊 断 标 准 同 成 人 一 样（1 9 8 2 年 美 国 风 湿 病 学 会）1.颧部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎（胸膜炎、心包炎）7.肾炎8.神经系统病变（如癫痫）9.血液系统异常（溶贫或白细胞减少或血小板减少）10.免疫学异常（狼疮细胞阳性或抗ds-DNA 抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验 假阳性）11.抗核抗体（ANA）阳性上述11项中4项，即可诊断为SLE第36页/共84页治疗进展环磷酰胺有研究表明静注环磷酰胺（CTX）对增殖型狼疮性肾炎(LN)疗效显著CTX 可减缓患者向终末肾发展据NIH资

29、料,LN 患者用激素加CTX治疗,对保存肾功能、减少因肾脏导致的死亡较单纯用激素治疗疗效明显硫唑嘌呤激素加硫唑嘌呤与激素加CTX 治疗有相同疗效,且不良反应少但它对急性及严重SLE 患者疗效不及静注CTX第37页/共84页治疗进展环孢素给予环孢素5 mg/(kgd)治疗2 年后,疾病活动及淋巴细胞活化指数明显减少,组织学显示狼疮活动和慢性指数也明显下降,尿蛋白亦下降,肾功能改善,且减少了激素用量霉酚酸酯霉酚酸酯（MMF）对于激素和CTX治疗抵抗LN患者疗效显著前瞻对照及临床研究性观察均证实MMF对弥漫增殖性LN 及MLN 有效第38页/共84页治疗进展来氟米特&IVIG来氟米特对SLE 患者有

30、效，但效果尚不能确定。大剂量免疫球蛋白治疗SLE，对于SLE 出现抗磷脂抗体综合征,或并全身严重感染,免疫球蛋白是一种强有力的辅助治疗措施。第39页/共84页其它生物制剂其他生物制剂，如抗CD4 单克隆抗体联合泼尼松治疗LN有疗效，LPJ394可以明显降低ds-DNA抗体的水平氟哒拉滨是一种新的免疫抑制剂,可以用于LN的治疗,但可能产生严重骨髓抑制造血干细胞移植仍处于尝试阶段,有待于进一步的临床试验和研究，前景很好第40页/共84页免疫缺陷病第41页/共84页小 儿 免 疫 系 统 的 发 育 及 特 点免疫系统构成：免疫器官、免疫细胞和免疫分子 免疫器官 免疫细胞 免疫分子中枢周围 膜型分子

31、 分泌型分子胸腺脾脏 干细胞系 T细胞抗原 免疫球蛋白分子骨髓淋巴结 淋巴细胞系 识别受体（TCR）粘膜免疫系统 单核吞噬细胞系 B细胞抗原 补体分子 其它免疫细胞 识别受体（BCR）分化抗原皮肤免疫系统 粒细胞系 主要组织相容性 细胞因子 肥大细胞系 分子（MHC）红细胞 血小板 其它受体分子第42页/共84页免疫缺陷病概念 指免疫系统的器官、细胞、分子等构成成分发生缺陷(发育异常、其他因素影响），引起免疫应答缺如或降低，导致一种或多种免疫功能障碍的一组病症。原发性免疫缺陷病 (primary immunodeficiency diseases)继发性免疫缺陷病 (Secondary imm

32、unodeficiency diseases)第43页/共84页PID临床特征：反复感染 提示PID的临床表现：慢性或反复感染反复脓肿，败血症，脑膜炎不常见的机会菌感染慢性念珠菌病慢性腹泻对治疗反应不完全生长发育障碍疫苗相关脊髓灰质炎播散性BCG感染家族中有类似病例第44页/共84页诊断1、病史：反复感染、生长发育障碍及活疫苗播散感染（脊灰、麻疹、水痘、BCG）等相关的免疫性疾病：自身免疫性疾病、肿瘤、过敏阳性家族史：母系男性严重致命感染X连锁，如SCID2、体检：淋巴结、扁桃腺缺乏3、特殊体征：3、病原学：4、X-ray：胸腺和腺样体 第45页/共84页WHO分类抗体缺陷为主的免疫缺陷联合免

33、疫缺陷病其它已定义的免疫缺陷综合征吞噬细胞功能缺陷补体缺陷其它（高IgE综合征，慢性粘膜皮肤念珠菌病）第46页/共84页PID临床治疗原则1、保护性隔离，减少与感染原的接触2、使用抗生素清除或预防细菌、真菌感染3、设法进行免疫替代或免疫重建免疫替代Gammaglobuline，补充IgG(IVIG)，特异性免疫血清(SIG)、血浆-对T细胞及吞噬细胞缺陷无效洗涤RBC替补ADA（腺苷脱氨酶）细胞因子(转移因子、胸腺素）可能改善CID、WAS症状免疫重建：采用正常细胞或基因片段植入病患体内，使之发 挥其功能，持久纠正缺陷。胸腺组织移植（胎儿组织，体外细胞培养）治疗CID 干细胞移植（骨髓，脐血，

34、胎肝 外周血？）治疗SCID 基因治疗（基因转化）第47页/共84页 预防：遗传咨询，检出致病基因携带者 计划生育指导 羊水细胞基因检测第48页/共84页小儿GBS第49页/共84页临床表现临床表现起病（1）急性或亚急性（2）病前1-6周有非特异性感染（3）各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多（4）农村多于城市(农村88.2%)肢体运动障碍（1）从下至上（少数呈下行性）（2）从远端到近端（3）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹（肌力检查分级）（3）对称性：两侧基本对称（4）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失（5）绝大多数进展不超过4周第50页/共84页临床表现临床表现颅神经瘫痪（1）对称或不

35、对称的颅神经麻痹（2）以后组颅神经（IX、X、XII）麻痹多见（约50%），语音低、进食呛咳、吞咽困难 （3）面神经常受累（20%），周围性面瘫 呼吸肌麻痹：（1）发生率约20%（2）可出现周围性呼吸困难（吸气及呼气性），呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱 （3）肋间肌或/和膈肌麻痹，肋间肌麻痹：胸式呼吸消失，膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾运动）第51页/共84页临床表现临床表现植物神经功能障碍（1）早期、一过性、大多轻微（2）主要表现：多汗、面潮红、心律紊乱（心动过速、过缓、心律不齐）、血压轻度增高、括约肌功能障 碍（发生率20%，不超过12-24小时的尿潴留）第52页/共84页诊断依据诊断依据（1

36、）进行性、对称性、弛缓性瘫痪，进展不超过4周，感觉障碍轻（2）脑脊液蛋白细胞分离现象（3）神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降低 第53页/共84页治疗治疗静脉注射丙种球蛋白（1）免疫调节作用，使抑制性T细胞的免疫调节 功能增强，Th1/Th2比例趋于平衡（2）每天400mg/Kg，连续5天（3）用于病情进展期，尤其有颅神经和呼吸肌麻痹者（4）有效者用药后24-48小时内，麻痹不再进展第54页/共84页预后预后85%病例于病程3周开始恢复，少数数周或数月后65%最终完全恢复，10-15%致残（足下垂），死亡率5%死亡原因：呼吸肌麻痹第55页/共84页难治性癫痫第56页/共84页癫痫定义癫痫

37、是大脑神经元群过度放电所致的神经系统慢性功能性疾病。它不是一个独立的疾病实体，而是由多种疾病、病因引起的综合征。癫痫的发作有两个基本条件，即由各种病因、诱因引起的倾向惊厥发作的脑电活动的变化，以及患者惊厥阈值的减低。第57页/共84页I V I G 治 疗 难 治 性 癫 痫 有 效 率IVIG治疗强直-阵挛性发作GTCS 的疗效优于LGS 和部分性发作型。在抗EP 治疗的同时加用人血免疫球蛋白治疗难治性EP 的近期总有效率为77.8%,远期（1年）总有效率为53.6%。Page 581许继平,李玉莲,孙昭辉,et al.人血免疫球蛋白治疗儿童难治性癫痫的体液免疫功能变化及近、远期疗效观察 J

38、.山东医药,2003,43(19):3-5.第58页/共84页I V I G 治 疗 难 治 性 癫 痫 患 儿 脑 电图 E E G 得 到 同 步 改 善Page 591许继平,李玉莲,孙昭辉,et al.人血免疫球蛋白治疗儿童难治性癫痫的体液免疫功能变化及近、远期疗效观察 J.山东医药,2003,43(19):3-5.第59页/共84页I V I G 可 改 善 难 治 性 癫 痫 患儿 的 体 液 免 疫 功 能 障 碍Page 601许继平,李玉莲,孙昭辉,et al.人血免疫球蛋白治疗儿童难治性癫痫的体液免疫功能变化及近、远期疗效观察 J.山东医药,2003,43(19):3-5.

39、第60页/共84页小儿感染第61页/共84页巨细胞病毒性肝炎病毒性心肌炎手足口病新生儿败血症重度支气管炎重度肺炎Page 62第62页/共84页手足口病手足口病（EV71感染）多发生于学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高。少数患者可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，个别患者可致神经源性肺水肿、循环衰竭等，危及患者生命。Page 63第63页/共84页诊断：临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。32.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手

40、足口病。Page 64第64页/共84页确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。Page 65第65页/共84页肠道病毒感染严重患者如何使用IVIG？肠道病毒感染严重患者使用静脉注射免疫球蛋白适应症：出现手足口病或疱疹性咽峡炎临床症状，或虽无以上症状，但与其它确定病例有流行病学上相关的肠病毒感染，并且符合下列条件之一：肌抽动合并无明显诱因的心动过速。急

41、性肢体麻痹。急性脑炎，尤其是伴随局部特异性脑干神经症状：共济失调、对侧偏瘫、特定脑神经损害或脑干自主神经机能障碍。肺功能衰竭，如急性肺水肿、肺出血、成人型呼吸窘迫症。心脏功能衰竭。败血症候群。Page 66第66页/共84页肠道病毒感染严重患者应用注意事项静脉注射免疫球蛋白对于肠道病毒感染并发重症病人的治疗效果，目前仍有待确认。不鼓励使用于5岁以上患者；只有肌抽动症状者不符合使用条件；只有脑膜炎而无脑炎或类小儿麻痹症候群者，及非肠道病毒引起的脑炎患者不符合使用条件；并发多器官衰竭的患者因使用效果不佳，故不建议使用。Page 67第67页/共84页I V I G 治 疗 婴 儿 毛 细 支 气

42、管 炎,临 床 临床 症 状 改 善 快、疗 效 确 切,并 可 缩 短 住院 时 间。毛细支气管炎好发于冬季,发病高峰为2 8 个月婴儿,表现为持续性干咳、喘憋和发作性呼吸困难,严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭,甚至死亡。呼吸道合胞病毒(respirato ry sy ncyt ial v irus,RSV)是该病最常见病原体,而鼻病毒是第2 位病因。RSV 通过呼吸道传播,对RSV 感染的免疫反应包括体液免疫和细胞免疫。Page 681张义琼陈群.静脉注射免疫球蛋白治疗婴幼儿毛细支气管炎的临床研究 J.中华妇幼临床医学杂志(电子版),(04):329-331.第68页/共84页发 病 小 于

43、 5 天 使 用 I V I G （早 用 I V I G）疗 效 更 佳Page 691张义琼陈群.静脉注射免疫球蛋白治疗婴幼儿毛细支气管炎的临床研究 J.中华妇幼临床医学杂志(电子版),(04):329-331.第69页/共84页I V I G 治 疗 婴 幼 儿 肺 炎 可 缩 短 体 温恢 复 时 间、止 咳 时 间、肺 部 啰 音消 失 时 间 及 住 院 时 间观察组患儿体温恢复时间、止咳时间、肺部啰音消失时间及住院时间均短于对照组,两组比较差异有统计学意义(P 0.05).观察组总有效率为92.8%,对照组为71.4%,观察组疗效好于对照组,两组比较差异有统计学意义(P=0.02

44、4)Page 701黄名震.静脉注射人免疫球蛋白辅助治疗婴幼儿肺炎28例疗效观察 J.广西医学,(08):1006-1007.第70页/共84页免 疫 球 蛋 白 静 脉 注 射 治 疗 小儿 重 症 肺 炎Page 711阮桂英,汪祝萍洪艳.免疫球蛋白静脉注射治疗小儿重症肺炎的临床研究 J.全科医学临床与教育,(06):644-646.第71页/共84页IVIG组显著增加新生儿败血症的治愈率Page 721孙志克，白鸥，莫秀芬,李永柏，梁雁刘淑英，聂荣国，陈维金.免疫球蛋白治疗新生儿败血症疗效观察 J.白求恩医科大学学报,1995,(04):405-406.第72页/共84页I V I G

45、显 著 增 加 新 生 儿 败 血 症 的血 清 I g G 含 量Page 731孙志克，白鸥，莫秀芬,李永柏，梁雁刘淑英，聂荣国，陈维金.免疫球蛋白治疗新生儿败血症疗效观察 J.白求恩医科大学学报,1995,(04):405-406.新生IgG 主要在母孕后期由胎盘得来，因此早产IgG 含量更低。IVIG静注后可迅速提高新生儿血液中IgG 水平,增加抗体,提高机体抗感染能力。第73页/共84页反 复 呼 吸 道 感 染 的 预 防 性 治疗（免 疫 调 节）IVIG：为人体淋巴系统的B细胞产生的蛋白，是人体免疫系统的主要效应分子。其主要生物功能是识别、清除抗原和参与免疫反应的调节，这两种功

46、能都需要免疫球蛋白的Fab和Fc段参与。IVIG静注后15min可达峰值，24小时内约降低峰值的20%30%，第3日末降低至50%，以后34天约递减10%，半衰期约18天32天，IgG浓度越高，分解越快，因此IVIG剂量并非越大越好。静脉注射：200400mg/（Kg次），每月一次，连续34次。应当注意：所有免疫调节用药其疗程均应3个月（一般为3m6m）！第74页/共84页反 复 呼 吸 道 感 染 的 预 防 性 治疗（免 疫 调 节）胸腺素：为小牛胸腺中提取的多肽物质。它可增强T细胞免疫，调节T细胞亚群平衡。对原发性及继发性免疫缺陷者有效。Sig：5mg/次（5mg/支），im 23次/W

47、。胸腺肽用法：20mg/次（20mg/支），im 23次/W，。第75页/共84页反 复 呼 吸 道 感 染 的 预 防 性 治疗（免 疫 调 节）转移因子：为人血白细胞提取的小分子多肽，能调动分子免疫功能，可口服或注射。皮下注射法：1 2ml/次，1 2次/w，1m后改为q2w。干扰素：100万U/次，肌肉注射。该药不能直接使病毒灭活，而是间接地使病毒的复制、繁殖受到抑制，从而达到抗病毒的作用4。干扰素有、三种，-干扰素抗病毒作用-干扰素数百倍，-干扰素免疫调节作用-干扰素。干扰素的参考用量：病毒性肺炎及带状疱疹为：100万 U qd6d im。第76页/共84页反 复 呼 吸 道 感 染

48、的 预 防 性 治疗（免 疫 调 节）聚肌胞：为人工合成的干扰素诱生剂，可刺激宿主产生干扰素。优点：肌注后612h可使机体产生大量内源性干扰素，且价格低廉。缺点：肌注后产生肌肉痛。聚肌胞的临床用法4 年 龄 剂量（mg/次）用法qod）新生儿 0.050.075 1个月 0.0750.1 36个月 0.10.3 1岁 0.20.4 肌肉注射 24岁 0.250.6 58岁 0.350.8 9岁以上 0.51.5第77页/共84页其它疾病第78页/共84页重 度 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病Page 79IVIG治疗组的原始反射、呼吸节律和肌张力恢复时间与对照组相比均有显著差异。惊厥完

49、全控制时间相比无显著差异,表明惊厥的控制可能与抗惊厥药物的合理应用有关。1许建文陈艳霞.大剂量免疫球蛋白治疗重度新生儿缺氧缺血性脑病的效果 J.实用儿科临床杂志,2008,(02):140-141.第79页/共84页Page 80IVIG治疗组病例在日龄第7天和第14天NBNA 评分明显高于对照组,可能与IVIG间接抑制炎症因子和抑制巨噬细胞对自身组织的侵袭有关;炎性反应的减轻可以减轻神经细胞肿伤的程度。1许建文陈艳霞.大剂量免疫球蛋白治疗重度新生儿缺氧缺血性脑病的效果 J.实用儿科临床杂志,2008,(02):140-141.第80页/共84页单 纯 型 肾 病 综 合 征Page 81IV

50、IG治疗与对照组相比，CD28、CD152增加百分比明显增高(P 0.01);CD3、CD4 减少较明显(P 0.05)。治疗机理：1、CD4抗原是辅助T细胞(TH)和效应的表面标志,TH 通过释放多种细胞因子辅助B 细胞和效应T 细胞活化,上调机体的免疫功能,故CD4减少提示TH 和效应T 细胞受抑制;2、CD152抗原(CTLA-4),通过与CD80、CD86结合,发挥与CD28相反的效应,对已活化的CD8+T 细胞(细胞毒性T 细胞Tc)的扩增起到抑制作用,下调T 细胞活化,所以CD152增加有极显著性意义提示IV IG 对已活化的CD8+T 细胞(细胞毒性T细胞T c)的扩增起到很强的