肺结核课件学习.pptx

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1、学习内容概述流行病学肺结核的病因、病理肺结核的病因、病理肺结核的发生、发展及转归肺结核的发生、发展及转归临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗国内外结核病的研究进展国内外结核病的研究进展目前我国结核病控制策略与措施目前我国结核病控制策略与措施第1页/共99页概概 述述定定 义 结核病是由结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。第2页/共99页流行病学流行病学(epidemiology)n全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 n每年因结核病死亡人数约200-300万/年 n由于AIDS/HIV流行,耐多药Tb菌及患病人数迅速增多。nWHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”

2、1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”第3页/共99页流行病学流行病学全球疫情:全球有1/3的人(约20亿)曾受到结核菌感染.结核病的流行状况与经济水平大致相关.结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应.WHO把22个国家列为结核病高负担、高危险国家我国就是其中之一.第4页/共99页我国疫情:根据第4次全国结核病流行病学抽样调查我国结核病的疫情特点为:高感染率 高肺TB患病率 高耐药率 高死亡率递降率低 中青年患病多（15-59岁年龄段涂阳肺结核占全部涂阳患者的61.6%)地区患病差异大 实施DOTS项目的地区患病率低 流行病学流行病学第5页/共99页我国我国2000年流行

3、病年流行病调查资料：料：n患病率患病率0.367%（367/10万）万）n菌阳患病率菌阳患病率0.16%(160/10万万)n涂阳涂阳n死亡（死亡（1999年）年）13万万/年年nTb菌耐药率菌耐药率全国传染源全国传染源200万万全国活动全国活动Tb500万万0.122%(122/10万万)全国约有全国约有150万万相当于其他传染病相当于其他传染病 死亡人数总和的死亡人数总和的2倍倍初始耐药初始耐药18.6%初始耐多药初始耐多药7.6%获得性耐药获得性耐药46.5%获得性耐多药获得性耐多药17.1%第6页/共99页v结核病的病菌为:结核菌1882年德国微生物学家罗伯特科赫研究发现,为细长、稍弯

4、的杆菌.长2-7um 宽0.3-0.5um,无荚膜、鞭毛、芽孢.v结核菌特点:多形性 生长缓慢 抗酸染色阳性 对湿热的敏感性 菌体结构复杂病因病因-结核杆菌核杆菌 第7页/共99页病因病因-结核杆菌核杆菌 n涂片抗酸染色涂片抗酸染色阳性阳性又称又称抗酸杆菌抗酸杆菌n一般细菌无抗酸性,因此,抗酸染色氏是鉴别分枝杆菌与其他细菌的方法之一.Tubercle bacillus第8页/共99页 痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌-约5%为其其 他非典型分支杆菌他非典型分支杆菌 湖南湖南调查：人型：人型82.3%牛型牛型13.1%非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6%病因病因-结核杆菌核杆菌第9页/

5、共99页病因病因-结核杆菌核杆菌抵抗力强抵抗力强:在潮湿处能生存个在潮湿处能生存个5月以上月以上,但对热的耐受性很弱但对热的耐受性很弱n 烈日曝晒烈日曝晒2 h n 70%酒精酒精2 min n 紫外紫外线30 min n 煮沸煮沸5min n 512%来来苏水水24h n 痰吐于痰吐于纸上上烧掉是最掉是最简便方法便方法第10页/共99页病因病因-结核杆菌核杆菌结核杆菌分型：结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型第11页/共99页结核病的传播传染源染源:排菌病人排菌病人 传播途径播途径:呼吸道呼吸道传播播 消化道消化道 其它其它 易感人群：易感人群：影响影响传播的因素：播的因素：咳嗽咳

6、嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土第12页/共99页结核病核病发生、生、发展展人感染人感染结核杆菌后是否会核杆菌后是否会发病？病？入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低第13页/共99页结核病核病发生、生、发展展 1.原发感染 当人体首次吸入含TB菌的微滴,TB的类脂质等成分,能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶.原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大.原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核.原发病灶继续扩大可直接或经血液

7、播散到邻近组织器官.发生结核病.第14页/共99页第15页/共99页结核病核病发生、生、发展展 当TB首次侵入人体开始繁殖的同时,人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖.原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶.肿大的肺门淋巴结逐渐缩小,纤维化或钙化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭.这就是原发感染最常见的良性过程.但有少量TB菌没有被消灭,处于休眠期成为潜在病灶,当机体免疫功能下降时,重新繁殖,发生TB病.第16页/共99页结核病核病发生、生、发展展结核病免疫结核病免疫 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致主要是细胞免疫，表现为淋巴细

8、胞致敏和细胞吞噬作用增强。敏和细胞吞噬作用增强。2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应第17页/共99页结核病核病发生、生、发展展 结核病免疫结核病免疫 具体过程具体过程（细胞免疫）：（细胞免疫）：入侵的结核菌入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后被吞噬细胞吞噬后将抗原信息传递将抗原信息传递给给T 淋巴细胞淋巴细胞,使之致敏使之致敏致敏的再次遇到结核菌致敏的再次遇到结核菌释放释放细胞因子细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)使淋使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位逐渐形成结核结逐渐形成结核结节节限制结核菌扩散并杀死结

9、核菌限制结核菌扩散并杀死结核菌.(细胞免疫占优势细胞免疫占优势,结核感染被控制结核感染被控制)第18页/共99页变态反反应 结核菌再次侵入具有核菌再次侵入具有变态反反应的人可引起：的人可引起：n强烈烈病灶反灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 n全身反全身反应Tb中毒症状中毒症状 n其他表其他表现多多发关关节炎、皮肤炎、皮肤结节红斑、斑、疱疹角膜炎疱疹角膜炎 机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白结核蛋白)发生发生型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。第19页/共99页变态反反应nKoch现象象（机体（机体对结核杆菌再感染和初感核杆菌再感染和初感 染表染表现出不同反出不

10、同反应的的现象）象）Tb菌菌1014D23D初感染初感染再感染再感染局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂豚鼠豚鼠死亡死亡（初次感染，对（初次感染，对Tb菌无免疫力）菌无免疫力）浅表溃烂愈合浅表溃烂愈合(无播散无播散)(具有免疫力具有免疫力)Tb菌菌豚鼠豚鼠局部红肿、局部红肿、结核菌大量繁殖结核菌大量繁殖局部淋巴结局部淋巴结淋巴淋巴血液循环血液循环全身播散全身播散第20页/共99页结核病核病发生、生、发展展3.继发结核核 受受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 病灶反病灶反应强烈烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散 具有免疫力、具有免疫力、变态反反应 第

11、21页/共99页结核病核病发生、生、发展展3.继发性结核：有两种观点：1.是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复燃学说。据统计约10的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期有可能发生继发性结核病。2.另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性再感染学说。继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性需积极治疗。第22页/共99页第23页/共99页 病理改病理改变v结核病的基本病理变化是:炎性渗出渗出、增生和干酪样坏死.v结核病的基本病程过程特点:破坏与修复同时进行、渗出渗出、增生干酪样坏死多同时存在，

12、互相转化。这取决于结核菌感染的量、毒力大小和机体变态反应。第24页/共99页 病理改病理改变1.渗出渗出 白白细胞浸胞浸润、组织充血、水充血、水肿 第25页/共99页 病理改病理改变 2、增增生生（发生在菌量较少,人体细胞免疫占优势的情况下）epithelioid cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells第26页/共99页 病理改病理改变tubercle 第27页/共99页 病理改病理改变 3、干酪坏死、干酪坏死 Caseation第28页/共99页起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）临床表床表现 结核中毒症状核

13、中毒症状n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经经不调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，重者）、胸痛，重者可出现呼吸困难可出现呼吸困难 症状症状第29页/共99页n炎性病灶毛炎性病灶毛细血管血管扩张；n小血管小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；或来自空洞内的血管病破裂；n硬硬结钙化机械化机械损伤血管；血管；n结核性支气管核性支气管扩张。n大咯血引起二种大咯血引起二种严重后果：重后果：失血性休克（短失血性休克（短时间失血失血血容量急血容量急剧下降）下降）窒息（血窒息（血块阻塞大气道）：阻塞大

14、气道）：烦躁、神色躁、神色紧张、挣扎坐起、胸扎坐起、胸闷气急紫气急紫绀；咯血原因咯血原因第30页/共99页n病病变范范围小、深小、深-无体征无体征 n病病变范范围大大,浸浸润性性肺肺结核核或或干干酪酪肺肺炎炎-实变征征 n慢慢性性纤维空空洞洞性性肺肺结核核-类似似实变征征（实变征征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位）气管移位）n体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，多在上肺部(好好发:双上肺双上肺尖后段、下叶背段尖后段、下叶背段)临床表床表现 体征体征第32页/共99页 诊断断（一）（一）诊断方法断方法（二）（二）诊断程序断程序（三）（三）临床分型及床分型及诊断要点断要点（四）（四）肺肺结核核诊断断

15、记录方法方法 第34页/共99页（一）（一）诊断方法断方法n病史和病史和临床表床表现:结核中毒症状、核中毒症状、诊断治断治疗经过、肺肺结核接触史核接触史 n影像学影像学检查:可早期可早期发现病灶病灶,可了解病可了解病变部位、范部位、范围、性、性质、动态动态发展情况。展情况。n痰菌痰菌检查:诊断结核最可靠依据。诊断结核最可靠依据。也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 。阳性可确诊阳性可确诊,提示开放性结核提示开放性结核,具有传染性。具有传染性。第35页/共99页（一）（一）诊断方法断方法n结核菌素核菌素试验：试验人体人体对结核的核的型型变态反反应 n其他其

16、他实验室室检查：Blood-Rt、ESR、Tb-IgG、IgM n纤维支气管支气管镜：主要用于支气管：主要用于支气管结核核和淋巴和淋巴结支支气管瘘的气管瘘的诊断。肺活断。肺活检、刷、刷检、灌洗、灌洗。n淋巴淋巴结活活检n经皮肺穿刺活皮肺穿刺活检 第36页/共99页诊断方法断方法-X线特点特点 病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。第37页/共99页诊断方法断方法-X线特点特点n浸浸润病灶病灶 云云雾状、淡状、淡薄、薄、边缘模模糊阴影糊阴影 第38页/共99页n干酪病灶干酪病灶 密度密度较高、高、浓密不一密不一 诊断方法断方法-X线特点特点第

17、39页/共99页n空洞空洞 病灶出病灶出现透光区透光区 诊断方法断方法-X线特点特点第40页/共99页n纤维钙化、硬化、硬结病灶病灶 斑点条索状、斑点条索状、结节状、密度状、密度高、高、边缘清楚清楚 诊断方法断方法-X线特点特点第41页/共99页n病病变常在常在上肺上肺部部，多种不同，多种不同性性质病病变混合混合存在，存在，时间长。诊断方法断方法-X线特点特点第42页/共99页n反复多次反复多次检查（3次）次）n涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：5000 10000条条/ml n集菌：集菌：10000条条/ml n培养：生培养：生长慢，慢，4-6周周 n药物敏感性测定：nPCR-Tb-DNA诊断方法

18、断方法-痰菌痰菌检查第43页/共99页nOT（old tuberculin）结核菌代核菌代谢产物粗提取物粗提取剂，主要含，主要含结核蛋白核蛋白 nPPD（Purified Protein Derivative）提）提纯的的结核蛋白衍生物核蛋白衍生物 n常用常用浓度度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000方法：方法：选择左前臂屈左前臂屈侧中上部中上部1/3处皮内注射皮内注射诊断方法断方法-结核菌素核菌素试验第44页/共99页判断判断标准准：48-72h看皮肤硬看皮肤硬结直径（横径直径（横径+纵径径/2）15mm.nINH 300 mg/d 6-8月，或月，或 INH+RFP 3月。月。第97页/共99页谢 谢！第98页/共99页感谢您的观看！第99页/共99页