胎盘早剥黄卫红教学.pptx

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1、定定 义义M妊娠妊娠2020周后或分娩期，正常位周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥盘早剥(placental abruption)(placental abruption)。第1页/共40页1、孕妇血管病变2、机械因素1)外力2)脐带牵引3)宫腔内压力骤减3、子宫静脉压突然升高4、其他病病 因因第2页/共40页病病 理理 生生 理理底蜕膜出血底蜕膜出血形成血肿形成血肿胎盘剥离胎盘剥离第3页/共40页类类 型型显性剥离隐性剥离混和性剥离第4页/共40页第5页/共40页显性剥离revealed abru

2、ption剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出第6页/共40页隐性剥离concealed abruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口第7页/共40页混合出血 mixed hemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出当出血达到一定程度血液仍第8页/共40页部分前置胎盘显性出血胎盘早剥隐性出血第9页/共40页隐性出血（完全胎盘早剥、胎儿已死亡）第10页/共40页第11页/共40页第12页/共40页子宫胎盘卒中胎盘后血肿 血液侵入子宫肌层 局部压力 肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸及子

3、宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑第13页/共40页 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍第14页/共40页凝血功能障碍凝血功能障碍剥离处的胎盘绒毛和蜕膜大量凝血活酶母体循环第15页/共40页出血增多底蜕膜出血胎盘后胎盘后血肿血肿胎盘自附着处剥离血肿冲开胎盘边缘剥离面释放大量组织凝血因子(III因子)III因子进入母体循环激活凝血系统DICDIC肺、肾等器官内Cap微血栓纤溶系统激活纤维蛋白原分解l抗凝作用、l干扰凝血酶/纤微蛋白原反应l纤微

4、蛋白多聚作用l抑制血小板功能FDP增加凝血因子耗竭剥离面小，出血止临床无症状纤微蛋白原耗竭2.2.病理变化病理变化子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中第16页/共40页轻型重型类型类型外出血（显性）外出血（显性）内出血（隐性）内出血（隐性）解剖变化解剖变化剥离面积剥离面积1/3发病时间发病时间多见于分娩期多见于分娩期多见于妊娠期多见于妊娠期主要症状主要症状阴道出血阴道出血腹痛腹痛贫血、休贫血、休克克与出血量相当与出血量相当与出血量不符与出血量不符子宫张力子宫张力软、宫缩有间隙软、宫缩有间隙硬，板状，无间隙硬，板状，无间隙子宫大小子宫大小与孕周相符与孕周相符与孕周不符与孕周不符腹部压

5、痛腹部压痛局部压痛局部压痛全子宫压痛，胎盘附着处全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛明显；若后壁胎盘，压痛不明显不明显胎位胎位能查清能查清触诊不清触诊不清胎儿状态胎儿状态多正常多正常剥离面积剥离面积1/2，胎儿出血多、，胎儿出血多、贫血、死胎贫血、死胎产后检查产后检查胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积大胎盘后血肿面积大第17页/共40页辅助检查辅助检查 (一一)B B型超声检查：型超声检查：了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿：胎盘后血肿：胎盘与宫壁间液性暗区胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清

6、界限不清 胎盘增厚胎盘增厚 胎盘边缘胎盘边缘“圆形圆形”裂开裂开 胎儿状况：胎儿状况：胎动、胎心胎动、胎心第18页/共40页第19页/共40页1 1.B B型超声检查型超声检查辅助检查 第20页/共40页第21页/共40页第22页/共40页nFetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.2.胎胎儿儿监护监护第2

7、3页/共40页3、实验室检查：1)了解贫血程度及凝血功能 2)若有子痫前期，了解肝肾功能等 3)重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验 第24页/共40页鉴别诊断鉴别诊断 (一一)M。前置胎盘：前置胎盘：(与与Sher ISher I度鉴度鉴别）别）无痛性反复阴道流血无痛性反复阴道流血阴道流血量与贫血成正比阴道流血量与贫血成正比B B超可鉴别超可鉴别第25页/共40页鉴别诊断鉴别诊断(二二)先兆子宫破裂先兆子宫破裂:(:(与与Sher Sher,度鉴别）度鉴别）子宫瘢痕史子宫瘢痕史分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫多有头盆不称、梗阻性难产多

8、有头盆不称、梗阻性难产 检查：检查：子宫病理缩复环子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿导尿有肉眼血尿第26页/共40页ComparisonofPresentationofAbruptionv.Previav.Ruptureplacetalplacetaluterusabruptionpreviaruptureabd.painpresentabsentvariablevag.bloodoldfreshfreshDICcommonrarerareacutefetalcommonrarecommondistress第27页/共40页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有与发病有关因

9、素关因素经产妇多见经产妇多见常伴有子痫前期或外伤常伴有子痫前期或外伤有头盆不称、分娩梗有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史阻或剖宫产史腹痛腹痛无无发病急，发病急，腹痛剧腹痛剧强烈子宫收缩强烈子宫收缩烦躁不安烦躁不安阴道流血阴道流血外出血，出血量与全身外出血，出血量与全身症状呈正比症状呈正比内、外出血；内、外出血；出血量与失血不呈正比出血量与失血不呈正比严重时可有血尿严重时可有血尿少量阴道流血少量阴道流血可出现血尿可出现血尿子宫子宫软软与妊娠月份一致与妊娠月份一致板样硬板样硬可比妊娠月份大可比妊娠月份大子宫下段有压痛子宫下段有压痛可见病理性缩复环可见病理性缩复环胎位胎心胎位胎心胎位清楚胎位清楚胎心一般

10、正常胎心一般正常胎位不清楚胎位不清楚胎心弱或消失胎心弱或消失胎位尚清楚胎位尚清楚常有胎儿窘迫常有胎儿窘迫阴道检查阴道检查胎先露与手指之间胎先露与手指之间有有软软组织感组织感胎先露与手指之间胎先露与手指之间无无软组软组织感织感胎先露与手指之间胎先露与手指之间无无软组织感软组织感胎盘检查胎盘检查无血块压迹，胎膜破口无血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘距胎盘边缘7cm早剥部分有凝血块压迹早剥部分有凝血块压迹无特殊变化无特殊变化第28页/共40页重型胎盘早剥重型胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂诱因诱因常有先兆子痫病史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛腹痛发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛出血出血隐性出血或阵发性出血,贫

11、血少量阴道出血、血尿,程度与外出血量不成正比子宫子宫硬如板，压痛，较孕周大，宫底持续升高，子宫下段有压痛、出现 病理性缩复环胎儿胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫胎盘胎盘母体面有凝血块或压迹无特殊变化化验化验血红蛋白进行性降低无特殊变化B B超超胎盘位置正常无特殊变化第29页/共40页并发症并发症DICDIC与凝血功能障碍与凝血功能障碍产后出血产后出血急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭羊水栓塞羊水栓塞第30页/共40页治疗治疗1、纠正休克2、及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：1)经阴道分娩 2)剖宫产第31页/共40页（1）

12、经阴道分娩：经产妇一般情况较好经产妇一般情况较好 出血以显性为主出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者娩者第32页/共40页（2 2）剖宫产：）剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；在短时间内分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；情恶化，但不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者破膜引产后，产程无进展者第33页/共40页治治 疗疗防止产后出血：防止产后出血：产后注意宫缩、宫高、

13、阴道流血、生命体征产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术凝血功能障碍处理凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板板 肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂抗纤溶剂 第34页/共40页治治 疗疗 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 尿量尿量30ml/h30ml/h，及时补充血容量，及时补充血容量 尿量尿量17ml/h17ml/h或无尿，肾功能衰竭或无尿，肾功能衰竭 20%20%甘露醇甘露醇500ml iv.gtt

14、500ml iv.gtt or or 速尿速尿40mg iv40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析处理后病情仍恶化者，应行透析第35页/共40页预预 防防加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤纠正胎位操作须轻柔纠正胎位操作须轻柔分娩时避免宫腔内压骤然降低分娩时避免宫腔内压骤然降低第36页/共40页病例病例一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：1.诊诊断断？2.2.如何如何处处理？理？3.3.病因？病因？第37页/共40页复习思考题复习思考题1.胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别?2.胎盘早剥的处理原则。第38页/共40页第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页