凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识.pptx

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1、会计学1凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识前前 言言n n区域麻醉区域麻醉(外周神经阻滞外周神经阻滞)发展快发展快n n随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险-凝血功能正常者，严重并发症的概率低凝血功能正常者，严重并发症的概率低-使用抗凝药者，血肿的风险增加使用抗凝药者，血肿的风险增加一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等）神经损

2、伤、大量失血、压迫气管等）n n围术期使用抗凝药者，围术期使用抗凝药者，区域麻醉的时机区域麻醉的时机很重要很重要第1页/共20页目目录录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议目录第2页/共20页一、常用抗凝药的基本药理一、常用抗凝药的基本药理一、常用抗凝药的基本药理一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血小板药抗凝血酶药纤维蛋白溶解药中草药和抗抑郁药第3页/共20页（1 1 1 1）NSAIDNSAIDNSAIDNSAIDS S S S 常用药物为常用药物为阿司匹林阿司匹林，不可逆不可逆抑制抑制COXCOX的合成，从而抑制血栓素的合成，从而抑制血栓素

3、A2A2的生成及抑制血小板聚集的生成及抑制血小板聚集（2 2 2 2）ADPADPADPADP受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂 如如氯吡格雷（波立维氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定；）、噻氯匹定；氯吡格雷较阿司匹氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间林延长出血时间（3 3 3 3）GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 如阿昔单抗（如阿昔单抗（abciximababciximab）、依替巴肽）、依替巴肽（EpltifibatideEpltifibatide）、）、替罗非班替罗非班（TirofibanTirofiban）。）。（4 4

4、 4 4）其他抗血小板药）其他抗血小板药）其他抗血小板药）其他抗血小板药 如如双嘧达莫双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血小板聚集，高（潘生丁）：双嘧达莫抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放浓度可抑制血小板释放1、抗血小板药、抗血小板药第4页/共20页（1 1 1 1）间接凝血酶抑制剂）间接凝血酶抑制剂）间接凝血酶抑制剂）间接凝血酶抑制剂-肝素肝素（UFHUFH）：）：主要通过与抗凝血酶主要通过与抗凝血酶结合，增强后者对结合，增强后者对、和和因子的抑因子的抑制作用。可被鱼精蛋白中和制作用。可被鱼精蛋白中和 -低分子肝素低分子肝素（LMWHLMWH）：）：具有很高的抗凝血因子具有很高的抗凝血因子

5、aa活性和较低的抗凝血因子活性和较低的抗凝血因子aa活性活性 -选择性因子选择性因子XaXa抑制剂抑制剂：磺达肝癸钠磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）、利伐沙班（拜瑞妥）已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防2、抗凝血酶药、抗凝血酶药第5页/共20页（2 2）直接凝血酶抑制剂）直接凝血酶抑制剂-重组水蛭素衍生物（来匹卢定、重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定比伐卢定）：）：可逆地抑制凝血酶，可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的

6、，较肝素引起大量出血的风险低。风险低。-阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化-达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂2、抗凝血酶药、抗凝血酶药第6页/共20页（3 3 3 3）维生素）维生素）维生素）维生素K K K K拮抗剂（拮抗剂（拮抗剂（拮抗剂（AVKsAVKsAVKsAVKs）n n常用药物：常用药物：华法林华法林n n通过抑制肝脏维生素通过抑制肝脏维生素K K依赖的凝血因子依赖的凝血因子、的合成发挥作用的合成发挥作用n n需要监测需要监测INRINR，停药，停药5 57d7d后其抗凝作用消失后其抗凝作用消失n n大

7、多数手术可以在大多数手术可以在INR1.4INR1.4时进行，术前需停药至少时进行，术前需停药至少4 45d 5d 2、抗凝血酶药、抗凝血酶药第7页/共20页（1 1）链激酶）链激酶外源性外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。表面溶解。（2 2）尿激酶）尿激酶 内源性内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降溶酶原形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原。解血循环

8、中的纤维蛋白原。3、纤维蛋白溶解药、纤维蛋白溶解药第8页/共20页n n如丹参、银杏、人参可能会引起出血 -不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纤溶活性n n虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出血风险4、中草药、中草药第9页/共20页二、常用凝血功能监测指标二、常用凝血功能监测指标二、常用凝血功能监测指标二、常用凝血功能监测指标1 1 1 1、凝血酶原时间（、凝血酶原时间（、凝血酶原时间（、凝血酶原时间（PTPTPTPT）外源性凝血因子外源性凝血因子的一种过筛试验的一种过筛试验2 2 2 2、PTPTPTPT的国际化比值（的国际化比值（的国际化比值（的国

9、际化比值（INRINRINRINR）INRINR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISIISI次方（次方（ISIISI：国际：国际敏感度指数）。敏感度指数）。采用采用INRINR使不同实验室和不同试剂测定的使不同实验室和不同试剂测定的PTPT具有可比性具有可比性。目前国际上强调用目前国际上强调用INRINR来监测口服抗凝剂的用量。来监测口服抗凝剂的用量。3 3 3 3、活化部分凝血活酶时间（、活化部分凝血活酶时间（、活化部分凝血活酶时间（、活化部分凝血活酶时间（aPTTaPTTaPTTaPTT）内源性凝血因子内源性凝血因子的一种过筛试验，由于的

10、一种过筛试验，由于aPTTaPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTTaPTT成成为监测普通肝素首选指标。为监测普通肝素首选指标。4 4 4 4、血小板计数（、血小板计数（、血小板计数（、血小板计数（PLTPLTPLTPLT）血小板计数血小板计数501050109 9L L，可耐受手术麻醉，可耐受手术麻醉 血小板计数血小板计数501050109 9/L/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；血小板计数血小板计数201020109 9/L/L时，常有自发性出血时，常有自发性出血

11、第10页/共20页通过监测凝血指标，通过监测凝血指标，评估患者区域麻醉的风险性评估患者区域麻醉的风险性第11页/共20页三、使用抗凝药风险评估和建议三、使用抗凝药风险评估和建议三、使用抗凝药风险评估和建议三、使用抗凝药风险评估和建议n n使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常n n出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险n n需重点考虑两个时间点：需重点考虑两个时间点：-阻滞前抗凝药停药时间阻滞前抗凝药停药时间-阻滞后抗凝药再次用药时间阻滞后抗凝药再次用药时间（表（表13-213-2）n n拔除硬膜外导管

12、出血的风险不亚于穿剌风险，拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险，拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择血功能的检查做出选择第12页/共20页第13页/共20页值得注意的是：值得注意的是：n n1 1 1 1、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林 -大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险-未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤，密

13、切监测周围神经功能未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤，密切监测周围神经功能-谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d7dn n另外一些另外一些ACSACS ACSACS与与PCIPCI后的患者需用后的患者需用双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4 4周，药物洗脱支架周，药物洗脱支架6 61212个月）。个月）。取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科

14、（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略血液科和外科医师）选择优化策略如未停药则应避免椎管内麻醉。如未停药则应避免椎管内麻醉。第14页/共20页值得注意的是：值得注意的是：n n2 2 2 2、普通肝素、普通肝素、普通肝素、普通肝素 -无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用停用4h4h并监测并监测aPTTaPTT正常。正常。-在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见：用普通肝素较为常见：遵循指南建议时间，置管后遵循指南建议时间，置管后4

15、h4h可恢复肝素治疗，停药可恢复肝素治疗，停药4h4h后后可撤管可撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。高度警惕。第15页/共20页值得注意的是：值得注意的是：n n3 3 3 3、低分子肝素（、低分子肝素（、低分子肝素（、低分子肝素（LMWHLMWHLMWHLMWH）行区域麻醉前，行区域麻醉前，预防剂量预防剂量的的LMWHLMWH需停药至少需停药至少12h12h，治疗剂量治疗剂量的的LMWHLMWH需停药至少需停药至少24h24h，麻醉后的麻醉后的12h12h内不继续内不继续LMWHLMWH治疗。治疗。n n4 4 4

16、4、华法林、华法林、华法林、华法林 阻滞前阻滞前4 45d5d停用，使停用，使INRINR降低到降低到1.41.4以下以下若若INR1.4INR1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（但患者需要及早手术，可口服小剂量（1 12mg2mg）维生素）维生素K K，使使INRINR尽早恢复正常。尽早恢复正常。n n5 5 5 5、ADPADPADPADP受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂受体抑制剂 如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少7d7d，噻氯匹定需停药，噻氯匹定需停药14d14d。n n6 6 6 6、溶栓、溶栓、溶栓、溶栓/纤溶药物纤溶药物纤溶药物纤溶药物 出血的

17、风险极高，应避免椎管内麻醉出血的风险极高，应避免椎管内麻醉第16页/共20页特殊病理情况：特殊病理情况：n n1 1 1 1、创伤、创伤、创伤、创伤 由于组织创伤、休克、血液稀释、低温等，常伴凝血功能障碍。由于组织创伤、休克、血液稀释、低温等，常伴凝血功能障碍。拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估，慎重选择拔除导管时拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估，慎重选择拔除导管时间间n n2 2 2 2、败血症、败血症、败血症、败血症 败血症的不同时间可能出现高凝或低凝状态败血症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。此类患者，严禁此类患者，严禁行椎管内麻醉行椎管内麻醉（硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率增加）

18、（硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率增加）n n3 3 3 3、尿毒症、尿毒症、尿毒症、尿毒症 慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。对该类患者术前需关注血。对该类患者术前需关注血小板数量和凝血功能。必要时进行肝素拮抗。小板数量和凝血功能。必要时进行肝素拮抗。n n4 4 4 4、肝功能障碍、肝功能障碍、肝功能障碍、肝功能障碍 除除因子之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，拟行区域麻醉之前因子之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，拟行区域麻醉之前需需评估肝功能状态和凝血功能评估肝功能状态和凝血功能。n n5 5 5 5、大量输血、大量输血、大量输血、大量输血 大量输血时因为血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行大量输血时因为血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区域麻醉前需评估凝血功能区域麻醉前需评估凝血功能第17页/共20页总总 结结在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术期进行抗凝和在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术期进行抗凝和（或）抗血小板治疗（或）抗血小板治疗麻醉医生应该麻醉医生应该-了解药物对凝血功能造成的影响了解药物对凝血功能造成的影响-结合患者的个体情况结合患者的个体情况-认真认真权衡风险与收益权衡风险与收益为患者为患者选择最佳的麻醉方法及时机选择最佳的麻醉方法及时机 第18页/共20页第19页/共20页