护理文书书写规定精选PPT.ppt

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1、护理文书书写规定护理文书书写规定第1页，此课件共23页哦体温单填写说明体温单填写说明按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。第2页，此课件共23页哦三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余

2、只填写日期。第3页，此课件共23页哦（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。第4页，此课件共23页哦（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1体温。（1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。第5页，此课件共23页哦（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“

3、”表示，肛温以蓝“”表示。（3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。第6页，此课件共23页哦2脉搏。（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。第7页，此课件共23页哦3呼吸。（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以

4、上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画RR第8页，此课件共23页哦（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。第9页，此课件共23页哦1血压（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。第10页，此课件共23页哦2入量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（

5、ml）。第11页，此课件共23页哦3出量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。第12页，此课件共23页哦4大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。第13页，此课件共23页哦5体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并

6、记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（3）单位：公斤（kg）第14页，此课件共23页哦7空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。第15页，此课件共23页哦护理记录单填写说明护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。第16页，此课件共23页哦二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。第17页，此课件共23页哦三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为，直接在“体温”栏内填

7、入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。第18页，此课件共23页哦（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。第19页，此课件共23页哦（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。第20页，此课件共23页哦（八）出入量。1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。第21页，此课件共23页哦（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。第22页，此课件共23页哦（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。第23页，此课件共23页哦