器官移植和HLA配型.pptx

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1、器官移植和器官移植和HLA配型配型 器官移植与器官移植与HLAHLA分型检测技术分型检测技术第1页/共58页major histocompatibility complex,major histocompatibility complex,MHCMHC主要组织相容性复合体主要组织相容性复合体人类白细胞抗原人类白细胞抗原human leukocyte antigen,human leukocyte antigen,HLA HLA/HLA/HLA复合体复合体/MHCMHC分子分子/MHCMHC抗原抗原第2页/共58页 HLA HLA的的结构结构HLA-HLA-类分子类分子HLA-HLA-类分子类分

2、子第3页/共58页公元公元公元公元4 4 4 4世纪罗马教堂世纪罗马教堂世纪罗马教堂世纪罗马教堂第4页/共58页自体移植自体移植自体移植自体移植同种同基因移植同种同基因移植同种同基因移植同种同基因移植同种异基因移植同种异基因移植同种异基因移植同种异基因移植异种移植异种移植异种移植异种移植移植物抗原刺激受者的免疫系统移植物抗原刺激受者的免疫系统移植物抗原刺激受者的免疫系统移植物抗原刺激受者的免疫系统/受者组织抗原刺激移受者组织抗原刺激移受者组织抗原刺激移受者组织抗原刺激移植物中的免疫细胞诱发的免疫应答称为植物中的免疫细胞诱发的免疫应答称为植物中的免疫细胞诱发的免疫应答称为植物中的免疫细胞诱发的免

3、疫应答称为移植排斥反应移植排斥反应移植排斥反应移植排斥反应同种异型移同种异型移植排斥反应植排斥反应第5页/共58页第第1 1节节 MHCMHC基因和遗传特点（复习）基因和遗传特点（复习）MHC基因的构成基因的构成MHC基因的特性基因的特性MHC基因的意义基因的意义第6页/共58页一、一、MHCMHC基因的构成基因的构成（一）定位（一）定位 第第6号染色体短臂（号染色体短臂（6p21.31）全长全长3600kb，共有，共有224个基因座位，个基因座位，128个表达产物。个表达产物。（二）基因区（二）基因区 经典经典类基因：类基因：B、C、A位点位点 经典经典类基因类基因：DP、DQ、DR位点位点

4、第7页/共58页类基因区类基因区HLA复合体复合体3600kb长度长度224基因座位基因座位类基因区类基因区ACBDRDQDP着丝点着丝点Pq人人6 6号染色体号染色体MHC-类分子类分子MHC-类分子类分子第8页/共58页DPDQDRBCA第9页/共58页二、二、MHCMHC基因遗传特点基因遗传特点（一）（一）HLA为高度多态性基因为高度多态性基因 MHC基基因因复复合合体体是是由由多多个个位位置置相相邻邻的的基基因因座座位位组组成成，可可以以编编码码相相同同或或相似的相似的MHC抗原。抗原。第10页/共58页MHC为共显性表达为共显性表达第11页/共58页类基因类基因类基因类基因DPDQD

5、RBCA24249 96 6282810106262抗原特异性抗原特异性5595593 3818124241261262323506506276276851851等位基因数等位基因数DRBDRBDRADRADQBDQBDQADQADPBDPBDPADPAA AC CB B类基因类基因类基因类基因基因型别基因型别第12页/共58页24249 96 6282810106262抗原特异性抗原特异性5595593 3818124241261262323506506276276851851等位基因数等位基因数DRBDRBDRADRADQBDQBDQADQADPBDPBDPADPAA AC CB B类基因

6、类基因类基因类基因基因型别基因型别人群之中所有基因座位等位基因都相同的几率：人群之中所有基因座位等位基因都相同的几率：126 23 81 24 559 3 851 276 5061 1019 人群之中人群之中MHCMHC抗原相同的几率：抗原相同的几率：6 9 24 62 10 281 109 第13页/共58页（二）单体型和连锁不平衡性（二）单体型和连锁不平衡性意义：器官移植选择供体顺序意义：器官移植选择供体顺序自身自身同卵双生同卵双生兄弟姐妹兄弟姐妹父母父母亲属亲属无关人群无关人群父母与子女父母与子女完全相同完全相同的几率：的几率：父母与子女父母与子女一半相同一半相同的几率：的几率：子女间子

7、女间完全相同完全相同的几率：的几率：子女间子女间一半相同一半相同的几率：的几率：子女间子女间完全不同完全不同的几率：的几率：0 0100%100%25%25%50%50%25%25%1.1.单体型遗传单体型遗传第14页/共58页1.1.单体型遗传单体型遗传（二）单体型和连锁不平衡性（二）单体型和连锁不平衡性2.2.连锁不平衡性连锁不平衡性（一）（一）HLAHLA为高度多态性基因为高度多态性基因第15页/共58页第第2 2节节 HLAHLA与器官移植与器官移植第16页/共58页 在三类在三类HLAHLA分子中，分子中，、类分子是触类分子是触发移植排斥反应的首要抗原发移植排斥反应的首要抗原。次要组

8、织相容性抗原次要组织相容性抗原ABOABO血型抗原系统血型抗原系统其他组织特异性抗原其他组织特异性抗原主要组织相容性抗原主要组织相容性抗原 决定移植决定移植“成败成败”的抗原的抗原第17页/共58页 一、器官移植的类型一、器官移植的类型 （1 1）自体移植自体移植（autograftautograft）皮肤，骨髓，软骨和骨皮肤，骨髓，软骨和骨（2 2）同种同基因移植同种同基因移植（syngraftsyngraft）（3 3）同种异基因移植同种异基因移植（allograftallograft）同种异型移植同种异型移植（4 4）异种移植）异种移植（xenograftxenograft）第18页/共

9、58页一、同种异型排斥反应的识别机一、同种异型排斥反应的识别机制制受者对受者对T T细胞对供者的细胞对供者的MHCMHC分分子的直接与间接识别。子的直接与间接识别。（一）直接识别机制：（一）直接识别机制：第19页/共58页直接识别直接识别受者受者受者受者T T T T细胞细胞细胞细胞第20页/共58页受者受者T T细胞直接识别的靶结构细胞直接识别的靶结构 第21页/共58页同种异型抗原的直接识别及其效应同种异型抗原的直接识别及其效应 第22页/共58页（二）间接识别（二）间接识别受者受者T T细胞识别受者细胞识别受者APCAPC加加工处理的供者的工处理的供者的MHCMHC分子分子在急性排斥反应

10、中、晚期在急性排斥反应中、晚期以及慢性排斥反应中起重要作以及慢性排斥反应中起重要作用。用。第23页/共58页识别方式识别方式间接识别间接识别间接识别间接识别第24页/共58页 同种异型抗原的间接识别同种异型抗原的间接识别 第25页/共58页第26页/共58页二、二、同种异型移植排斥反应的类型同种异型移植排斥反应的类型及效应机制及效应机制（一）宿主抗移植物反应一）宿主抗移植物反应一）宿主抗移植物反应一）宿主抗移植物反应（host versus graft reaction,HVGRhost versus graft reaction,HVGRhost versus graft reaction,

11、HVGRhost versus graft reaction,HVGR）依据反应发生的时间及病理强度分为：依据反应发生的时间及病理强度分为：依据反应发生的时间及病理强度分为：依据反应发生的时间及病理强度分为：1 1 1 1、超急性排斥反应（术后开始至几个小时）、超急性排斥反应（术后开始至几个小时）、超急性排斥反应（术后开始至几个小时）、超急性排斥反应（术后开始至几个小时）2 2 2 2、急性排斥反应（术后几天至几周）、急性排斥反应（术后几天至几周）、急性排斥反应（术后几天至几周）、急性排斥反应（术后几天至几周）3 3 3 3、慢性排斥反应（术后数月至数年）、慢性排斥反应（术后数月至数年）、慢性

12、排斥反应（术后数月至数年）、慢性排斥反应（术后数月至数年）第27页/共58页 超急性排斥反应发生示意图超急性排斥反应发生示意图 第28页/共58页（二）移植物抗宿主反应（二）移植物抗宿主反应（二）移植物抗宿主反应（二）移植物抗宿主反应（graftgraftgraftgraft versus host reaction,GVHRversus host reaction,GVHRversus host reaction,GVHRversus host reaction,GVHR ）更为严重的一种排斥反应更为严重的一种排斥反应更为严重的一种排斥反应更为严重的一种排斥反应原因：原因：原因：原因：（1

13、1 1 1）受者与供者）受者与供者）受者与供者）受者与供者HLAHLAHLAHLA不相匹配；不相匹配；不相匹配；不相匹配；（2 2 2 2）移植物中成熟的）移植物中成熟的）移植物中成熟的）移植物中成熟的T T T T细胞多；细胞多；细胞多；细胞多；（3 3 3 3）受者处于免疫功能极度低下的状态）受者处于免疫功能极度低下的状态）受者处于免疫功能极度低下的状态）受者处于免疫功能极度低下的状态常见于：骨髓移植（造血干细胞移植）、胸常见于：骨髓移植（造血干细胞移植）、胸常见于：骨髓移植（造血干细胞移植）、胸常见于：骨髓移植（造血干细胞移植）、胸腺、脾移植及新生儿接受大量输血。腺、脾移植及新生儿接受大

14、量输血。腺、脾移植及新生儿接受大量输血。腺、脾移植及新生儿接受大量输血。第29页/共58页三、同种异体移植排斥反应的防治三、同种异体移植排斥反应的防治（一）寻求与受者（一）寻求与受者（一）寻求与受者（一）寻求与受者MHCMHCMHCMHC相配的供者组织或器官相配的供者组织或器官相配的供者组织或器官相配的供者组织或器官 是目前最为有效多见的方法。是目前最为有效多见的方法。是目前最为有效多见的方法。是目前最为有效多见的方法。1 1 1 1、ABOABOABOABO血型抗原配型血型抗原配型血型抗原配型血型抗原配型 2 2 2 2、HLAHLAHLAHLA抗原配型抗原配型抗原配型抗原配型供者与受者供者

15、与受者供者与受者供者与受者HLA-AHLA-AHLA-AHLA-A、B B B B相配的位点越多存活率相配的位点越多存活率相配的位点越多存活率相配的位点越多存活率越高；越高；越高；越高；上述的基础上，上述的基础上，上述的基础上，上述的基础上，HLA-DRHLA-DRHLA-DRHLA-DR、DQDQDQDQ尽可能的匹配；尽可能的匹配；尽可能的匹配；尽可能的匹配；HLA-DRHLA-DRHLA-DRHLA-DR类型对存活率影响较大。类型对存活率影响较大。类型对存活率影响较大。类型对存活率影响较大。第30页/共58页（二）使用免疫抑制药物（二）使用免疫抑制药物（二）使用免疫抑制药物（二）使用免疫抑

16、制药物 1 1、多为抑制、多为抑制T T细胞药物细胞药物 环孢菌素环孢菌素A A（CsACsA），），FK-506FK-506、RapamycinRapamycin 2 2、去氧精胍菌素等抗生素类；阻、去氧精胍菌素等抗生素类；阻断断T T细胞的生长周期细胞的生长周期 3 3、激素、激素 4 4、可溶性、可溶性CKCK受体、抗受体、抗CKCK抗体和抗抗体和抗粘附分子抗体粘附分子抗体 第31页/共58页阻断协同刺激信号诱导阻断协同刺激信号诱导T T细胞失能细胞失能 第32页/共58页（三）诱导对移植抗原的特异三）诱导对移植抗原的特异性耐受性耐受 免疫抑制剂的毒副作用（致免疫抑制剂的毒副作用（致死性

17、感染和肿瘤）死性感染和肿瘤）理想方法是诱导特异性耐受。理想方法是诱导特异性耐受。新方案：新方案：诱导凋亡；诱导凋亡；诱导诱导T T细胞无应答细胞无应答（anergyanergy）包括输入可溶性）包括输入可溶性CTLA-4CTLA-4及及CD40L-CD40CD40L-CD40、CD2-CD2-CD58CD58等信息传递阻断。等信息传递阻断。第33页/共58页第第3 3节节 HLAHLA分型检测技术分型检测技术分子生物学分型分子生物学分型血清学分型技术血清学分型技术细胞分型技术细胞分型技术2020世纪世纪60 60 年代年代2020世纪世纪80 80 年代年代2020世纪世纪70 70 年代年代

18、第34页/共58页一、血清学分型技术一、血清学分型技术1.1.原理原理 应用一系列已知应用一系列已知HLAHLA特异性的特异性的分分型血清型血清与待测的淋巴细胞反应，通过与待测的淋巴细胞反应，通过补体依赖的细胞毒性实验，来检测补体依赖的细胞毒性实验，来检测HLAHLA抗原特异性。抗原特异性。典型技术：定型板法（微量细胞毒实验）第35页/共58页反应结果测定1.1.染料拒染法染料拒染法台盼蓝台盼蓝伊红伊红碘化丙啶碘化丙啶7-AAD7-AAD2.2.流式细胞术流式细胞术第36页/共58页死（着染）细胞死（着染）细胞（%）记分记分结果判断结果判断0 010101 1阴性阴性111120202 2可疑

19、阴性可疑阴性212150504 4弱阳性弱阳性515180806 6阳性阳性80808 8强阳性强阳性0 0未试验或不能读数未试验或不能读数染料拒染法的判定标准染料拒染法的判定标准第37页/共58页第38页/共58页2.2.血清学分型可检测的抗原血清学分型可检测的抗原 （SD SD 抗原）抗原）HLA-HLA-类分子类分子:HLA-HLA-类分子类分子:B,C,ADR,DQ（B细胞为靶细胞）第39页/共58页3.3.方法学评价方法学评价操作简便易行操作简便易行节约试剂、结果可靠、重复性好节约试剂、结果可靠、重复性好 无需特殊设备无需特殊设备耗时长耗时长不同批号抗血清结果常有不同不同批号抗血清结

20、果常有不同优点优点缺点缺点第40页/共58页二、细胞学分型技术（二、细胞学分型技术（LD LD 抗原）抗原）1.1.原理原理混合淋巴细胞培养，检测细胞增殖混合淋巴细胞培养，检测细胞增殖（mixed lymphocyte culture,MLCmixed lymphocyte culture,MLC）单向单向MLCMLC双向双向MLCMLC第41页/共58页阴性分型法阴性分型法 阳性分型法阳性分型法 1.单向单向MLC刺激细胞：已知刺激细胞：已知HLAHLA型别的分型细胞型别的分型细胞 （预处理，使其失去增殖能力预处理，使其失去增殖能力）反应细胞：受检者外周血单个核细胞反应细胞：受检者外周血单个

21、核细胞 （具有增殖能力）（具有增殖能力）淋巴细胞转化（形态学）淋巴细胞转化（形态学）3 3H-TdR H-TdR 掺入法掺入法MTTMTT还原法还原法第42页/共58页（1 1）阴性分型法）阴性分型法 刺激细胞刺激细胞 HLA-DP1受者受者T T淋巴细胞淋巴细胞+增殖弱增殖弱HLA-DP1HLA-DP1非非HLA-DP1HLA-DP1 增殖强增殖强 纯合子细胞纯合子细胞只表达只表达HLA-DP1HLA-DP1 照射处理照射处理第43页/共58页（2 2）阳性分型法）阳性分型法 预致预致T T敏细胞敏细胞 非非HLA-DP1待测待测B B淋巴细胞淋巴细胞+增殖弱增殖弱非非HLA-DP1HLA-

22、DP1HLA-DP1HLA-DP1 增殖强增殖强 刺激细胞刺激细胞 HLA-DP1HLA-DP1 除除DP抗原外，其他抗原外，其他 HLA 抗原相同抗原相同照射处理照射处理第44页/共58页2.双向双向MLC 遗传型不同的两个个体淋巴细胞在体外混合遗传型不同的两个个体淋巴细胞在体外混合培养时，由于两者培养时，由于两者HLAHLA不同，能相互刺激导致对不同，能相互刺激导致对方淋巴细胞增殖，故称双向方淋巴细胞增殖，故称双向MLCMLC。方法学评价方法学评价：不能分型，但可全面地反应供不能分型，但可全面地反应供-受双方组织受双方组织相容性。相容性。第45页/共58页三、分子生物学分型技术三、分子生物

23、学分型技术(一）基本技术一）基本技术1.1.限制性片断长度多态性限制性片断长度多态性分析分析（restriction fragment length polymorphism,restriction fragment length polymorphism,RFLPRFLP）2.PCR/SSP2.PCR/SSP3.PCR-SSCP3.PCR-SSCP分型法分型法4.4.序列特异性寡核苷酸序列特异性寡核苷酸-聚合酶链反应聚合酶链反应（PCR-sequence specific oligonucleotide,PCR-sequence specific oligonucleotide,PCR-SS

24、O PCR-SSO）5.5.基于序列的基于序列的HLAHLA分型法分型法（sequence-based HLA typing,SBTsequence-based HLA typing,SBT）第46页/共58页芯片技术芯片技术原理原理：PCR-SSOPCR-SSO反向斑点或印渍法的微型化。反向斑点或印渍法的微型化。(二）集成技术二）集成技术第47页/共58页（三）（三）PCR-SSCPPCR-SSCP分型法分型法原理：原理：对对ssDNAssDNA进行无变性剂的聚丙烯酰凝胶电泳，序进行无变性剂的聚丙烯酰凝胶电泳，序列的差异可形成不同的空间构象而导致电泳迁移率的差列的差异可形成不同的空间构象而导

25、致电泳迁移率的差异，如此可分辨出单一碱基的差异和检测出异，如此可分辨出单一碱基的差异和检测出DNADNA多态性或多态性或点突变。点突变。（单链非变性电泳迁移分析）（单链非变性电泳迁移分析）第48页/共58页病例介绍病例介绍一例链球群感染后肾炎、肾衰竭后肾脏移植。一例链球群感染后肾炎、肾衰竭后肾脏移植。男，男，1414岁。首诊前岁。首诊前3 3个月，感冒发烧病史。个月，感冒发烧病史。首次就诊原因首次就诊原因:头痛，乏力，眼睑浮肿。实验室检头痛，乏力，眼睑浮肿。实验室检查：蛋白尿，尿红细胞阳性。抗炎症治疗查：蛋白尿，尿红细胞阳性。抗炎症治疗1 1周，稍周，稍好，恢复上学，正常饮食。好，恢复上学，正

26、常饮食。2 2月后，恶心、乏力，眼睑浮肿加重，月后，恶心、乏力，眼睑浮肿加重，2424小时尿量小时尿量减少，蛋白管型。减少，蛋白管型。住院治疗住院治疗2 2个月，肾脏衰竭加重，每周透析个月，肾脏衰竭加重，每周透析3 3到到4 4次。次。活检见肾小球内活检见肾小球内CICCIC沉淀，抗人沉淀，抗人IgAIgA、IgGIgG阳性。阳性。建议：申请肾移植手术。亲属自愿做建议：申请肾移植手术。亲属自愿做HLAHLA配型，同配型，同时申请自无关人群寻找供体肾。时申请自无关人群寻找供体肾。第49页/共58页半年后分配到合适供体肾（无关人群）；检查身半年后分配到合适供体肾（无关人群）；检查身体，符合手术要求

27、，进行肾脏移植手术。体，符合手术要求，进行肾脏移植手术。术后临床观察并服用移植排斥抑制药物，补充术后临床观察并服用移植排斥抑制药物，补充EPOEPO。定期到医院检测血药浓度，检测免疫功能。定期到医院检测血药浓度，检测免疫功能。（移植后（移植后8 8年后生存状态良好，但长期服用抗移植年后生存状态良好，但长期服用抗移植排斥药物。排斥药物。病例介绍病例介绍一例链球群感染后肾炎、肾衰竭后肾脏移植。一例链球群感染后肾炎、肾衰竭后肾脏移植。第50页/共58页肾脏移植前选择供者的检查项目：肾脏移植前选择供者的检查项目：传染性疾病病原学检查传染性疾病病原学检查 ABOABO血型配型血型配型 HLAHLA配型符

28、合要求配型符合要求 供受双方淋巴细胞混合培养阴性供受双方淋巴细胞混合培养阴性肾源选择的原则肾源选择的原则：以以ABOABO血型完全相同者为好，选择最佳血型完全相同者为好，选择最佳HLAHLA配型的配型的供者器官，供者无传染性疾病。供者器官，供者无传染性疾病。第51页/共58页移植后的临床观测移植后的临床观测:1.1.T T细胞总数、细胞总数、CD4/CD8CD4/CD8比值、比值、IL-2IL-2及其受体的检测，及其受体的检测，判断排斥反应的发生和评估免疫抑制剂治疗效果；判断排斥反应的发生和评估免疫抑制剂治疗效果；2.2.必要时做肾组织活检；必要时做肾组织活检；3.3.血药浓度检测，指导合理用

29、药，减肝、脏肾毒性血药浓度检测，指导合理用药，减肝、脏肾毒性和免疫抑制。和免疫抑制。第52页/共58页1.ABO1.ABO1.ABO1.ABO血型抗原一致血型抗原一致血型抗原一致血型抗原一致2.HLA2.HLA2.HLA2.HLA配型配型配型配型 主要做主要做主要做主要做HLA-DRHLA-DR、A A、B B3.3.混合淋巴细胞反应：阴性混合淋巴细胞反应：阴性混合淋巴细胞反应：阴性混合淋巴细胞反应：阴性4.4.受者血清细胞毒性实验：阴性受者血清细胞毒性实验：阴性受者血清细胞毒性实验：阴性受者血清细胞毒性实验：阴性 受者血清受者血清受者血清受者血清+供者细胞供者细胞供者细胞供者细胞移植前免疫学

30、检测移植前免疫学检测第53页/共58页HLAHLA匹配与移植排斥反应匹配与移植排斥反应020204040606080801001000 06 6121224243636术后时间术后时间术后时间术后时间存活率存活率供者与受者相差一个供者与受者相差一个供者与受者相差一个供者与受者相差一个HLAHLAHLAHLA基因基因基因基因供者与受者相差两个供者与受者相差两个供者与受者相差两个供者与受者相差两个HLAHLAHLAHLA基因基因基因基因第54页/共58页3 3 3 3位点位点位点位点6 6 6 6个基因均匹配时，移植肾的个基因均匹配时，移植肾的个基因均匹配时，移植肾的个基因均匹配时，移植肾的101

31、01010年存活率为年存活率为年存活率为年存活率为62%62%62%62%，5 5 5 5基因为基因为基因为基因为47%47%47%47%，4 4 4 4基因为基因为基因为基因为45%45%45%45%，3 3 3 3基因为基因为基因为基因为40%40%40%40%，无，无，无，无1 1 1 1匹配时为匹配时为匹配时为匹配时为33%33%33%33%，说明，说明，说明，说明HLAHLAHLAHLA配型可减少移植物的同种异型抗原性，配型可减少移植物的同种异型抗原性，配型可减少移植物的同种异型抗原性，配型可减少移植物的同种异型抗原性，有助于提高移植物的长期存活率有助于提高移植物的长期存活率有助于提

32、高移植物的长期存活率有助于提高移植物的长期存活率HLA-AHLA-AHLA-AHLA-A、B B B B、DRDRDRDR配型与肾移植术后配型与肾移植术后配型与肾移植术后配型与肾移植术后10101010年存活率年存活率年存活率年存活率6 6基因基因基因基因 5 5基因基因基因基因 4 4基因基因基因基因 3 3基因基因基因基因 无匹配无匹配无匹配无匹配第55页/共58页 在三类在三类HLAHLA分子中，分子中，、类分子是触类分子是触发移植排斥反应的首要抗原发移植排斥反应的首要抗原。次要组织相容性抗原次要组织相容性抗原ABOABO血型抗原系统血型抗原系统其他组织特异性抗原其他组织特异性抗原主要组

33、织相容性抗原主要组织相容性抗原 决定移植决定移植“成败成败”的抗原的抗原第56页/共58页思思 考考 题题1.1.按器官来源，按器官来源，器官移植可分为哪些类型器官移植可分为哪些类型？2.2.同种异性排斥反应的同种异性排斥反应的抗原有哪些抗原有哪些？3.3.移植排斥反应中宿主移植排斥反应中宿主T T细胞识别细胞识别MHCMHC和抗原的方式和抗原的方式有有哪两类哪两类？简要描述其机制。？简要描述其机制。4.4.何为何为SDSD抗原？何为抗原？何为LDLD抗原抗原？5.5.何为何为混合淋巴细胞反应混合淋巴细胞反应？6.6.以同种异型肾移植为例，说明移植前需要做哪些免以同种异型肾移植为例，说明移植前需要做哪些免疫学检查，可采用的免疫学技术。疫学检查，可采用的免疫学技术。HLAHLA配型的情况配型的情况与患者预后有何联系？移植手术后，患者还要采用与患者预后有何联系？移植手术后，患者还要采用哪些措施来控制排斥反应？哪些措施来控制排斥反应？第57页/共58页感谢您的观看！感谢您的观看！第58页/共58页