胸科手术的麻醉(jia)ppt课件.ppt

《胸科手术的麻醉(jia)ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸科手术的麻醉(jia)ppt课件.ppt（108页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目胸胸外外科手术的麻醉科手术的麻醉进展进展认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目开胸后呼吸生理的改变开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动反常呼吸与摆动气通气灌流比失常（分流与死腔）开胸后胸内负压负压正压正压容易导致低氧和高碳酸血症容易导致低氧和高碳酸血症认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目开胸后对循环的影响回心血流量减少（胸

2、内负压吸引消失，大血管扭曲等）手术直接对心脏及大血管的操作刺激心律失常，心肌缺血，血压波动认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目胸外科手术麻醉原则胸外科手术麻醉原则u减轻纵隔摆动与反常呼吸减轻纵隔摆动与反常呼吸u保持保持PaO2和和PaCO2于基本正常水于基本正常水平平u维持循环稳定维持循环稳定u有效双肺隔离，避免肺内物质扩散有效双肺隔离，避免肺内物质扩散u保持体温保持体温认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目消除或减轻纵隔摆动与反常呼

3、吸消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸1、纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸、纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸、循环功循环功能能2、麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈、麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈、病人有病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动3、反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻、反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比力成正比4、应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管、应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸理好呼吸认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目保持保持PaO2和和PaCO2于基本

4、正常水平于基本正常水平手术全程均吸入较高浓度的氧手术全程均吸入较高浓度的氧通气量以通气量以10ml/kg10ml/kg为宜为宜注意保持注意保持PaCO2生理范围内的水平生理范围内的水平PaCO2增高时不宜增大每次通气量增高时不宜增大每次通气量通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布而增加肺血流向剖胸侧肺的分布可增加每分钟的通气频率可增加每分钟的通气频率认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 避免肺内物质的扩散避免肺内物质的扩散 凡能吸除的物质必

5、须吸除凡能吸除的物质必须吸除干净干净,不能吸除者则利用体位不能吸除者则利用体位或分离、堵塞等办法使其不致或分离、堵塞等办法使其不致扩散扩散 原则原则原则原则认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目呼吸道内吸引时注意事项呼吸道内吸引时注意事项如麻醉偏浅如麻醉偏浅,应适当加深麻醉应适当加深麻醉每次吸引的时间一般在成人不宜超过每次吸引的时间一般在成人不宜超过1010秒秒吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧吸引负压不应超过吸引负压不应超过25cmH25cmH2 2O O吸引管外径不超过气管导管

6、内径的吸引管外径不超过气管导管内径的1/21/2吸引操作应基本符合无菌要求吸引操作应基本符合无菌要求吸引要及时吸引要及时认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目维持循环稳定维持循环稳定剖胸后该侧胸腔内负压消失剖胸后该侧胸腔内负压消失腔静脉的回心血量减少腔静脉的回心血量减少适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压适当增加输液量和维持稍高的中心静脉压（接近于术前）（接近于术前）认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 保持体温保持体温剖胸体热的丧失

7、远较腹腔手术时为强烈剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人别是小儿病人可用变温毯保温可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液用加热器加温输入液体和血液认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备肺部疾病大体可以分为两类：肺部疾病大体可以分为两类：气道阻塞性疾病，以呼吸气流速率气道阻塞性疾病，以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘哮喘限制性肺疾病，以肺顺应性下降为限制性肺疾

8、病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者性原因所致者认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目一般情况评估一般情况评估吸烟吸烟年龄超过年龄超过60肥胖肥胖手术广泛而手术手术广泛而手术时间在时间在3小时以上小时以上危险因素认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目吸烟吸烟u碳氧血红蛋白（碳氧血红蛋白（CO-HbCO-Hb）增加）增加u气

9、道易激性增加气道易激性增加u气道分泌物增加气道分泌物增加u肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目老年老年uFEVFEV1 1下降下降uPaOPaO2 2下降下降uFRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大u保护性咳嗽反射下降保护性咳嗽反射下降u肺部并发症增加肺部并发症增加认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目临床病史及特征临床病史及特征有无呼吸困难有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无哮喘，其发

10、作及治疗情况有无咳嗽有无咳嗽有无胸痛有无胸痛有无咯痰有无咯痰有无吞咽困难有无吞咽困难认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目体格检查体格检查u一般状况：营养一般状况：营养u气管：受压、移位气管：受压、移位u心脏：有无心脏扩大及心肌缺血心脏：有无心脏扩大及心肌缺血u肺功能肺功能u其他：其他：X X 线、支气管造影、线、支气管造影、CTCT、MRIMRI认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目简易心肺功能测定简易心肺功能测定 1、体力活动负荷试

11、验体力活动负荷试验 测定心功能，一定程度反映肺功能。测定心功能，一定程度反映肺功能。病人在转速为病人在转速为3MPH（3miles per hour），倾斜），倾斜10的条件下，不能坚持踏完的条件下，不能坚持踏完2分钟，行全肺切除术的危险性很分钟，行全肺切除术的危险性很大。大。2、吹火柴试验吹火柴试验 测定测定FEV1.0。病人在张口而不噘起嘴唇。病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气，吹灭唇前的口型下吹气，吹灭唇前57cm远的火柴火焰。能者，远的火柴火焰。能者，说明说明FEV1正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患。正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患。3、时间肺活量时间肺活量 最深吸气后作最大呼气，

12、呼气时间最深吸气后作最大呼气，呼气时间5秒秒，可能存在气道阻塞性肺疾患。，可能存在气道阻塞性肺疾患。4、屏气试验屏气试验 平静呼吸后屏气时间平静呼吸后屏气时间1520秒，或深秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，提示心肺储秒，提示心肺储备功能不足。备功能不足。5、登楼试验登楼试验 登四层楼，病人心率及呼吸频率在登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好地耐受内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好地耐受心胸手术。心胸手术。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高

13、度重视，已经展开了“精准扶贫”项目动脉血气分析动脉血气分析n P Pa aO O2 2 肺的氧合情况肺的氧合情况n PaCO PaCO2 2 肺的通气功能肺的通气功能n A-aDO A-aDO2 2 肺的换气功能肺的换气功能 认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目麻醉前用药麻醉前用药u 基本原则同其他大手术，注意以下特点：基本原则同其他大手术，注意以下特点：1、镇静镇痛药镇静镇痛药呼吸功能减退或年老体弱患者，气管、支气管严呼吸功能减退或年老体弱患者，气管、支气管严重狭窄病人（静息状态哮鸣）应慎用或不用吗啡、哌重狭窄

14、病人（静息状态哮鸣）应慎用或不用吗啡、哌替啶等药物；替啶等药物；COPD或哮鸣患者禁用吗啡。或哮鸣患者禁用吗啡。2、抗胆碱能药抗胆碱能药湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰（必要时行体位引流或纤支镜吸引）后，方可使用，（必要时行体位引流或纤支镜吸引）后，方可使用，心率快或发热病人避免应用阿托品。心率快或发热病人避免应用阿托品。3、对估计不合作的幼儿，应先给基础麻醉。对估计不合作的幼儿，应先给基础麻醉。常用氯胺酮常用氯胺酮45mg/kg肌注。肌注。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精

15、准扶贫”项目监测监测u 从麻醉诱导前开始实施，包括术中监测，从麻醉诱导前开始实施，包括术中监测，严重病人延续至术后重症监测。严重病人延续至术后重症监测。u 常规监测项目为心电图、无创血压、脉搏血常规监测项目为心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（氧饱和度（SpO2）、潮气末二氧化碳）、潮气末二氧化碳（PETCO2）。重危病人可酌情增加创伤性直接）。重危病人可酌情增加创伤性直接动脉压（动脉压（ABP）、体温、中心静脉压（）、体温、中心静脉压（CVP）、）、尿量、心排血量（尿量、心排血量（CO）、血球压积（）、血球压积（HCT）、）、混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2）呼吸功能和血气）呼

16、吸功能和血气及术中食道超声监测等等。及术中食道超声监测等等。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目胸科手术麻醉时可出现以下问题u：气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。患侧开胸后，因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压，使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u麻醉期间使用肌肉松

17、弛药后行机械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支气管手术时需将患侧支气管开放，局部漏气使正压通气无法进行认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u防止患侧肺内容进入健侧肺防止患侧肺内容进入健侧肺u控制呼吸控制呼吸u减少肺组织损伤减少肺组织损伤u给手术创造好的条件给手术创造好的条件单肺通

18、气优点单肺通气优点认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u低氧血症低氧血症u低血压低血压u心律失常心律失常单肺通气的缺点单肺通气的缺点认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目禁忌证禁忌证u主动脉瘤的时候插入双腔管可造成主动脉瘤的时候插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫动脉瘤的直接压迫u前纵隔肿物存在时插入双腔管可造前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫成肺动脉的压迫u理论上插入双腔管时误吸的可能性理论上插入双腔管时误吸的可能性增大，因此

19、，饱胃患者应谨慎使用增大，因此，饱胃患者应谨慎使用双腔管双腔管认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目肺隔离肺隔离方法方法u支气管堵塞支气管堵塞导管导管u单腔支气管导管单腔支气管导管u双腔支气管导管双腔支气管导管认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u 过去，支气管阻塞和单腔支气管导管常被过去，支气管阻塞和单腔支气管导管常被用于达到单肺隔离的目的，由于这种方不能从用于达到单肺隔离的目的，由于这种方不能从非通气侧肺除去分泌物，现今已较少应用

20、这种非通气侧肺除去分泌物，现今已较少应用这种技术。技术。u现在最常用双腔支气管导管（现在最常用双腔支气管导管（DLTs）的方）的方法。导管有固定的弯曲度而无隆突钩，因此，法。导管有固定的弯曲度而无隆突钩，因此，既可避免气管的损伤，又降低了打折的可能。既可避免气管的损伤，又降低了打折的可能。蓝色的支气管套囊容易被纤维支气管镜所辨认。蓝色的支气管套囊容易被纤维支气管镜所辨认。右侧支气管套囊为圆环状，正好跨在右支气管右侧支气管套囊为圆环状，正好跨在右支气管上使导管开口对向上叶开口以避免右上叶阻塞。上使导管开口对向上叶开口以避免右上叶阻塞。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。

21、近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目RobertshawRobertshaw无隆突钩双腔管无隆突钩双腔管认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u 对插管困难的病人对插管困难的病人可在硬质可视可在硬质可视喉镜引导明视下将双腔气管导管插入声喉镜引导明视下将双腔气管导管插入声门门;或应用纤支镜引导下插入单腔气管导或应用纤支镜引导下插入单腔气管导管管,然后再根据临床情况然后再根据临床情况,选择经单腔气选择经单腔气管导管用支气管阻塞器或经交换导管将管导管用支气管阻塞器或经交换导管将单腔气管导管更换为双腔气

22、管导管单腔气管导管更换为双腔气管导管.交换交换导管中应保持高度警惕以避免支气管损导管中应保持高度警惕以避免支气管损伤伤认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目导管类型的选择导管类型的选择 理论上宜选用非手术侧理论上宜选用非手术侧DLTDLT，即在左剖胸选，即在左剖胸选R-DLTR-DLT，右剖胸选，右剖胸选L-DLTL-DLT。但鉴于安全性。但鉴于安全性 R-DLT R-DLT远不如远不如L-DLTL-DLT，故多乐意选用后者，目前一般都，故多乐意选用后者，目前一般都赞同赞同“宁左毋右宁左毋右”这一观点。这一观点。认

23、识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目肺隔离定位u1听诊u2纤维支气管镜定位 ：要确认导管的适当位置，纤维支气管镜定位是最重要的。临床研究显示，通过观察和听诊认为DLTs位置适宜时，用纤维支气管镜检查仍发现有20%-48%的位置有偏差。u3其它：吸痰管法、ETCO2观察法认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目单肺通气时低氧血症的原因单肺通气时低氧血症的原因u1.1.导管位置异常导管位置异常 是单肺通气时低氧血症发生的主要原因。是单肺通气时

24、低氧血症发生的主要原因。导管位置异常的发生率占总插管的导管位置异常的发生率占总插管的36.1-48%36.1-48%，包括导管过浅、过深和扭曲。包括导管过浅、过深和扭曲。防治策略防治策略：正确选择导管和掌握正确插管方正确选择导管和掌握正确插管方法，正确定位，术中保持气道通畅，及时吸净法，正确定位，术中保持气道通畅，及时吸净痰、血和气道内组织块等，体位改变或导管位痰、血和气道内组织块等，体位改变或导管位置可疑时宜用纤支镜证实。建议单肺通气时发置可疑时宜用纤支镜证实。建议单肺通气时发生低氧血症首先检查导管位置。生低氧血症首先检查导管位置。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除

25、。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u2.2.分流分流 单肺通气时由于未通气侧肺有血流而无通气，因单肺通气时由于未通气侧肺有血流而无通气，因而必然存在分流。而必然存在分流。u侧侧卧后肺血流的重力性重分布，下肺通气时分流仅卧后肺血流的重力性重分布，下肺通气时分流仅21-21-39%39%，加之肺有通气储备，并可提高吸氧浓度补偿，因，加之肺有通气储备，并可提高吸氧浓度补偿，因而有分流并不一定有低氧血症。而有分流并不一定有低氧血症。u部分胸内疾病如肺疾病、胸内大肿瘤等术前在疾病发部分胸内疾病如肺疾病、胸内大肿瘤等术前在疾病发展过程中形成展过程中形成“分流适应分流适应”，术中单肺

26、通气时发生低，术中单肺通气时发生低氧的可能性减低。肥胖和低肺容积病人、术侧病变较氧的可能性减低。肥胖和低肺容积病人、术侧病变较小病人较易因分流发生低氧血症。单肺通气过程中未小病人较易因分流发生低氧血症。单肺通气过程中未通气侧肺缺氧性肺血管收缩可减少分流，但这种作用通气侧肺缺氧性肺血管收缩可减少分流，但这种作用有限。吸入麻醉药抑制缺氧性肺血管收缩，静脉麻醉有限。吸入麻醉药抑制缺氧性肺血管收缩，静脉麻醉不影响缺氧性肺血管收缩。不影响缺氧性肺血管收缩。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目PaO2PaO2下降或低氧血症处

27、理思路下降或低氧血症处理思路如麻醉用了氧化亚氮应即停止使用如麻醉用了氧化亚氮应即停止使用检查有无操作不当检查有无操作不当导管位置是否正确导管位置是否正确麻醉机有无故障麻醉机有无故障血流动力学状态是否稳定血流动力学状态是否稳定对支气管进行吸引清除分泌物对支气管进行吸引清除分泌物认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u再次检查导管的位置（纤支镜）再次检查导管的位置（纤支镜）在更改体位后双腔管移位并非罕见，在更改体位后双腔管移位并非罕见，故更改体位后应重新检查双腔支气管插故更改体位后应重新检查双腔支气管插管的位置是否正确

28、。外科医师在台上可管的位置是否正确。外科医师在台上可直接帮助调整位置。监测气道压峰压、直接帮助调整位置。监测气道压峰压、潮气量和呼出二氧化碳波形，可发现气潮气量和呼出二氧化碳波形，可发现气道阻塞或因道阻塞或因DLTDLT位置不适宜低潮气量造成位置不适宜低潮气量造成的气体交换不足。气道压在的气体交换不足。气道压在40cmH2O40cmH2O以下以下是可以被接受的。是可以被接受的。单肺通气时低氧血症的防治单肺通气时低氧血症的防治认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u 潮气量潮气量应接近双肺通气时的潮气量。应接近双肺通

29、气时的潮气量。此外，要调整此外，要调整呼吸频率呼吸频率，使呼气末二氧，使呼气末二氧化碳分压化碳分压(PetCO2)(PetCO2)维持维持40mmHg40mmHg左右为宜，左右为宜，(一般要使呼吸频率较双肺通气时增加一般要使呼吸频率较双肺通气时增加20%20%左右左右)，不要过度通气，因其可抑制，不要过度通气，因其可抑制上侧肺的上侧肺的HPVHPV。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目开开胸胸后后为为避避免免血血流流比比例例异异常常以以及及低低氧氧性性 肺肺 血血 管管 收收 缩缩（Hypoxic Pulmona

30、ryVasoconstriction，HPV）采取的措施：）采取的措施：嘱嘱术术者者尽尽量量将将术术肺肺压压缩缩，以以减减少少V/Q不不均均造造成成静静脉脉血血掺掺杂杂增加。增加。在在不不影影响响手手术术操操作作的的情情况况下下每每30分分钟钟膨膨肺肺一一次次，以以防防长长时时间间肺肺压压缩缩导导致致术术后后肺肺不不张张。注注意意膨膨肺肺时时过过度度加加压压CO2排出过多造成的低排出过多造成的低CO2综合征及低血压。综合征及低血压。关关胸胸前前证证实实萎萎陷陷肺肺泡泡充充分分膨膨胀胀，闭闭胸胸后后胸胸腔腔引引流流接接水水封封瓶瓶，加加压压膨膨肺肺至至胸胸腔腔内内无无气气泡泡排排出出，水水柱柱随

31、随呼呼吸吸而而上上下下波动，恢复胸腔负压。波动，恢复胸腔负压。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度 当需要单肺通气时，吸入氧浓度当需要单肺通气时，吸入氧浓度提高到提高到1.01.0可以增加安全性以保护机可以增加安全性以保护机体抵抗缺氧。体抵抗缺氧。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u 非通气侧肺用非通气侧肺用CPAPCPAP（5-10cmH2O5-10cmH2O）联合通气）联合通气侧肺用侧肺用PEEP

32、(PEEP(510cmH2O),这是最有效的提这是最有效的提升升PaO2PaO2的方法的方法 非通气侧肺用非通气侧肺用10cmH2O10cmH2O的持续气道内正压的持续气道内正压(CPAP10)(CPAP10)，它包括了在正压下持续氧气吹入以，它包括了在正压下持续氧气吹入以保持安静的肺并可防止肺泡的完全萎陷。保持安静的肺并可防止肺泡的完全萎陷。CPAPCPAP的有效性并不是在于其继发性正压效应，可能的有效性并不是在于其继发性正压效应，可能是由于其造成的血流分布，增加了通气侧的扩是由于其造成的血流分布，增加了通气侧的扩张肺泡的血流灌注，使气体交换得到了改善。张肺泡的血流灌注，使气体交换得到了改善

33、。在正压通气下在正压通气下氧氧气过度充气到非通气侧肺并不气过度充气到非通气侧肺并不能改善能改善PaO2PaO2。PEEPPEEP的有效性可能是继发于不张的有效性可能是继发于不张肺泡的开放。肺泡的开放。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u 在单肺通气期间低氧血症经上述处理的方法在单肺通气期间低氧血症经上述处理的方法有时不能奏效，此时应在外科的协作下对非通气有时不能奏效，此时应在外科的协作下对非通气侧肺进行间断通气。如果为全肺切除术病人，可侧肺进行间断通气。如果为全肺切除术病人，可结扎肺动脉结扎肺动脉以限制到无通气

34、肺的血流。以限制到无通气肺的血流。u 当稳定的病人出现异常情况时，应行当稳定的病人出现异常情况时，应行双肺通双肺通气气直至问题解决。直至问题解决。u 高频喷射通气高频喷射通气（HFVHFV）用于）用于OLVOLV。通气侧肺进。通气侧肺进行行HFVHFV，由于气道压力低，血管阻力下降，可增强，由于气道压力低，血管阻力下降，可增强非通气侧肺非通气侧肺HPVHPV。但单侧肺应用。但单侧肺应用HFVHFV的时间延长可的时间延长可并发高碳酸血症。另一种方法是健侧肺加并发高碳酸血症。另一种方法是健侧肺加IPPVIPPV，患侧肺用患侧肺用HFVHFV，这样有利于，这样有利于PaOPaO2 2稳定及稳定及CO

35、CO2 2排出。排出。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 综综综综上上上上所所所所述述述述，在在在在单单单单肺肺肺肺通通通通气气气气期期期期间间间间，为为为为预预预预防防防防低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症的的的的发发发发生生生生，可归纳为以下几点可归纳为以下几点可归纳为以下几点可归纳为以下几点：(1)(1)(1)(1)单单单单肺肺肺肺通通通通气气气气期期期期间间间间，以以以以吸吸吸吸入入入入纯纯纯纯氧氧氧氧为为为为佳佳佳佳，其其其其益益益益处处处处远远远远远远远远超超超超过过过过其危害。其危害。其危害。其危害

36、。(2)(2)(2)(2)在在在在保保保保证证证证循循循循环环环环系系系系统统统统稳稳稳稳定定定定的的的的前前前前提提提提下下下下，潮潮潮潮气气气气量量量量应应应应与与与与双双双双肺肺肺肺通通通通气气气气时时时时相相相相近近近近，同同同同时时时时也也也也应应应应注注注注意意意意避避避避免免免免发发发发生生生生高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症和和和和低低低低氧氧氧氧血血血血症。症。症。症。(3)(3)(3)(3)应应应应保保保保持持持持充充充充分分分分的的的的肌肌肌肌松松松松，使使使使下下下下侧侧侧侧肺肺肺肺及及及及胸胸胸胸壁壁壁壁顺顺顺顺应应应应性性性性增增增增大大大大，如如如如此此此

37、此不不不不至至至至于于于于产产产产生生生生因因因因下下下下侧侧侧侧肺肺肺肺内内内内压压压压和和和和气气气气道道道道压压压压在在在在通通通通气气气气时时时时过过过过高高高高所所所所致的肺血管受压，血流量减少。致的肺血管受压，血流量减少。致的肺血管受压，血流量减少。致的肺血管受压，血流量减少。(4)(4)(4)(4)如如如如果果果果一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，可可可可采采采采用用用用下下下下侧侧侧侧肺肺肺肺PEEP PEEP PEEP PEEP 5 5 5 5 cmH2OcmH2OcmH2OcmH2O，如如如如果果果果缺缺缺缺氧氧氧氧状状状状态态态态得得得得不

38、不不不到到到到改改改改善善善善，可可可可经经经经常常常常吹吹吹吹上上上上侧侧侧侧肺肺肺肺、或或或或上侧肺施以上侧肺施以上侧肺施以上侧肺施以CPAPCPAPCPAPCPAP。(5)(5)(5)(5)在行肺切除手术时，应尽早结扎肺动脉。在行肺切除手术时，应尽早结扎肺动脉。在行肺切除手术时，应尽早结扎肺动脉。在行肺切除手术时，应尽早结扎肺动脉。(6)(6)(6)(6)应应应应尽尽尽尽量量量量避避避避免免免免使使使使用用用用全全全全身身身身性性性性血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药，除除除除非非非非有有有有特特特特殊殊殊殊情情情情况。况。况。况。(7)(7)(7)(7)应经常做动脉血气分析，以策

39、安全应经常做动脉血气分析，以策安全应经常做动脉血气分析，以策安全应经常做动脉血气分析，以策安全老年患者肺切除的麻醉管理认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目老年肺癌患者选择手术治疗的理由u研究显示早期肺癌是致死性疾病,即便年龄超过80岁,其主要的死因仍与肺癌的进展有关而非其它原因新辅助化疗和放疗治疗下,对局部进展的非小细胞肺癌也扩展成了手术适应证;肺癌在老年患者往往较年轻者在肺癌的分期上更早,鳞癌(生长慢,但潜在转移)的发病率高,较少发生结节样疾病;近期研究报告随着围术期治疗的进步,老年患者肺切除后心肺并发症的发生

40、率在可接受范围内.认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目老年患者肺切除术中麻醉医生的任务u提供安全,无痛,舒适的手术条件认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目老年患者心血管功能改变的特点u心脏储备功能的下降(如压力传感器的敏感性下降,心脏对儿茶酚胺的反应下降,心脏脂肪浸润,纤维化,淀粉质样变致使心脏传导异常,外周血管阻抗增加)认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫

41、”项目术中循环功能的维护术中循环功能的维护u 术中循环功能的维护主要处理好心泵功术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力三者之间的关系。血管张力三者之间的关系。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u 胸科手术中循环管理的胸科手术中循环管理的难点难点在于：胸科手在于：胸科手术中心泵功能、血容量、血管的张力变化大，术中心泵功能、血容量、血管的张力变化大，监测指标受干扰因素多，容易造成判断失误而监测指标受干扰因素多，容易造成判断失误而导致错误治疗。导

42、致错误治疗。u心泵功能：心泵功能：心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件。胸科手术功能的必要条件。胸科手术中心脏经常受到中心脏经常受到手术操作的影响，受压、异常起搏或反射性传手术操作的影响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停搏，可造成导阻滞甚至停搏，可造成心脏收缩力下降、心脏收缩力下降、冠状动脉供血受影响，早搏或传导阻滞发生率冠状动脉供血受影响，早搏或传导阻滞发生率9%-33%9%-33%。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u血管与血容量：血管与血容量：血管

43、的完整性及正常的血管舒缩功能和相血管的完整性及正常的血管舒缩功能和相适宜的血容量，才能使循环血量与血管系统的适宜的血容量，才能使循环血量与血管系统的容积相适应，使血管系统足够充盈。容积相适应，使血管系统足够充盈。胸科手术如失血（因近心端，较凶猛），胸科手术如失血（因近心端，较凶猛），手术操作引起血管受压或扭曲均可造成循环血手术操作引起血管受压或扭曲均可造成循环血量的下降。胸腔内植物神经系统丰富，交感神量的下降。胸腔内植物神经系统丰富，交感神经系统与副交感神经系统容易受手术干扰而不经系统与副交感神经系统容易受手术干扰而不平衡造成血管扩张致相对血容量不足。常规的平衡造成血管扩张致相对血容量不足。常

44、规的判断血容量的监测手段判断血容量的监测手段-中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）因受胸科手术体位、手术操作（如肺切除）的因受胸科手术体位、手术操作（如肺切除）的影响增加判断上的难度。影响增加判断上的难度。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目u麻醉术中行心电和心律监测，随时注意麻醉术中行心电和心律监测，随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等严发生的反射性心律失常、血压下降等严重情况。重情况。u常规开放两路静脉，行中心静脉穿刺插常规开放两路静脉

45、，行中心静脉穿刺插管监测管监测CVP，及时寻找心律失常或低血，及时寻找心律失常或低血压的原因，尽快纠正异常。压的原因，尽快纠正异常。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目输血输液的掌握输血输液的掌握u 血液稀释的概念适用于胸腔内手术，对循血液稀释的概念适用于胸腔内手术，对循环功能稳定而一又非严重贫血的病例，在失血环功能稳定而一又非严重贫血的病例，在失血不多（不多（200300ml）的情况下，可先行充分）的情况下，可先行充分补充功能性细胞外液而不一定输血；如出血较补充功能性细胞外液而不一定输血；如出血较多，也可在充分

46、补充功能性细胞外液及胶体液多，也可在充分补充功能性细胞外液及胶体液的基础上，适量补充全血或进行的基础上，适量补充全血或进行成分输血成分输血。中心静脉压（中心静脉压（CVP）监测为液体的使用提供依）监测为液体的使用提供依据。全肺手术，由于肺血管床骤然大量减少，据。全肺手术，由于肺血管床骤然大量减少，在肺组织循环钳闭后，输血输液均应适当减速在肺组织循环钳闭后，输血输液均应适当减速减量，以免发生急性肺水肿。减量，以免发生急性肺水肿。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目肺切除后肺水肿肺切除后肺水肿(Postpx-PE)p

47、ostpneumonectomy pulmonary edema u多发生于全肺切除者（多发生于全肺切除者（2%4%），偶见于肺叶切），偶见于肺叶切除者。多发生于术后除者。多发生于术后4872h，右肺多于左肺。，右肺多于左肺。u临床主要表现：呼吸窘迫；胸部临床主要表现：呼吸窘迫；胸部x线显示肺水肿；心线显示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误吸。功能无异常；无肺内炎症及误吸。u病因：尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋巴引流病因：尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过度膨胀及右心功不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过度膨胀及右心功能异常有关。能异常有关。u预防：术中第三

48、间隙的液体应视为预防：术中第三间隙的液体应视为“无无”或按或按6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于补充；术中晶体补充量应小于2000ml，而总，而总输液量应小于输液量应小于500ml/h，使，使24h体液的正平衡量小于体液的正平衡量小于20ml/kg；术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增；术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持在加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持在0.5ml/kg.h即可。即可。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目老年患者呼吸功能改变的特点u肺实质(肺

49、泡,肺毛细血管数量减少),呼吸道纤毛运动及气道保护作用,胸壁的风箱作用及呼吸中枢的调节功能均减退,肺通气和换气功能下降.认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目防治术后急性肺损伤的措施u术前戒烟,酒并纠正营养不良;u术中空-氧混合实施压力控制通气(或低潮气量通气),防止气压伤和高氧损伤;u术后前24-48h,在保持血流动力学稳定的前提下限制液体输入量;u完善监测,早期诊断肺动脉高压和间质性肺水肿,适当应用利尿药,无创正压通气等.认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视

50、，已经展开了“精准扶贫”项目微创手术的应用以缩短手术时间,减轻手术创伤u许多研究提示老年患者肺切除的范围与肺部手术后并发症相关.因此,建议肺保留技术如楔形切除和肺段切除,u大量报告显示肺癌患者在胸腔镜下行肺叶切除术后并发症明显低于传统手术且可获得与传统手术相同的治疗效果认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目术后疼痛的处理术后疼痛的处理u 胸科手术后的疼痛剧烈，尤其是标准的后胸科手术后的疼痛剧烈，尤其是标准的后外侧切口被描述是所有外科手术中最疼的切口外侧切口被描述是所有外科手术中最疼的切口之一，危害大；胸腔镜等微创手