胁痛护理查房幻灯片.ppt

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1、胁痛护理查房第1页，共18页，编辑于2022年，星期二一、概述1 1、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)(AOSC)又名急性化脓性胆又名急性化脓性胆管炎管炎(acutepurulentcholangitis(acutepurulentcholangitis，APC)APC)，泛指，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。结石和胆道蛔虫症。2.2.诊断要点：诊断要点：（1 1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即）右

2、腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即CharcotCharcot三联征；三联征；B B超见梗阻近端胆管扩张。超见梗阻近端胆管扩张。（2 2）ReynoldsReynolds五联征：五联征：CharcotCharcot三联征三联征+休克休克+神志改变神志改变（3 3）病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断）病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断第2页，共18页，编辑于2022年，星期二二、临床表现 一般起病急骤，突然发作剑突下和一般起病急骤，突然发作剑突下和(或或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄而出现寒战和发热，

3、半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等黄疸等charcotcharcot三联征，近半数患者出现三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象降等征象。第3页，共18页，编辑于2022年，星期二三、治疗原则三、治疗原则 急性化脓性胆管炎的治疗原则是手术急性化脓性胆管炎的治疗原则是手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。治疗方案应根据住院时病人的具体情汁。治疗方案应根据住院时病人的具体情况而定。多数学者认为该病应在严重休克况而定。多数学者认为该病

4、应在严重休克或多器官功能未发生衰竭之前就及时采用或多器官功能未发生衰竭之前就及时采用手术治疗。但手术治疗必须结合有效的非手术治疗。但手术治疗必须结合有效的非手术疗法，才能取得较为理想的效果。手术疗法，才能取得较为理想的效果。第4页，共18页，编辑于2022年，星期二 祖国医学认为急性梗阻性化脓性胆管炎属黄疸范畴，病因祖国医学认为急性梗阻性化脓性胆管炎属黄疸范畴，病因为湿热。按其临床症状可归纳为为湿热。按其临床症状可归纳为“痛、热、黄、厥痛、热、黄、厥”四大症征。四大症征。其发病机制为湿热瘀结，瘀久化热，久热成脓，热毒炽盛，热其发病机制为湿热瘀结，瘀久化热，久热成脓，热毒炽盛，热极而易转为热厥。

5、因胆为六腑之一，宜泻而不藏，性喜疏达，极而易转为热厥。因胆为六腑之一，宜泻而不藏，性喜疏达，以通为用。根据中医辨证原则，扶正祛邪，清热解毒，舒肝利以通为用。根据中医辨证原则，扶正祛邪，清热解毒，舒肝利胆，活血化瘀，健胃健脾等，调理和改善机体脏器功能，提高胆，活血化瘀，健胃健脾等，调理和改善机体脏器功能，提高抗病能力，增强免疫和清除内毒素，防治并发症，提高治愈率。抗病能力，增强免疫和清除内毒素，防治并发症，提高治愈率。故治疗原则应标本兼治，以通为用。其治法归纳为故治疗原则应标本兼治，以通为用。其治法归纳为33个方个方面：面：扶正养阴、回阳救逆：适用于休克期。常与西医的各种扶正养阴、回阳救逆：适用

6、于休克期。常与西医的各种抗休克措施配合应用，可选用生脉散、复方丹参注射液、参附抗休克措施配合应用，可选用生脉散、复方丹参注射液、参附汤。汤。清热解毒、凉血散血：在于抗感染和减轻各种毒血症状清热解毒、凉血散血：在于抗感染和减轻各种毒血症状和出血倾向，常与西医的抗菌药物和激素等配合应用；和出血倾向，常与西医的抗菌药物和激素等配合应用；通里通里攻下、利胆排石：主要采用泻药和利胆的中药，可选用清胆汤、攻下、利胆排石：主要采用泻药和利胆的中药，可选用清胆汤、胆道排石汤。胆道排石汤。四、中医病因病机四、中医病因病机第5页，共18页，编辑于2022年，星期二五、病史汇报v一般情况：唐显芬，男性，一般情况：唐

7、显芬，男性，7575岁，主诉腹痛岁，主诉腹痛3 3小时于小时于2015-04-22 2015-04-22 17:3917:39分步行入住我院内二科，急性病面容，右上腹持续性疼痛，伴分步行入住我院内二科，急性病面容，右上腹持续性疼痛，伴有阵发性绞痛，经我科医师会诊后有阵发性绞痛，经我科医师会诊后19:3019:30转入我科。精神差，急性病转入我科。精神差，急性病面容，皮肤巩膜稍黄染，诉：上腹部疼痛。反跳痛，右上腹有一长面容，皮肤巩膜稍黄染，诉：上腹部疼痛。反跳痛，右上腹有一长10cm10cm的手术疤痕，既往有胆总管切开取石术的手术疤痕，既往有胆总管切开取石术+“T”+“T”管引流术病史。转管引流

8、术病史。转入时生命体征正常，上腹部入时生命体征正常，上腹部CTCT提示：提示：1.1.肝左叶、右后叶实质内多肝左叶、右后叶实质内多发斑片状低密度影。发斑片状低密度影。2.2.肝内胆管、胆总管上段多发结石并胆总管肝内胆管、胆总管上段多发结石并胆总管上段扩张、肝内胆管扩张、积气。上段扩张、肝内胆管扩张、积气。3.3.脾大。脾大。4.4.左肾显示不清，左左肾显示不清，左肾区见条片状高密度影，萎缩的左肾影？肾区见条片状高密度影，萎缩的左肾影？5.5.右肾小结石。右肾小结石。v转入诊断：胁痛病转入诊断：胁痛病 肝气郁结症肝气郁结症v西医诊断：西医诊断：1.1.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎

9、。2.2.肝内胆管、胆总肝内胆管、胆总 管管结石。结石。3.3.左肾萎缩。左肾萎缩。4.4.右肾结石。右肾结石。第6页，共18页，编辑于2022年，星期二v 转入后遵医嘱予一级护理，禁食，静脉输入左氧氟沙星注转入后遵医嘱予一级护理，禁食，静脉输入左氧氟沙星注射液射液+奥硝唑注射液抗感染治疗，奥硝唑注射液抗感染治疗，654-2654-2解痉，奥美拉唑护胃，解痉，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝等，拟完善相关检查后行手术治疗，但其家属要谷胱甘肽护肝等，拟完善相关检查后行手术治疗，但其家属要求保守治疗，求保守治疗，4-2311:004-2311:00患者出现寒战，患者出现寒战，T39.4T39.4，R11

10、8R118次次/分，分，R24R24次次/分分,BP143/86mmHg,BP143/86mmHg,遵医嘱对症处理后再次建议手术解除梗阻，家遵医嘱对症处理后再次建议手术解除梗阻，家属仍不同意手术，治疗上予加用头孢他啶抗感染。属仍不同意手术，治疗上予加用头孢他啶抗感染。4-24 05:004-24 05:00患者血患者血压下降至压下降至88/40mmHg88/40mmHg，查血，查血Rt:Rt:白细胞白细胞19.12*1019.12*109 9/L,/L,RBC3.46*1012/L2,血红蛋白103g/L,血小板50*10*109 9/L/L，再次向家属讲解病情，再次向家属讲解病情,建议转上级

11、医院建议转上级医院手术治疗，家属表示同意手术，要求在我院进行手术，于手术治疗，家属表示同意手术，要求在我院进行手术，于12:0012:00送手术送手术室在插管全麻下经输尿管行肝内胆管碎石取石术，胆总管切开取石，室在插管全麻下经输尿管行肝内胆管碎石取石术，胆总管切开取石，“T”“T”管引流术，肠粘连松解术。晚管引流术，肠粘连松解术。晚20:0020:00术毕返回病房，留置有胃管，术毕返回病房，留置有胃管，“T”“T”管，腹腔引流管，尿管。管，腹腔引流管，尿管。第7页，共18页，编辑于2022年，星期二v术中所见：肝总管内两枚结石分别约术中所见：肝总管内两枚结石分别约2.0cm*1.6cm*1.6

12、cm2.0cm*1.6cm*1.6cm及及1.5cm*1.0cm*1.0cm1.5cm*1.0cm*1.0cm，并有大量泥沙样结石，基本堵塞肝总管，并有大量泥沙样结石，基本堵塞肝总管，梗阻以上部位胆管扩张，肝总管及左、右肝管内有较多脓性胆汁，梗阻以上部位胆管扩张，肝总管及左、右肝管内有较多脓性胆汁，胆管壁内附有较多脓性絮状物，胆管壁内附有较多脓性絮状物，OrdisOrdis括约肌开口通畅，胆管周围括约肌开口通畅，胆管周围组织水肿明显。组织水肿明显。v术后遵医嘱禁食，胃管持续胃肠减压，监测生命体征及中性静术后遵医嘱禁食，胃管持续胃肠减压，监测生命体征及中性静脉压脉压Q1h,Q1h,持续低流量吸氧

13、，静脉输入左氧氟沙星注射液持续低流量吸氧，静脉输入左氧氟沙星注射液+奥硝唑注奥硝唑注射液射液+头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入去白细胞悬浮红细胞补充血红蛋肪乳静脉营养，以及静脉输入去白细胞悬浮红细胞补充血红蛋白。白。第8页，共18页，编辑于2022年，星期二v术后第一天（术后第一天（25/425/4）患者）患者T37.0 T37.0-38.2-38.2,R68-96,R68-96次次/分，分，R20-26R20-26次次/分，分，BP98-142/60-92mmHgBP98-142/60-92mmHg

14、，CVP12-CVP12-15cmH15cmH2 2O O，胃管引出褐色胃液，胃管引出褐色胃液140ml140ml，“T”“T”管引出褐色管引出褐色液液130ml130ml，腹腔引流管引出血性液，腹腔引流管引出血性液45ml,45ml,尿管引出淡黄尿管引出淡黄色尿液色尿液2500ml2500ml。复查血复查血Rt：白细胞白细胞12.54*1012.54*109 9/L,/L,RBC2.81*1012/L2,血红蛋白血红蛋白91g/L,血小板血小板30*10*109 9/L/L。韦。韦仕毅主治医师查房后指示手术已解除梗阻，但血小板仕毅主治医师查房后指示手术已解除梗阻，但血小板进一步下降，考虑感染

15、所致，继续监测血常规情况，进一步下降，考虑感染所致，继续监测血常规情况，治疗上予静脉输入新鲜血浆治疗上予静脉输入新鲜血浆400ml400ml补充凝血因子。补充凝血因子。第9页，共18页，编辑于2022年，星期二v术后第一天（术后第一天（25/425/4）19:0019:00患者诉腹部疼痛，腹腔引流患者诉腹部疼痛，腹腔引流管短时间内引出暗红色血液管短时间内引出暗红色血液100ml,100ml,遵医嘱给予静脉注遵医嘱给予静脉注射白眉蛇毒血凝酶射白眉蛇毒血凝酶1ku1ku止血，止血，复查血复查血Rt：白细胞白细胞15.34*1015.34*109 9/L,/L,RBC2.69*1012/L2,血红蛋

16、白血红蛋白84g/L,血小板血小板28*10*109 9/L/L，考虑有术后出血可能，于，考虑有术后出血可能，于20:3020:30在医务科吴坤在医务科吴坤副科长的组织下进行全院大会诊，会诊后处理：保守副科长的组织下进行全院大会诊，会诊后处理：保守治疗，监测生命征，检查血常规、血小板，申请静脉治疗，监测生命征，检查血常规、血小板，申请静脉输入血浆补充凝血因子，改用舒普深联合奥硝唑、左输入血浆补充凝血因子，改用舒普深联合奥硝唑、左氧氟沙星加强抗感染，停用可引起血小板减少的奥美氧氟沙星加强抗感染，停用可引起血小板减少的奥美拉唑，改用泮托拉唑制酸护胃，遵医嘱执行。拉唑，改用泮托拉唑制酸护胃，遵医嘱执

17、行。第10页，共18页，编辑于2022年，星期二v术后第二天（术后第二天（26/4）患者神情，精神差，生命体征正常，）患者神情，精神差，生命体征正常，24小时小时胃管引出褐色胃液胃管引出褐色胃液80ml80ml，“T”T”管引出褐色液管引出褐色液320ml320ml，腹腔引流管引出血性液，腹腔引流管引出血性液530ml,530ml,尿管引出淡黄色尿尿管引出淡黄色尿液液2600ml2600ml。复查血复查血Rt：白细胞白细胞12.45*1012.45*109 9/L,/L,RBC2.63*1012/L2,血红蛋白血红蛋白76g/L,血小板血小板21*10*109 9/L/L。治。治疗上继续静脉输

18、入左氧氟沙星注射液疗上继续静脉输入左氧氟沙星注射液+奥硝唑注射液奥硝唑注射液+头孢头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入机采血小板肪乳静脉营养，以及静脉输入机采血小板2 2人人/份份+新鲜新鲜血浆血浆600ml600ml。第11页，共18页，编辑于2022年，星期二v术后第三天（术后第三天（27/4）患者呈嗜睡状，生命体征正常，）患者呈嗜睡状，生命体征正常，腹腹部稍膨隆，敷料有少许渗血，部稍膨隆，敷料有少许渗血，24小时小时胃管引出褐色胃液胃管引出褐色胃液50ml50ml，“T”“T”管引出褐色液管引出褐色液3

19、80ml380ml，腹腔引流管引出血性液，腹腔引流管引出血性液504ml,504ml,尿管引出淡黄色尿液尿管引出淡黄色尿液3200ml3200ml。复查血复查血Rt：白细胞白细胞4.57*104.57*109 9/L,/L,RBC2.52*1012/L2,血红蛋白血红蛋白77g/L,血小板血小板16*10*109 9/L/L。肝功能：谷丙转氨酶。肝功能：谷丙转氨酶45U/L,45U/L,总蛋白总蛋白44.9g/L,44.9g/L,白蛋白白蛋白24.9g/L24.9g/L，胆汁细菌治疗上继续静脉，胆汁细菌治疗上继续静脉输入左氧氟沙星注射液输入左氧氟沙星注射液+奥硝唑注射液奥硝唑注射液+头孢他啶抗

20、感头孢他啶抗感染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉染治疗，奥美拉唑护胃，谷胱甘肽护肝，脂肪乳静脉营养，以及静脉输入机采血小板营养，以及静脉输入机采血小板2 2人人/份份+新鲜血浆新鲜血浆600ml600ml。第12页，共18页，编辑于2022年，星期二护理评估护理评估v望诊：精神疲倦，面色苍白，眼睑结膜无水肿，角膜清澈，望诊：精神疲倦，面色苍白，眼睑结膜无水肿，角膜清澈，伸舌居中，舌体胖，边有齿印，舌质淡红，苔薄黄，腹部敷伸舌居中，舌体胖，边有齿印，舌质淡红，苔薄黄，腹部敷料清洁，胃管持续胃肠减压，引出浅黄色胃液，腹腔引流管料清洁，胃管持续胃肠减压，引出浅黄色胃液，腹腔引流管引出浅褐

21、色液，盆腔引流管引出血性液，引出浅褐色液，盆腔引流管引出血性液，T T管引出黄褐色液，管引出黄褐色液，十二指肠造瘘管无引出物。十二指肠造瘘管无引出物。v闻诊：未闻及异常异味。闻诊：未闻及异常异味。v问诊：语音微弱，少气懒音，汗正常，未解大便。问诊：语音微弱，少气懒音，汗正常，未解大便。v切诊：切诊：T T38.0 38.0 ，P80P80次次/分，脉弦分，脉弦。第13页，共18页，编辑于2022年，星期二七、护理诊断七、护理诊断（1 1）疼痛：与疾病本身及术后伤口疼痛有关。）疼痛：与疾病本身及术后伤口疼痛有关。（2 2）体温过高：与胆道急性感染、化脓有关。）体温过高：与胆道急性感染、化脓有关。

22、（3 3）营养失调：低于机体需要量，与禁食、摄）营养失调：低于机体需要量，与禁食、摄入减少、消耗大、机体需要量增加有关。入减少、消耗大、机体需要量增加有关。（4 4）有管道脱落的危险）有管道脱落的危险（5 5）潜在并发证：血小板减少，出血，水、电解）潜在并发证：血小板减少，出血，水、电解质平衡紊乱、胆道梗阻。质平衡紊乱、胆道梗阻。第14页，共18页，编辑于2022年，星期二八、护理措施 1 1、病情观察：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察、病情观察：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换

23、引流袋，记录引流液的颜色、量、通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质，观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、性质，观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。及时为病人清除呕吐物，保持呼出冷汗等休克症状。及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，立即开放两条静脉通路，吸道通畅，给予氧气吸入，立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量准确记录效循环血量准确记录2424小时尿量，密切观察病人生命体征小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。变化和神志情况。2 2、生活起居

24、：注意保暖，必要时置热水袋，疏导病人紧、生活起居：注意保暖，必要时置热水袋，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静。张情绪，并嘱其安静。第15页，共18页，编辑于2022年，星期二 3 3、饮食护理：饮食以新鲜蔬菜水果、豆制品及动物蛋白为主，、饮食护理：饮食以新鲜蔬菜水果、豆制品及动物蛋白为主，少食辛辣厚味及油腻食物。可选食鲜鱼、瘦肉、猪肝、牛奶、少食辛辣厚味及油腻食物。可选食鲜鱼、瘦肉、猪肝、牛奶、蔬菜、水果红枣等清淡且有营养的食物，可常食鲜地粥、桑蔬菜、水果红枣等清淡且有营养的食物，可常食鲜地粥、桑椹粥等。椹粥等。4 4、康复指导：向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，、康复指导：向病人完全皮肤护

25、的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复，术后保持清洁，促进康复，术后3-53-5天内为病人洗脸、抹澡、更天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤，按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、换衣裤，按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈，指导清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈，指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。向病人讲解留置拉病人。向病人讲解留置“T”“T”管的目的和重要性，指导病管的目的和重要性，指导病人正确护理人正确护理“T”“T”管，向病人解释黄

26、疸产生的原因，其消退管，向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。指导病人利用外衣、需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。指导病人利用外衣、长裤等衣着来掩饰带管外出的不便长裤等衣着来掩饰带管外出的不便 第16页，共18页，编辑于2022年，星期二v5 5、用药护理：使用敏感抗生素哌拉西林他唑巴坦、用药护理：使用敏感抗生素哌拉西林他唑巴坦+奥硝奥硝唑联合抗感染治疗，输血、血小板、人血白蛋白，奥美唑联合抗感染治疗，输血、血小板、人血白蛋白，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡及加强营养支持治疗，注意观拉唑护胃预防应激性溃疡及加强营养支持治疗，注意观察用药后疗效及有无副作用。察用药后疗效及

27、有无副作用。v6 6、情志护理：胁痛一证虽其临床病因复杂，但多与郁、情志护理：胁痛一证虽其临床病因复杂，但多与郁结有关。肝主疏泄，其性生发，喜条达顺畅，若情志抑结有关。肝主疏泄，其性生发，喜条达顺畅，若情志抑郁、忧思恼怒使肝胆失其生发条达之性，则疏泄无能，郁、忧思恼怒使肝胆失其生发条达之性，则疏泄无能，气机不畅，终脉闭塞而发胁痛，所以临床对胁痛患者情气机不畅，终脉闭塞而发胁痛，所以临床对胁痛患者情志的调护是重要的护理手段，在允许的条件下，满足患志的调护是重要的护理手段，在允许的条件下，满足患者的需要，使其精神愉快，怡情悦志，积极参加文体娱者的需要，使其精神愉快，怡情悦志，积极参加文体娱乐活动，

28、达到预防疾病及减轻病证的目的。鼓励病人，乐活动，达到预防疾病及减轻病证的目的。鼓励病人，使患者树立起战胜疾病的信心。使患者树立起战胜疾病的信心。第17页，共18页，编辑于2022年，星期二九、健康指导九、健康指导1.1.保持乐观情绪，注意生活起居有常，居家环境要舒适，整洁、保持乐观情绪，注意生活起居有常，居家环境要舒适，整洁、幽雅。居室要求向阳，高热汗出时避免汗出当风。幽雅。居室要求向阳，高热汗出时避免汗出当风。2.2.加强饮食卫生，饮食有节，忌辛辣刺激、油炸煎烤、加强饮食卫生，饮食有节，忌辛辣刺激、油炸煎烤、生冷肥浓之品。生冷肥浓之品。3.3.积极防治慢性胆道疾病，胆道疾病患者，避免左侧积极防治慢性胆道疾病，胆道疾病患者，避免左侧卧位。卧位。4.4.忌烟酒，注意保持肝脏，慎用药物，必要时遵医嘱。忌烟酒，注意保持肝脏，慎用药物，必要时遵医嘱。5.5.节制房事，避免疲劳，适当参加体育锻炼，调养真节制房事，避免疲劳，适当参加体育锻炼，调养真气，利于疾病康复气，利于疾病康复。第18页，共18页，编辑于2022年，星期二